Диагноза: травматично отлепване на ходилото и долната трета на подбедрицата на десния крак, шок II степен.
1. Притискане на артерията с пръст. Каротидната артерия се притиска към шийните прешлени на вътрешната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул на границата на средната и долната му третина. Subclavian m до 1-во ребро зад средната трета на ключицата, а аксиларната артерия - до проксималния край на раменната кост от подмишницата. Притискането с пръст на брахиалната артерия към раменната кост се извършва по вътрешната повърхност на бицепса на рамото. Феморалната артерия се притиска към проксималния край на бедрената кост. Максимална флексия на крайниците. Превръзка под налягане на бойното поле. Налагането на турникет. Тампонада на раната с умерено кървене от малки съдове, капилярно и венозно кървене при наличие на кухина на раната. Кухината на раната се запълва плътно с тампон, който се оставя за известно време в нея. Прилагане на скоба върху кървящ съд за спиране на кървенето по време на операция. Ако възникне кървене, хирургът прилага специална хемостатична скоба (скоба на Billroth) към кървящия съд.
2. Триетапна ампутация Обикновено се извършва на бедрото или рамото, т.е. където има една кост. С този метод ножът за ампутация разрязва меките тъкани в три стъпки, и трите на различни нива. Първата стъпка е дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция. Втората техника е дисекция на повърхностните мускули според нивото на свитата кожа. При третата техника дълбоките мускули се дисектират по ръба на кожата, изтеглени в проксималната посока.
Триетапната ампутация се нарича още конусовидна кръгова ампутация, тъй като меките тъкани се дисектират по кръгов начин. В резултат на това, че са разчленени на различни нива, пънът има формата на прибран конус, чийто връх е разположен върху стърготините на костта. Предимството на триетапната или конусно-кръговата ампутация е, че е технически лесна за изпълнение. Недостатъците на конусно-кръговата ампутация са, че не са много икономични. Ампутациите с ламбо позволяват по-изгодно и добро протезиране на тъканите. Друг недостатък на циркулярните ампутации е, че след тях се образуват обширни централни белези, обхващащи целия диаметър на пънчето, които се намират върху опорната повърхност на пънчето, поради което не се протезират. Конусно-кръговите ампутации са показани главно при наличие на газова инфекция или при масивен приток на ранени, тъй като техниката за извършване на кръгови ампутации е проста и не отнема много време. Най-голямата опорна способност на пънчето на долния крайник се постига чрез остеопластична ампутация. С тази техника, разработена за първи път от Н. И. Пирогов (1852), костните стърготини се покриват с костен автотрансплантат, изрязан заедно с мекотъканно ламбо или свободно.
3. Във военно-полевата хирургия за тази цел се използват три групи методи: 1) Според локализацията на нараняването и обема на увредените тъкани. 2) Според оценката на хемодинамичните параметри ("шоков индекс", нивото на систолното кръвно налягане). 3) Според оценката на показателите за концентрация в кръвта (хематокрит, хемоглобин)
1) аз. Малки рани - повърхността на увреждането е по-малка от повърхността на дланта. Загубата на кръв е равна на 10% от BCC. II. Рани със среден размер - повърхността на щетите не надвишава две длани. Кръвозагуба до 30% BCC.III. Големи рани - повърхността им е повече от три длани, но не надвишава пет. Загуба на кръв от около 40% BCC.IV. Раните са много големи - повърхността им е повече от пет длани. Загубата на кръв е около 50% от BCC.
2) "Шок индекс" е съотношението на пулса към систоличното кръвно налягане (SBP). Обикновено този показател е 0,5. Увеличаването на този показател до 1,0 съответства на загубата на 1 литър кръв (20% BCC), до 1,5-1,5 литра (30% BCC), до 2,0-2,0 литра (40% BCC).
9. В горно-външния квадрант на лявата гърда жена на 35 години има неболезнено плътно образувание с размери 3х4 см.
Ракът на гърдата е злокачествено новообразувание, което се развива от клетките на епитела на каналите и лобулите на паренхима на млечните жлези.
