Рак полости рта – понятие скорее собирательное, включающее в себя злокачественные новообразования эпителиального происхождения, растущие на губах, слизистой оболочке щек, неба, десен, дна ротовой полости, языка. Каждая разновидность опухолей имеет свои отличительные черты и особенности течения, но все они при запоздалой диагностике представляют серьезную угрозу жизни больного.
Общая частота встречаемости новообразований ротовой полости не превышает 3%, но число их постоянно растет. Только в России количество заболевших в течение года приближается к 30 тысячам, а страны Юго-Восточной Азии преодолели 50-тысячный рубеж по числу новых случаев рака полости рта ежегодно. Во многом риск появления опухоли связан с образом жизни, привычками, соблюдением правил гигиены, питанием и воздействием внешнесредовых неблагоприятных факторов.
Среди больных раком ротовой полости значительно преобладают мужчины, число которых в 4-5 раз больше, нежели женщин. Пациенты – чаще пожилые люди, перешагнувшие 50-летие, но изредка заболевание регистрируется даже у детей.
Опасность этой формы рака связана с тем, что ткани прекрасно кровоснабжаются, наделены большим количеством лимфатических сосудов, а, значит, распространение опухоли будет идти довольно интенсивно (). Нельзя также списывать со счетов близость расположения головного мозга, дыхательных путей, крупных сосудистых и нервных стволов, вовлечение которых ведет нередко к трагическим последствиям.
Излюбленной локализацией опухолей полости рта является язык, который поражается более чем в половине случаев. Новообразования языка довольно опасны, неоплазия может быстро увеличиваться в размерах и активно метастазировать, поэтому требует ранней диагностики и лечения. , в которой описаны разновидности, течение заболевания и способы борьбы с ним.
В большинстве случаев опухоль выявляется самим больным, а симптомы неблагополучия могут появиться довольно рано, но только особо бдительные и ответственные пациенты сразу же обращаются к врачу, в то время как другие дают шанс раку достичь тяжелых стадий, когда диагностика большого труда не составляет, но лечение уже малоэффективно. Между тем, вовремя выявленная злокачественная опухоль полости рта довольно хорошо отзывается на лечение, а больному отмерен не один год жизни после успешной терапии. Об этом нужно знать и помнить, хотя бы периодически осматривая ротовую полость на предмет наличия каких-либо изменений, ухаживая за слизистой оболочкой рта и своевременно посещая стоматолога.
Почему появляется рак?
Причинами рака ротовой полости считаются:
- Курение и употребление бездымных табачных смесей.
- Употребление алкоголя.
- Чрезмерное пребывание на солнце и открытом воздухе.
- Профессиональные вредные факторы.
- Радиоактивное излучение.
- Употребление горячей пищи.
- Вирусная инфекция.
Среди всех факторов риска рака полости рта основное место отводится курению и употреблению табака в другом виде, а 90% больных указывают на свое пристрастие к табачным изделиям. Курильщики рискуют более чем в 6 раз больше, нежели некурящие люди, при этом не имеет значения трубкой, сигарами или обычными сигаретами увлекается носитель вредной привычки, но может отличаться локализация опухоли. При длительном нахождении трубки во рту развивается , при употреблении жевательного табака – рак десны, щек, губы. Также не имеет значения и вид сигарет, содержание в них никотина или уровень фильтрации вдыхаемого дыма.
Различные виды жевательного или нюхательного табака, табачные смеси, насвай, снафф повышают вероятность заболеть раком губы, щек, десен в 50 раз . Такое преобладание по сравнению с обычным курением связано с тем, что вредные непосредственно контактируют со слизистой оболочкой в течение длительного времени, оказывая выраженный повреждающий эффект и приводя к хроническим воспалительным процессам.
Часть больных, благополучно перенесших лечение рака, так и не расстаются с вредными привычками, а у трети из них впоследствии развивается опухоль другой локализации (язык, небо и т. д.).
Стоит напомнить, что и пассивное курение вредит здоровью окружающих и может способствовать появлению опухоли у некурящих лиц.
Алкоголь, проходя сквозь ротовую полость, оказывает на слизистую оболочку канцерогенный эффект , усиливающийся многократно при сочетании его с курением. До 80% больных отмечают употребление значительного количества спиртосодержащих веществ. Следует соблюдать осторожность и при применении ополаскивателей для полости рта, содержащих спирт, которые также могут стать фактором риска рака.
Длительное пребывание под воздействием солнечных лучей чаще всего связано с профессиональной деятельностью и имеет место примерно у трети пациентов. Другими профессиональными факторами, вызывающими рак полости рта, считаются контакт с лакокрасочными изделиями, пылью, сажей, работа в условиях высоких температур.
Особенности питания связаны с постоянным употреблением слишком горячей пищи, острой и с обилием приправ, травмирующих и раздражающих слизистую оболочку ротовой полости. Недостаток в продуктах витамина А вызывает атрофические изменения эпителия, нарушение его регенерации и появление предраковых процессов с высоким риском озлокачествления.
Некоторые вирусы, способные размножаться и жить в многослойном плоском эпителии, могут оказывать канцерогенный эффект. Так, носители папилломавирусной инфекции рискуют больше, поэтому должны уделять больше внимания состоянию ротовой полости. Конечно, если они знают о наличии у себя такой проблемы.
Постоянное раздражение поверхности десны, щеки, языка острыми краями или отломками зубов, плохо подогнанными пломбами или коронками тоже в определенной степени создают угрозу рака, поэтому посещение стоматолога и уход за зубами должны быть обязательным условием для тех, кто не хочет заболеть раком слизистой оболочки полости рта.
Среди причин рака, которые мы не в состоянии изменить, можно указать возраст и пол . У пожилых людей вероятность онкопатологии в целом выше, а мужчины более подвержены вредным привычкам, поэтому и опухоли поражают их чаще. Неблагоприятный семейный анамнез, когда близкие родственники страдали новообразованиями полости рта, также должен учитываться как фактор риска.
Предопухолевые изменения и виды рака полости рта
Предраковыми изменениями слизистой оболочки ротовой полости являются лейкоплакия, эритроплакия и диплазия эпителия.
Лейкоплакию подозревают в случае появления белого безболезненного пятна в том или ином отделе полости рта, а характеризуется она появлением ороговения подобно тому, которое в норме происходит в коже.
Эритроплакия выглядит как красные очажки с обилием сосудов. После микроскопического исследования примерно половина эритроплакий оказывается злокачественной опухолью, поэтому такое состояние требует скорейшей диагностики и лечения.
Дисплазия представляет собой собственно предрак, когда клетки приобретают некоторые черты злокачественности, нарушается их созревание и строение. Следующим этапом развития диспластического процесса будет уже непосредственно злокачественная опухоль.
предраковые изменения (слева направо): лейкоплакия, эритроплакия, дисплазия
Поскольку большая часть ротовой полости выстлана многослойным плоским эпителием, то вполне логично ожидать тут развития плоскоклеточного рака той или иной степени дифференцировки. Из небольших слюнных желез языка, щек, глотки возможен рост железистых опухолей – аденокарцином.
По внешнему виду опухоль чаще всего представляет собой длительно незаживающий язвенный дефект с выраженным и довольно быстрым внедрением в окружающие ткани. При узловой форме новообразование выглядит в виде уплотнения, которое растет еще быстрее, чем язва. Папиллярная разновидность рака характеризуется появление сосочковых выростов, которые могут свисать в полость рта при расположении на небе, язычке, глотке. Для этой формы не характерно активное врастание в окружающие ткани, поэтому и лечение оказывается довольно эффективным.
Признаки и симптомы рака полости рта
В начальной стадии развития болезни далеко не каждый пациент посчитает необходимым обратиться к врачу, списав ее проявления на проблемы с зубами, хронический тонзиллит или ларингит. Между тем, наличие язв, трещин, узелковых изменений весьма характерно для ранних этапов развития опухоли, а отсутствие болевого синдрома не должно успокаивать.
В развернутую стадию роста неоплазии присоединяется боль, которая вначале ограничена зоной роста раковых клеток, а с течением времени приобретает распространенный характер – отдает в ухо, височную область, голову.
В далеко зашедших случаях опухоль прорастает соседние органы и ткани, разрушает их, активно метастазирует. Поскольку ротовая полость населена различного рода микроорганизмами, а многие из них постоянно попадают туда из внешней среды, то для рака этой локализации характерно раннее присоединение вторичной инфекции с формированием очагов гнойного и даже гнилостного характера, что еще больше усугубляет состояние больного, усиливает интоксикацию, болевой синдром.
Для того чтобы не допустить тяжелых форм рака рта, нужно внимательно следить за состоянием его полости, зубов, а ранние признаки, косвенно указывающие на возможность роста злокачественного процесса, всегда должны быть поводом для обращения к врачу. К таким признакам можно отнести:
- Наличие длительно незаживающих язв, припухлости в том или ином отделе ротовой полости.
- Появление белых или красных пятен на слизистой оболочке, чаще бессимптомных.
- Длительная боль в ротовой полости.
- Нарушение жевания, глотания, речевой функции, чувство присутствия инородного тела.