1. Едематозни (В тази форма се появява дифузно удебеляване и хиперемия на кожата. Туморният възел е разположен в дебелината на млечната жлеза, характерно е наличието на микрокалцификации. Възможно е наличието на ракови емболи. Едематозната форма на рак на гърдата е много опасно и изисква радикално лечение).
Рак на гърдата, подобен на еризипел. При тази форма на рак има изразена хиперемия (зачервяване) на кожата, която има назъбени ръбове. Външно това зачервяване е много подобно на зачервяване с еризипел, поради което тази форма на рак получи името си. Зачервяването може да бъде не само върху самата млечна жлеза, но и да отиде до гръдната стена, с други думи, върху торса. Много често еризипелоподобната форма на рак се развива бързо, с висока телесна температура, до 40 градуса. Туморът е злокачествен, бързо метастазира в регионалните лимфни възли и дори в отдалечени органи. Диагностиката на този тумор чрез класически методи (ултразвук и мамография) е неефективна, поради което е необходима биопсия.
Маститоподобен рак на гърдата.При тази форма на рак гърдата обикновено се увеличава с нарастването на тумора. Кожата над тумора може да бъде зачервена или покрита с розови петна. Възможно повишаване на телесната температура. При тази форма на рак най-ефективният диагностичен метод е сцинтимамографията.
2. TNM класификация. Т2 - тумор до 5 см в най-голям размер (но повече от 2 см - Т1). N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли. M0 - няма далечни метастази. Че. етап IIA - T2N0M0
Конкретната причина за рак на гърдата не е известна. Рискови фактори: 1 ранна поява на менархе (до 12 години). 2 късно настъпване на менопаузата (след 55 години). 3 късни първи раждания (след 30 години) или бездетност (нераждащи жени). 4 над 50 години. Водеща роля в патогенезата на рака на гърдата се отрежда на естрогена, който засяга гръдната тъкан. Тъй като ранното начало на менструацията и късното начало на менопаузата увеличават този интервал, ролята на тези фактори за риска от развитие на рак на гърдата става ясна. Използването на хормонална заместителна терапия за лечение на патологична менопауза и остеопороза също води до увеличаване на вероятността от рак на гърдата. Генетичният фактор също играе роля.
Според формата на растеж: а) Дифузни форми - едематозен, еризипелен, черупков и маститоподобен рак. б) Нодуларната форма се среща в 80% от случаите, характеризираща се с наличието на един или повече туморни възли на фона на непроменена околна гръдна тъкан. Ако туморът е разположен под зърното, първите симптоми могат да бъдат отклонението на зърното настрани, неговата фиксация или прибиране. При големи размери на тумора и близостта му до кожата, кожата се фиксира върху тумора („симптом на място“) или се получава ретракция на кожата („симптом на амбилизация“) поради засягане и скъсяване на нишките на съединителната тъкан (Cooper's връзки) в процеса.
„Симптом на лимонова кора“ е признак на лимфедем на кожата (късен симптом на заболяването). Отбелязва се положителен симптом на Koenig - туморът не изчезва, когато пациентът се премести от седнало положение в легнало положение. При ултразвук се открива превишаване на височината на образуванието над ширината, неравни ръбове, наличие на акустична сянка, нехомогенна вътрешна структура, увеличени лимфни възли, закръглени, с хомогенна хипоехогенна структура. Мамографията визуализира твърда маса с неравни, лъчисти (шипове) ръбове, често съдържащи микрокалцификации. Лабораторни изследвания. За рак на гърдата са CEA (раково-ембрионален антиген, нормално от 0 до 4 ng/ml), CA15-3 (при здрави небременни жени до 26 IU/ml), CA125 (нормално до 35 IU/ml). прегледан. Тези маркери имат ниска специфичност, така че не се използват за първична диагностика на рак на гърдата.