Наличие описанных признаков, не исчезающих за 2 и более недели, особенно при необъяснимой потере веса, снижении работоспособности, быстрой утомляемости должно быть поводом для серьезного беспокойства.
Конечно, не всегда эти изменения свидетельствуют о наличии рака, поэтому не стоит поддаваться излишней панике, но отличить предопухолевый или воспалительный процесс от ранних стадий карциномы может только врач, а откладывание визита к нему или, не дай Бог, самолечение, чреваты неблагоприятным развитием событий.
типичные локализации для осмотра на предмет развития рака полости рта
Симптомы рака полости рта во многом схожи при разной его локализации, но есть и особенности при поражении того или иного отдела. Самые первые признаки опухоли вне зависимости от места ее образования сводятся к появлению участка изъязвления, уплотнения или припухлости без выраженного болевого синдрома, а со временем присоединяются:
- Боль периодическая или постоянная болезненность в месте роста неоплазии, а при повреждении ею нервов – онемение, снижение чувствительности. Чуть позже – боль в ухе, голове, области виска.
- Кровотечение без четко установленной причины.
- Затруднение жевания, глотания, речеобразования, ограничение подвижности челюстей, языка.
Одной из наиболее неблагоприятных локализаций является рак дна полости рта. Эта область имеет довольно сложное строение с обилием мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, содержит слюнные железы, поэтому новообразование рано и быстро прорастает эти ткани и активно метастазирует. На первых порах больной ощущает наличие инородного образования, а впоследствии присоединяются обильное слюноотделение, боль, нарушение подвижности языка, затруднение глотания. При изъязвлении опухоли возможно кровотечение, метастазы поражают подчелюстные, шейные лимфоузлы.
Рак щеки обычно появляется в области угла рта, по линии смыкания зубов, то есть там, где более вероятны травмы, контакт с поврежденными зубами или плохо установленными коронками. Язвенная форма здесь преобладает, а симптомы сводятся к болезненности при жевании, проглатывании пищи и разговоре. При значительных размерах раковой язвы больному становится проблематично открывать рот. При гистологическом исследовании тканей опухоли чаще всего находят плоскоклеточный рак.
Рак неба считается довольно редкой формой заболевания и представлен он в основном железистыми опухолями (аденокарциномами) твердого неба ввиду больного количества мелких слюнных желез, расположенных в этой области, в то время как мягкое небо чаще поражается плоскоклеточным раком.
Железистые опухоли твердого неба довольно долго могут оставаться ограниченными пределами слюнных желез, проявляясь как инкапсулированный инфильтрат без выраженной болезненности. По мере увеличения размеров новообразования, оно изъязвляется, боль усиливается, а также присоединяется инфекция с развитием воспалительного процесса. Далее опухоль внедряется в окружающие ткани и костные структуры, составляющие основу твердого неба. Плоскоклеточный рак встречается значительно реже, но рано изъязвляется и поэтому может быть обнаружен на ранних стадиях.
Рак мягкого неба в большинстве случаев представлен плоскоклеточным вариантом, который менее агрессивен, нежели аденокарцинома, поэтому лучше поддается лечению. При росте такой опухоли больные испытывают дискомфорт при глотании, разговоре, речь становится невнятной, появляется боль и ощущение инородного тела.
Рак десны встречается редко и в основном обнаруживается на поверхности слизистой оболочки нижней челюсти. Наиболее вероятная причина его развития – проблемы с зубами, а характерный гистологический тип – плоскоклеточный рак.
рак десны
Диагностика и лечение рака ротовой полости
Для обнаружения рака ротовой полости важное значение имеет осмотр самим пациентом слизистой оболочки. При внимательном исследовании можно обнаружить опухоль на ранней стадии развития. Поскольку не все участки ротовой полости доступны для осмотра в домашних условиях, то, как минимум раз в полгода, рекомендуется посещать стоматолога, который с помощью специальных инструментов и зеркал проведет более тщательный осмотр.
Помимо визуальной оценки состояния полости рта, врач прощупает регионарные лимфоузлы, в которых могут быть метастазы.
Возможности инструментальных и лабораторных способов ограничены при раке полости рта, но могут быть применены ультразвуковые методики при поражении мягких тканей, рентгенография для уточнения характера врастания опухоли в костную ткань, КТ или МРТ с дополнительным контрастированием.
Наиболее точную информацию дает гистологическое исследование фрагментов новообразования, которые могут быть получены с помощью обычной цитощетки либо извлечены иглой или скальпелем с предварительным обезболиванием.
Лечение рака полости рта тем эффективнее, чем раньше обнаружена опухоль. Применяются все основные методы борьбы с онкологическим заболеванием – операция, .
Хирургическое лечение остается основным и подразумевает удаление опухолевых тканей. Учитывая локализацию неоплазий, большинству пациентов требуется последующая пластическая операция, поэтому важную роль имеет щадящий подход при удалении опухоли. Так, при раке губы может применяться так называемое микрографическое удаление опухоли, когда ткани иссекаются послойно с гистологическим контролем каждого участка. Так можно достичь удаления только зоны поражения без захвата «лишнего» количества ткани губы.
Часто новообразования ротовой полости требуют иссечения и костных участков челюстей, что создает дополнительные трудности в реабилитации и последующей реконструкции частей лицевого черепа.
Удаление лимфоузлов – неотъемлемый этап хирургического лечения при распространении в них опухоли, но оно чревато повреждением нервов, коих в этой области довольно много. Побочными эффектами лимфодиссекции могут стать онемение кожи уха, лица, нарушение подвижности жевательных и мимических мышц и т. д.
Лучевая терапия может назначаться как самостоятельно при ранних формах рака, так и в дополнение в операции. В некоторых случаях показана брахитерапия – введение радиоактивных элементов непосредственно в опухоль. На фоне облучения возможно повреждение тканей не только ротовой полости, но и щитовидной железы со снижением уровня гормонов, поэтому часто пациентам требуется консультация эндокринолога и назначение гормональных препаратов.
Как известно, многие заболевания проще предупредить, нежели лечить, поэтому профилактические мероприятия должны быть известны каждому:
- Курение и употребление табака – главный фактор риска, лучше не начинать или расстаться с этой привычкой, даже если стаж курения довольно большой.
- Не стоит злоупотреблять спиртосодержащими продуктами, а если все же хочется иногда выпить алкогольный напиток, то лучше ограничиться небольшим количеством.
- Пребывание на солнце нужно ограничить, особенно в середине дня, когда активность излучения наиболее высока.
- Здоровое и полноценное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов в значительной степени снижают риск развития опухолей ротовой полости.
Прогноз после лечения рака полости рта зависит от стадии, на которой была выявлена опухоль, и формы роста неоплазии. Так, практически все больные с 0 стадией имеют шанс прожить 5 и более лет, в то время как при III-IV стадиях этот показатель составляет 20-50%. Язвенная форма рака протекает более злокачественно, быстрее метастазирует и чаще приводит к неблагоприятному исходу. Нередки и рецидивы опухолей, особенно при щадящих методиках лечения, поэтому постоянный контроль и наблюдение онколога – обязательное условие после терапии опухоли.
Видео: рак слизистой полости рта – лекция
Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.
Значительное место в пластической коррекции лица занимает иссечение слизистых оболочек. Это комплекс хирургических вмешательств, позволяющих существенно скорректировать черты лица. Операция заключается в удалении части жировой и слизистой тканей с последующим подтягиванием и коррекцией формы щеки. В зависимости от индивидуальных особенностей. Операция может проводиться как наружно, так и в полости рта, что гарантирует отсутствие шрамов и других постоперационных образований на лице пациента.
Мы также рады посоветовать Вам новую технологию SLIM щечки - это усовершенствованная авторская методика удаления комков Биша с иссечением слизистой, при которой сокращен процесс реабилитации за счет новой методики иссечения слизистой. Данная методика была разработана ведущими пластическими хирургами центра лазерной медицины "Коррект", основной вклад в которую внесла кандидат медицинских наук
Показания к операции
- Большое скопление жировой ткани, образующей комок Биша.
- Обвисание или возрастное опущение щёк (рекомендуется комплексная операция с подтяжкой).
- Глубокие или неровные носогубные складки.
- Пластические операции на лице.
- Округлая или неправильная форма лица.
- Другие показания к уменьшению объёма скул и щёк.
Этапы операции
Операция проводится в несколько этапов. Первоначально пластический хирург осматривает пациента, намечает примерный план работ и обговаривает с пациентом ход хирургического вмешательства. В зависимости от предложенного специалистом плана выносится решение о том, какая часть тканей будет удалена, будет ли осуществляться подтяжка лица, будут ли проводиться другие работы, например, удаление комков Биша или авторская операция «Французские щёчки». В этом заключается подготовительный этап.
Основной этап - этап операции. В зависимости от особенностей пациента, она включает те или иные компоненты.
- Операцию проводят под общей или местной анестезией. Через 1-2 минуты после обезболивания в ротовой полости пациента на внешней или внутренней стороне щеки делается надрез в 1,5 - 2,5 см. Затем раздвигаются соединительные и мышечные ткани, чтобы обеспечить свободный доступ к комкам Биша. Затем жировое тело подтягивают наружу, происходит отслоение и частичное или полное удаление жировой ткани. Наносятся первые швы.