3. Обемът на операцията е мастектомия с отстраняване на "сентинелни лимфни възли" или пълна субклавиално-аксиларна лимфаденектомия. Също така органосъхраняващите операции включват: лумпектомия (отстраняване на тумора със заобикалящата го корона от здрава жлезиста тъкан с размер до 2 cm от ръба на осезаемата неоплазма), широко изрязване на тумора, квадрантектомия. Радикалната мастектомия е метод на избор при лечението на локално напреднал рак на гърдата (IIB, IIIA стадий).
Радикална мастектомия по Halsted. Отстраняване на млечната жлеза в един блок заедно с големите и малките гръдни мускули, отстраняване на лимфни възли, мастна тъкан от аксиларните и субклавиалните ямки и подлопаточното пространство.
Модифицирана радикална мастектомия на Patey.Млечната жлеза се отстранява заедно с фасцията на големия гръден мускул, самият мускул се оставя на място. Малкият гръден мускул и регионалните лимфни възли също се отстраняват.
Разширена радикална мастектомия по Urban. Halstead + отстраняване на парастернални лимфни възли.
Операция Madden.Запазване на големите и малките гръдни мускули. В същото време се извършва субклавиално-аксиларна лимфаденектомия (пълна) и се отстранява междумускулна тъкан.
При липса на метастази в регионалните лимфни възли химиотерапията не се препоръчва. Хормонална терапия се предписва, когато в туморните тъкани се открият естрогенни и / или прогестеронови рецептори. Основата на методите за хормонална терапия при рак на гърдата е опитът да се предотврати ефектът на естрогена, който причинява пролиферацията на неоплазмени клетки, върху тумора. Възможно е да се намали съдържанието на естрогени в тялото на жена в пременопауза чрез метода на хирургична или радиационна кастрация (облъчване на яйчниците в доза от 4 Gy), както и медикаментозно (с помощта на GnRH агонисти - Zoladex) изключване на яйчниците. Антиестрогените се предписват на всички жени, независимо от възрастта. Антиестрогените блокират естрогенните рецептори в туморите. Основното лекарство е Тамоксифен. При пременопауза предписвайте след изключване на функцията на яйчниците.
При някои видове наранявания, особено с режещи предмети, може да се получи пълно отделяне на пръста, ръката, носа, ушите и крака. В тези случаи раната се обработва (превързване, турникет), а отрязаната част от тялото се поставя в съд с чиста студена вода). Желателно е този съд да се покрие с лед. Пострадалият и съдът с отсечената част от тялото незабавно се откарват в най-близкото лечебно заведение.
При тежки наранявания, кръвозагуба, инфекциозни заболявания и др., в организма настъпват нарушения на кръвообращението, дишането, обмяната на веществата - настъпва шоково състояние. Шок - изразена реакция на тялото към увреждане, представлява опасност за живота на жертвата. Признаци: лицето е бледо, челото е покрито със студена лепкава пот, зениците са разширени, пулсът е слаб, учестен, дишането е повърхностно, учестено. Устните, върховете на пръстите, ушите стават сини.
първа помощоказват първо в зависимост от увреждането: спират кървенето, правят имобилизация на фрактурата. Жертвата е топло увита в дрехи или одеяло, поставена хоризонтално с леко наведена глава. При липса на увреждане на коремните органи дайте много течности.
ВНИМАНИЕ! В случай на увреждане на корема не трябва да се дават лекарства и пиене на жертвата.
Транспортирайте пострадалия в състояние на шок много внимателно.
Припадък
Същността на припадъка е остра липса на кръвоснабдяване на мозъка. Това се случва при болка, вълнение или липса на чист въздух. Признаци: в начален стадий - прозяване, побеляване на лицето, студена пот, учестено дишане. Тогава човекът внезапно пада, губи съзнание.
Първа помощ
По правило припадъкът трае кратко време. Жертвата се поставя, повдигайки долните крайници и хвърляйки главата си надолу. Препоръчително е да го изнесете на чист въздух. Разкопчават риза, колан, пляскат се по бузите, напръскват се със студена вода, помирисват памучна вата с амоняк.