- В процессе операции иссекается часть слизистой ткани, чтобы придать лицу пациента запланированную форму. Осуществляется коррекция и частичная подтяжка.
- В конце операции на рассечённую слизистую наносятся постоперационные швы.
Этап реабилитации
В зависимости от сложности проведённой работы, устанавливается время для реабилитации пациента и срок постоперационного сопровождения. Обычно заживание слизистой оболочки проходит в период 2-3 дней; неприятные ощущения и боль могут сохраняться 4-7 дней; полное восстановление пациента происходит к концу 2 недели.
Противопоказания
- Рак крови и другие заболевания крови.
- Системные заболевания.
- Вирусные и инфекционные заболевания.
- Воспалительные процессы в области операции.
- Сахарный диабет.
- Хронические заболевания.
- Психические заболевания.
- Возраст до 25 лет.
Результаты
Первые результаты становятся видны уже к концу 2 недели. На 3 неделю практически полностью спадают постоперационные симптомы, и пациент уже заметно выглядит лучше. Однако некоторая отёчность может сохраняться дольше месяца. По истечении реабилитационного срока овал лица становится заданной формы, а щёки становятся слегка втянутыми.
Оказание услуг по пластической хирургии проводится в объёме консультативно-диагностических мероприятий, направления на оперативное лечение в условиях стационара, послеоперационнного наблюдения и реабилитации.
Отекание щеки со стороны слизистой оболочки это признак воспалительного процесса в ротовой полости. Воспаление щеки изнутри не только сказывается на внешнем виде лица, нарушая его симметрию, но и способна вызвать ряд серьёзных осложнений.
В случае обнаружения опухания щеки, даже если зубы и дёсны не подают признаков болезни, следует немедленно обратиться за стоматологической консультацией.
Причины отёка щеки могут разниться. Воспаление может быть следствием множества разных факторов. Тем не менее, можно выделить ряд наиболее распространённых причин опухания:
- Стоматологические . Как правило, причина воспаления щеки кроется в болезни дёсен или зубов. Можно выделить ряд вероятных ситуаций:
- воспаление может быть вызвано инфекционным заражением в корне уже запломбированного зуба, когда нерв уже удалён, но корневые каналы не были полностью очищены;
- удаление зуба в ходе сложной хирургической операции способно вызвать , которое может, в свою очередь, повлечь за собой отёк и покраснение слизистой оболочки щеки;
- заболевания дёсен , типа , также могут вызвать воспаление щеки, и оставлять такую болезнь без внимания нельзя, так как впоследствии она может перерасти в периодонтит или пародонтит, лишая пациента зубов;
- прорезывание зуба мудрости часто сопряжено с рядом неприятных последствий, одним из которых может стать воспаление и опухание щеки, если зуб .
При первых признаках опухания щеки стоит обратиться к врачу
- Инфекционные заболевания . За исключением чисто стоматологических инфекций существует и множество иных инфекционных заболеваний, вызывающих воспаление щеки с внутренней стороны. Например, эпидемический паротит поражает околоушные слюнные железы, что вызывает сильные отёки на шее и в области щёк. В зрелом возрасте такое заболевание переносится тяжело и его лечение должно проходить под строгим контролем инфекциониста . Ещё одной инфекций, способной вызвать воспаление щеки можно считать лимфаденит, которые поражает ближайшие к ротовой полости лимфатические узлы.
- Аллергическая реакция . В случае индивидуальной непереносимости некоторых продуктов, а также укусов насекомых, может наступить острая анафилактическая реакция, вызывающая отёки и покраснения шеи, лимфоузлов и слюнных желёз.
- Травмы . Опухание щеки вполне может быть следствием ушиба мягких тканей и проходит в течение суток. Если травма не повредила челюстные суставы, костную ткань и зубы, худшим последствием будет только след от ушиба и проходящая со временем гематома.
- Опухоль . Самым редким, но в то же время самым опасным возбудителем воспаления и отёка щеки будет . Развивается она сравнительно медленно и на первых порах выявить опухоль бывает непросто, а её симптомы могут быть приняты за проявления других заболеваний.
Первая помощь
В зависимости от причин появления отёка различаются и методы оказания первой помощи. Так, в случае травмы, если только она не повлекла за собой повреждения лицевых костей, следует чередовать сухие и холодные компрессы, а также покрыть ушибленную область противовоспалительным гелем.
Отёк щеки как с левой стороны, так и с правой, в данном случае будет лишь незначительным косметическим дефектом на некоторое время.
Воспаление щеки нельзя оставлять без внимания
Если причина оказалась стоматологической, следует немедленно посетить дантиста , а в ожидании визита можно применять аптечные противовоспалительные средства и , чтобы снять воспаление щеки внутри.
Что касается аллергической реакции, здесь на помощь придут антигистаминные препараты.
Если отёк щеки наступил по причине укуса насекомого, можно также применять компрессы из противовоспалительных средств.
Тем не менее, следует всё-таки посетить врача и избегать активного самолечения . Снятие первичных симптомов не означает устранение проблемы, а эффективное и правильное лечение может назначить лишь специалист.
Нельзя накладывать на место воспаления горячие компрессы , так как те способны инициировать гнойный процесс. Также, лучше воздержаться от приёма антибиотических средств до постановки диагноза врачом.
Прорезывание зубов мудрости может быть одной из причин отёка щеки
Лечение
В случае обнаружения у себя продолжающего отёка щеки, в первую очередь следует нанести визит дантисту . Тем более, если ранее пациент переносил заболевания ротовой полости. В случае отсутствия стоматологической причины вас могут отправить к ряду других докторов, от отоларинголога до онколога.
Самым первой процедурой, скорее всего, будет рентгенография проблемной области. По данным снимка врач сможет определить диагноз и назначить соответствующее лечение. Самолечение без консультации со специалистом может оказать крайне негативное влияние и привести к усугублению вашей проблемы. Важно помнить, что любое воспаление в ротовой полости – это весомый повод обратить за квалифицированной медицинской помощью.
2088 0
В этой группе исследования проведены у 12 (11,3%) больных с местнораспространенными злокачественными процессами слизистой оболочки щек.
Из 12 оперированных больных операции только на первичном очаге осуществлены у 6, у остальных - комбинированные операции с одновременным удалением клетчатки шеи.
Из особенностей хирургических вмешательств следует отметить необходимость широкого электроиссечения опухоли с отступлением от ее края на 5 см и включением в блок удаляемых тканей кожи и слизистой оболочки щеки.
После таких операций образуются разной формы и величины сквозные дефекты щеки.
При дефектах до 4 см в диаметре пластику осуществляли местными тканями. Закрытие больших дефектов выполняли при помощи филатовского стебля, а также кожными лоскутами на питающей ножке, сформированными на боковой поверхности шеи. Примером успешной комбинированной операции по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки щеки может служить следующее клиническое наблюдение.
Клинический пример
Больной Г., 52 лет, находился в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 16.01 по 18.03.1975 г. по поводу рака слизистом оболочки правой щеки с метастазами в лимфатические узлы шеи справа, IIIб стадии, Т4N1M0. Болеет с апреля 1974 г., когда после травмы на слизистой оболочке правой щеки появилась язва, которая быстро увеличивалась в размерах. В течение пяти месяцев лечился самостоятельно мазями, по без эффекта. Когда опухоль проросла кожу щеки, обратился в онкологический диспансер по месту жительства и был направлен в НИИО.При поступлении в отделение у больного на слизистой оболочке правой щеки, начиная от 4 зуба до угла рта, отмечалась большая опухолевая язва, прорастающая во все слои и кожу до 8 см в диаметре. На шее справа определялись увеличенные лимфатические узлы, плотные, смещаемые, размером до 1,5 см в диаметре. Гистологически № 112206-14 - плоскоклеточный ороговевающий рак. Результат цитологического исследования увеличенных лимфатических узлов № 60425 - картина подозрительна на рак.
В плане комбинированного метода лечения с 21.10 по 15.11.1974 г. проведен курс предоперационной дистанционном гамма-терапии на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования в дозе 47,4 Гр с незначительным уменьшением опухоли.
На 2-м этапе лечения 28.01.1975 г. произведены широкое электроиссечение опухоли правом щеки с краевой резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шен справа. Трахеостома.
Описание операции. После соответствующей обработки кожи правой половины лица и шеи произведен Т-образный разрез кожи шек. Кожные лоскуты отсепарованы в стороны. Из футляра отсепарована грудино-ключично-сосцевидная мышца. Затем - выделение клетчатки с увеличенными лимфатическими узлами бокового треугольника шеи по ходу сосудисто-нервного пучка, акцессорной зоны, подчелюстного и подбородочного треугольников вместе с подчелюстной слюнной железом.
Добавочный нерв прослежен и сохранен на всем протяжении. Клетчатка шеи справа с увеличенными лимфатическими узлами удалена. Гемостаз. Рана обколота антибиотиками и послойно наглухо ушита. В надключичную область введен активный резиновый дренаж. Затем - операция на первичном очаге.
Отступив от края опухоли на 5 см, произведено широкое электроиссечение тканей правой щеки с краевой резекцией альвеолярного края нижней челюсти на уровне 8-4 зубов. В результате образовался сквозной дефект до 5 см в диаметре. Слизистая оболочка восстановлена местными тканями, а дефект кожи - лоскутом на питающей ножке с боковой поверхности илей справа.