ВНИМАНИЕ! ! Необходимо е да се гарантира, че езикът не пада. При спиране на дишането и липса на пулс веднага се започва изкуствено дишане и компресия на гръдния кош.
изгаряния
Изгаряния възникват при излагане на висока температура (пламък, гореща или горяща течност, нагорещени предмети), слънчева светлина, топлинна и йонизираща радиация, електрически ток, химикали. Въпреки че изгарянията засягат предимно кожата и подкожната мастна тъкан, ефектът им се отразява в цялото тяло.
Има следните степени на изгаряния:
I - зачервяване и подуване на кожата;
II - образуване на мехури, пълни с жълтеникава течност;
III - некроза на всички слоеве на кожата и образуване на плътна кора - краста от изгаряне;
IV - некроза и овъгляване на всички слоеве на кожата, подкожието, мускулите, костите.
Тежестта на изгарянето зависи от повърхността на тялото, която е била изложена на високи температури. При обширни изгаряния се развива шок.
Опасността от изгаряне, в допълнение към силната болка, се крие във факта, че в изгорените места настъпва разрушаване на тъканите и се образуват много токсични продукти, които се разнасят по цялото тяло. На изгорените места попадат бактерии.
При изгаряния от II степен, обхващащи около половината от повърхността на тялото, има опасност за живота на пострадалия.
Първа помощ
Пострадалият се извежда от зоната на висока температура. Възпалени дрехи или вещества, които горят върху тялото, бързо се гасят чрез прекъсване на достъпа на въздух до тях, покрити с плътна кърпа, покрита с пръст, пясък. Добър ефект се постига чрез търкаляне на жертвата на земята. Тъмещите дрехи се заливат с вода.
При обширни изгаряния на жертвата дрехите се изрязват, докато частите от дрехите, прилепнали към изгарянията, се отрязват и оставят на място.
ВНИМАНИЕ! Не отваряйте мехури и късайте части от дрехите, които са изсъхнали до изгаряне, докосвайте изгорени места по тялото.
Изгорените места се покриват с чиста марля или се поставя суха памучно-марлена превръзка. При обширни изгаряния пациентът се увива в чист чаршаф. Превръзка, носни кърпи или чаршафи се дезинфекцират чрез навлажняване с одеколон или водка. Освен това дезинфекцира кожата и намалява болката.
Жертвата се покрива с одеяло, дава се голямо количество течност (чай, вода, за предпочитане минерална), анестетик - аналгин или амидопирин, след което незабавно се транспортира до лечебно заведение.
Засегнатите места не трябва да се прилагат с мехлеми или да се смазват с каквито и да било разтвори: това затруднява последващото лечение.
При обширни изгаряния на крайниците е необходимо обездвижване.
Изгарянията, причинени от действието на химикали, имат своята специфика. Тежестта на увреждането от киселини и алкали зависи от тяхната концентрация и време на експозиция. Под действието на киселини върху кожата се появяват сухи, добре дефинирани струпеи от жълто-кафяв, кафяв или черен цвят. Алкалите причиняват образуването на сивкави "видими" струпеи, неясно очертани.
Първата помощ при изгаряния, причинени от киселини, се различава от първата помощ при изгаряния, причинени от основи.
Първа помощ
Свалете дрехите и обувките от жертвата. В същото време помагащият човек се уверява, че самият той не се изгаря с токсично вещество.
При киселинно увреждане изгорените места се поливат обилно с вода, разтвор на сода за хляб или сапунена вода. След измиване изгорените повърхности се покриват със сода на прах и се превързват.
В случай на алкални лезии, изгарянията се изливат с струя вода с добавяне на 1-2% разтвор на оцетна или лимонена киселина (лимонов сок). След обработката засегнатите повърхности се превързват.
Продължителността на лечението с вода е най-малко 15-20 минути, а ако не е започнало веднага, до 30-40 минути.
Химическите изгаряния изискват специално лечение. Изгарянията с фенолни производни (презол) се отстраняват от повърхността на кожата с 40% алкохол (водка).