На кожу п слизистую оболочку наложены шелковые швы. Наложена трахеостома с введением трахеотомической трубки № 6. Асептическая повязка.
Гистологическое исследование № 11420-1-21 - плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой оболочки с прорастанием всех слоев до кожи. В лимфатических узлах метастазы рака того же строения. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. В настоящее время без признаков рецидива и метастазов (рис. 25).
Рис. 25. Больной Г. через 11 лет после комбинированной операции по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки правой щеки
Послеоперационный период
В ранний послеоперационный период умерли двое больных (одни - от аррозивного кровотечения из сонной артерии, другой - от тромбоэмболии легочной артерии). Как показали наблюдения, больные погибают в первым год после операции. Так, трое больных умерли в сроки от 6 до 14 месяцев после операции от прогрессирования злокачественного процесса с распространением в крылочелюстную ямку у основания черепа.Поэтому распространение процесса в данную область, тризм III степени должны считаться противопоказанием к выполнению расширенных операции при распространенном раке щеки. Из 6 комбинированных операций лимфатические узлы шеи с профилактической целью удалялись у трех больных.
Метастазы не были обнаружены ни в одном случае. Из 12 больных 6 прожили в сроки от 1 до 11 лет, 2-5 лет и более, что составляет по отношению к наблюдаемым больным 40%, поэтому расширенные и комбинированные операции по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки щек следует считать оправданными.
Об эффективности хирургического лечения онкологических больных принято судить по 5-летней выживаемости после операции. Рассмотрим вначале продолжительность жизни больных в зависимости от объема и локализации оперативного вмешательства (табл. 19).
Таблица 19. Продолжительность жизни больных раком слизистой оболочки полости рта в зависимости от локализации процесса
Наихудшие результаты получены при локализации злокачественного процесса в области альвеолярного отростка нижней челюсти и дна полости рта. Наибольшая летальность от прогрессирования заболевания приходится на первый год после операции.
Так, из 41 больного, умершего от прогрессирования заболевания, 29 погибли в первый год после расширенных операций. Основной процент составили лица с наличием рака корня языка и слизистой оболочки дна полости рта (19 больных) (рис. 26).
Рис. 26. Выживаемость больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки полости рта в зависимости от локализации процесса: 1 - язык; 2 - слизистая оболочка дна полости рта; 3 - альвеолярный отросток нижней челюсти; 4 - щека
Однако несмотря на обширный объем оперативного вмешательства, общая продолжительность жизни больных в среднем была достаточно обнадеживающей. Эти результаты совпадают с данными литературы (Гремилов В. А., 1966; Пачес А. И., 1971; Любаев В. Л., 1971; Фалилеев Г. В., Круговой Б. А., 1979).
Изучение особенностей расширенных и комбинированных операций у 106 больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки органов полости рта позволяет уточнить показания к их применению, совершенствовать их выполнение, разработать ряд собственных методик и доступов, а также пластические операции по восстановлению дефектов тканей. Так, при раке языка (47 больных) необходимо всегда в блок удаляемых тканей включать соответствующую половину нижней челюсти с экзартикуляцией.
Это позволяет абластично и радикально выполнять операцию. Нами предложен и внедрен новый доступ для хирургического удаления распространенного рака корня зыка через боковую фаринготомию с временной резекцией сегмента горизонтальной ветви нижней челюсти.
Данный доступ дает возможность хорошего обозрения корня языка, способствует большей радикальности операции, а кожная и последующая костная пластика ускоряют реабилитацию этой тяжелой категории больных.
Использование дельтопекторального лоскута для первичной пластики и формирования дна полости рта у 7 из 28 больных, оперированных по поводу распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта, позволяет одномоментно закрыть обширные дефекты тканей и значительно облегчает реабилитацию.
Изучение результатов расширенных операций у 19 больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти позволяет говорить о целесообразности выполнения сквозной резекции нижней челюсти с экзартикуляцией, поскольку хирургическое вмешательство проходит в более абластичных условиях.
В стационаре от разных причин умерли 14 больных, что составляет по отношению ко всем оперированным больным 13,2%. Это связано с тяжелым общим состоянием больных перед операцией и расширенным объемом оперативных вмешательств.
Анализ причин возникновения рецидивов у 30 больных (27,7%) позволил определить противопоказания к выполнению расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта. Таковыми являются: распространение опухоли на 2/3 языка или тотальное его поражение, на боковую стенку глотки до основания черепа, интимное прилегание или прорастание метастатических узлов в стенку общей сонной артерии.
Особенности метастазирования
Изучение особенностей метастазирования у 47 больных (44,3%) позволило определить тактику по отношению к регионарным метастазам. Так, если до операции клинически определяются регионарные метастазы, необходимо выполнить комбинированную операцию, т. е. одномоментное удаление первичного очага и зон регионарного метастазирования.При отсутствии клинических метастазов на шее операцию можно проводить в два этапа: вначале выполнить расширенную операцию на первичном очаге, а затем, спустя 3-4 недели после его излечения, осуществить фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
Исключение составляет рак корня языка и тела языка, где необходимо во всех случаях выполнять одномоментную операцию на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования. Основным фактором, определяющим прогноз после радикальных операций, является стадия заболевания.
О различиях отдаленных результатов по стадиям заболевания можно судить по данным табл. 20. Так, самые низкие из них отмечены при рецидивах рака слизистой оболочки полости рта после лучевой терапии, подтверждающие агрессивность рентгеноустойчивых форм рака слизистой оболочки полости рта.
Таблица 20. Продолжительность жизни больных раком слизистой оболочки полости рта в зависимости от распространенности опухолевого процесса
Анализ отдаленных результатов показал, что 5 лет и более прожили 16 больных. Это позволяет нам говорить об оправданности выполнения расширенных и комбинированных операций при местнораспространенном раке слизистой оболочки
«Белая линия» щеки - часто встречающаяся белая волнистая линия, выступающая над уровнем слизистой оболочки щеки на уровне плоскости прикуса, она обусловлена выраженной тенденцией эпителия к ороговению. «Белая линия» щеки имеет ширину 1-2 мм, тянется в горизонтальном направлении от второго моляра до области расположения клыка, не отделяется от слизистой оболочки при трении шпателем и обычно расположена с обеих сторон. Часто сочетается с фестончатым языком и наблюдается при бруксизме, а также у пациентов, имеюших привычку стискивать зубы или присасывать язык к зубам, создавая в полости рта отрицательное давление; каких-либо болезненных ощущений не вызывает. Лечения не требует.
Лейкедема.
Лейкедема - изменение слизистой оболочки щеки в виде опалесцируюшего участка молочно-белого или серого цвета. Обычно наблюдают у лиц с тёмной кожей, представляет вариант нормального строения слизистой оболочки, реже встречают у людей со светлой кожей. Частота лейкедемы с возрастом увеличивается, достигая у детей афроамериканцев 50%, у взрослых - 92%. Локализацию лейкедемы на слизистой оболочке губы, мягкого нёба и дна полости рта встречают реже.
Лейкедема обычно имеет двустороннюю локализацию. При внимательном осмотре полости рта выявляют белые лини и складки. При длительном существовании эти складки могут находить одна на другую. Изменения при лейкедеме зависят от степени пигментации слизистой оболочки, качества ухода за полостью рта и интенсивности курения. Границы изменённого участка слизистой оболочки неровные и размытые. Характерным признаком лейкедемы служит выраженное уменьшение или исчезновение белизны поражённого участка при растягивании слизистой оболочки. При трении шпателем изменённая слизистая оболочка не удаляется. Причина лейкедемы не установлена, однако отмечено, что она бывает более выражена у курильщиков, а при отказе от курения проявляет тенденцию к обратному развитию. При гистологическом исследовании биопсийного материала отмечают утолщение эпителия, выраженное набухание клеток шиповатого слоя без признаков воспаления. Какой-либо опасности лейкедема не представляет. Лечения не требует.
Прикусывание или жевание слизистой оболочки щеки.
Прикусывание щеки - вредная привычка, чаще встречается у психически неуравновешенных лиц. Хроническая травматизация слизистой оболочки приводит к гиперпластической реакции с образованием белых бляшек неправильной формы, иногда линий или полос. При продолжающейся травматизации отмечается увеличение бляшки, появление эритемы и изъязвления.
Жевание слизистой оболочки щеки наблюдают в любом возрасте независимо от расовой принадлежности и пола пациентов. Лица с этой вредной привычкой обычно жуют слизистую оболочку переднего отдела щеки, реже - губы. Диагноз основывается на клинической картине и анамнезе. Несмотря на то что травмированная слизистая оболочка обычно не склонна к злокачественному перерождению, пациентов следует предупредить об изменениях, которым она подвергается. В дифференциальную диагностику следует включить пятнистую лейкоплакию и кандидоз, учитывая сходство изменений слизистой оболочки, обусловленных жеванием, с этими заболеваниями. При гистологическом исследовании выявляют участки как нормального, так и сморщенного эпителия с признаками паракератоза и нерезко выраженного субэпителиального воспаления.