Ако върху кожата попадне негасена вар, тя се отстранява механично, след което кожата се измива с течен вазелин.
Измръзване
Измръзването е увреждане, причинено от локална хипотермия на телесните тъкани. Развитието на измръзване се улеснява от влажен въздух и вятър, алкохолна интоксикация, която облекчава чувствителността на кожата към студ и увеличава загубата на топлина поради разширяването на кожните съдове, нарушено локално кръвообращение от тесни дрехи и обувки.
Има четири степени на измръзване:
I - кожата е бледа, нечувствителна, понякога силно зачервена;
II - появата на мехурчета, пълни с мътна течност;
III - некроза на кожата по цялата й дебелина (тъканите се усещат като "каменни" на пипане);
IV - поражението на всички меки тъкани до костта.
Първа помощ
Свалете дрехите и обувките от жертвата. На засегнатия крайник се прилага топлоизолираща превръзка (като правило краката и ръцете са подложени на измръзване), като се улавя област от здрава, непокътната тъкан.
Техника на прилагане на топлоизолираща превръзка
На мястото на измръзване се нанасят стерилни сухи кърпички, отгоре се нанася дебел слой памучна вата (можете да използвате вълнени или кожени изделия, одеяла). След това крайникът се увива с мушама, мушама или метално фолио. Цялата превръзка се фиксира с бинт.
Жертвата се отвежда в топла стая, дава се обилна топла напитка, болкоуспокояващи (аналгин, амидопирин). Препоръчително е да дадете на жертвата лекарства, които намаляват вазоспазма (папаверин, но-шпа), дифенхидрамин, супрастин.
При измръзване на ушните миди, бузите, носа тези места се разтриват с ръка до зачервяване, след което се третират със спирт.
ВНИМАНИЕ! Разтриването на измръзналите места със сняг е неприемливо. Топлоизолиращата превръзка не се отстранява, докато не се появи усещане за топлина и изтръпване на измръзналите места. Жертвата трябва да бъде откарана в болница възможно най-скоро.
Съдържание на темата "Затворени наранявания на гръдния кош. Отворени наранявания на гръдния кош. Травми (наранявания) на корема. Травми на опорно-двигателния апарат. Пътно произшествие (злополука). Травма на пътя. Усложнения на гипсови превръзки. ":1. Закрити наранявания на гръдния кош. Синини по гърдите. Сътресение на гръдния кош. Първа (спешна) помощ при натъртвания и сътресение на гръдния кош.
2. Компресия на гръдния кош. Счупвания на ребрата и гръдната кост. Първа (спешна) помощ при компресия на гръдния кош и счупване на ребрата и гръдната кост.
3. Открити наранявания на гръдния кош. Непроникващи и проникващи рани. Първа (спешна) помощ при проникващи и непроникващи рани на гръдния кош.
4. Рани (наранявания) на корема. Класификация на нараняванията на корема (коремната кухина). Открити наранявания (рани) на корема.
5. Закрити наранявания на корема. Класификация на затворени наранявания на коремната кухина. Клиника на коремни наранявания. Първа (спешна) помощ при коремни рани.
6. Увреждане на опорно-двигателния апарат. Травматична дислокация. Диагностика на дислокация. Първа (спешна) помощ при изкълчване на крайник.
7. Счупване. Фрактури. Диагностика на фрактури. Първа (спешна) помощ при фрактура.
8. Увреждане на гръбначния стълб. Нараняване на гръбначния стълб. Разместване на тялото на прешлените. Клиника на дислокация на телата на прешлените.
9. Счупвания на прешлени. Клинична фрактура на прешлени. Спешна помощ при фрактури на прешлени.
10. Злополука (злополука). Травма на пътя. Първа (спешна) помощ при злополука (ПТП).
11. Травматично откъсване (отрязване) на крайник. Авулзия на сегмент от крайник. Първа (спешна) помощ при откъсване (откъсване) на крайник.
12. Усложнения на гипсова превръзка. Ранни усложнения на гипсова превръзка. Първа (спешна) помощ при ранни усложнения от използването на гипсови превръзки.
13. Късни усложнения на гипсова превръзка. Първа (спешна) помощ при късни усложнения от използването на гипсови превръзки.
Травматично отделяне (отрязване) на крайник. Авулзия на сегмент от крайник. Първа (спешна) помощ при откъсване (откъсване) на крайник.
травматична авулзия (откъсване) сегменти на крайниците възниква в резултат на излагане на тежки остри предмети, експлозии, сблъсъци с релсови превозни средства и др. Тези наранявания се характеризират с остра тежка или масивна кръвозагуба (вижте темата) с развитието на травматичен шок (вижте темата Принципи лечение на травматичен шок), следователно само навременната бърза първа помощ може да спаси живота на пациента.
Спешна помощ при откъсване (отрязване) на сегмент от крайник.
1. Ако има кървене, е необходимо спешно спиране (натиск с пръст, турникет, вижте темата).
2. Ако има признаци на сърдечна или дихателна недостатъчност, е необходимо да ги спрете (вижте темата, вижте темата, вижте темата ОБЩИ ВЪПРОСИ НА РЕАНИМАТОЛОГИЯТА).
3. Осигурява се адекватно обезболяване (наркотични аналгетици).
4. След налагане на асептична превръзка и транспортна имобилизация - спешна хоспитализация в специализирано заведение.
5. На етапа на транспортиране, ако е възможно, се провежда противошокова терапия.
6. Ампутиран, увити в стерилна салфетка и охладени до температура от +4 ° C, трябва да бъдат доставени заедно с жертвата. Ако тези изисквания са изпълнени, микрохирурзите понякога успяват да извършат успешна реплантация дори 24 часа след травматична ампутация.
Травматични авулсии(пълни и непълни) - специален вид открити наранявания (неогнестрелни и огнестрелни) на крайниците (термините "травматична ампутация" и "отделяне" се използват и по отношение на други органи и части на тялото). При пълно отделяне целият крайник или неговата дистална част е напълно лишен от връзка с проксималната част. Дисталната част на крайника с непълно отделяне често запазва връзката си с проксималната част чрез кожен или мускулно-скелетен капак, сухожилие или нервен ствол, но главните съдове са напълно увредени.
Код според международната класификация на болестите ICD-10:
- T09.6
- Т11.6
- Т13.6
- Т14.7
- Т92.6
- Т93.6
Класификация.По механизма на отделяне.. Гилотина.. Електрически трион.. От смачкване.. Електрическа травма.. Тракционни откъсвания.
Неотложна помощ. Прекратяване на действието на травматичния агент. Спрете кървенето. Реанимация: IVL, компресия на гръдния кош. Асептична превръзка, транспортна имобилизация. Антишокови мерки: инфузия на плазмени заместители. Възможно най-бързо транспортиране до хирургично отделение.
Лечение
Тактика на провеждане. Хирургичното лечение се използва след извеждане на жертвата от състоянието на травматичен шок, стабилизиране на хемодинамиката и дишането. Целта на операцията е окончателното спиране на кървенето, отстраняване на некротичните тъкани. В последните случаи е възможна реплантация на откъснатия крайник.
Презасаждане.Интервалът от време, през който жертвата трябва да бъде доставена в центъра за реплантация: . за пръсти, ръце, крака - до 24 часа (без охлаждане - 12-14 часа); . за предмишницата и подбедрицата - до 20-24 часа (без охлаждане - 10-12 часа); . за рамото и бедрото - до 12-16 часа (без охлаждане - 6-8 часа).
МКБ-10. S08 Травматична ампутация (наричана по-нататък "TA" или "TA") на част от главата. S18 T.a. на нивото на врата. S28 Смазване на гърдите и др. части на гръдния кош. S38 Crush и др. корема, долната част на гърба и таза. S48 T.a. раменен пояс и рамо. S58 T.a. предмишницата. S68 Ta китки и ръце. S78 T.a. области на ханша и бедрата. S88 T.a. пищяли. S98 T.a. на нивото на глезена и стъпалото. T05 Ta, включващ няколко области на тялото. T09.6 Ta торс на неопределено ниво. T11.6 Ta горен крайник на неопределено ниво. T13.6 Ta долен крайник на неопределено ниво. T14.7 Смазване и др. неуточнена област на тялото. T87 Усложнения, специфични за реплантация и ампутация. T92.6 Последици от смачкване и др. горен крайник. T93.6 Последици от смачкване и др. долен крайник
pankratev_a Луганск
220 Глава 3. Работата на ортопедичен травматолог на етапа на реанимация
таве. Конкретните действия на травматолога зависят от локализацията на дислокацията. Изкълчванията на проксималната бедрена кост в тазобедрената става могат да бъдат под формата на фрактура на шийката на бедрената кост с изкълчване на главата, трохантерна фрактура или фрактура на горната трета на диафизата с изкълчване на главата и целия проксимален край на бедрена кост. Всички те могат да бъдат комбинирани с фрактура на ацетабулума. Тъй като достъпът до ацетабулума е доста сложен и травматичен, извършваме остеосинтеза на бедрената кост и отворена репозиция на луксацията в ОМСТ. На етапа на реанимация те бяха ограничени до прилагане на скелетна тяга, за да се създаде относителна почивка в зоната на фрактурата.
Иначе действахме при фрактури на диафизата и дисталния край на бедрената кост и луксации в колянната става. Тази зона е изключително опасна по отношение на развитието на тромбоза на подколенната артерия с последваща необратима исхемия на подбедрицата и стъпалото, чийто резултат е ампутация на крайника.
Методът на избор в тази ситуация беше отворена остеосинтеза с фиксиране с кондиларна пластина или DFN щифт. Операция
Ориз. 3-25. Рентгенови снимки на фрактури на двете тазобедрени стави при пациент В., 74 години, при приемане (а, б) и след спешна затворена остеосинтеза със заключващи се щифтове (в, г, д, е).
pankratev_a Луганск
Краят на фиг. 3-25.
pankratev_a Луганск
222 3 глава
е извършена съвместно с ангиохирург, извършил ревизия на подколенни и феморални артерии.
Затворените дислокации на стъпалото, като правило, се комбинират с фрактури на глезените, предния и задния ръб на пищяла. Ако оставите бедрото без корекция повече от 6 часа, тогава се развива исхемия на стъпалото, чийто резултат може да бъде неговата гангрена или обширна некроза на кожата по предната повърхност на глезенната става.
Луксациите се редуцират под местна вътреставна анестезия директно в реанимацията и се фиксират трансартикуларно с щифтове. По същия начин те действат при нестабилни дислокации в ставите на лакътя и китката. Стабилни дислокации, т.е. не се повтаря след затворена репозиция, фиксирана с гипсова шина.
Ипсилатералните фрактури на бедрената кост и тибията са най-малко травматични и сигурно фиксирани от един малък разрез от вътрешната страна на пателарния лигамент със заключващи се щифтове. Първо се прави затворена остеосинтеза на тибията с UTN щифт, а след това от същия разрез се извършва затворена блокирана остеосинтеза с DFN щифт на фрактура на бедрената кост.
Отделно е необходимо да се спрем на хирургичното лечение на затворени фрактури и фрактури-дислокации в реанимацията на "дълги черен дроб". Водещата им е ЧМТ с опасност за живота, дълго време са в кома на изкуствена белодробна вентилация. Непосредствено след нараняването затворените фрактури на дългите кости се фиксират с гипсови отливки, а фрактурата на бедрената кост се фиксира със скелетна тракция. Въпреки това, ако състоянието на тези пациенти се стабилизира и се наблюдава положителна динамика, възниква въпросът за хирургично лечение на затворени фрактури, предимно на бедрото. Обикновено това се случва на 7-10-ия ден след нараняването. Методът на избор при тези пациенти е затворена блокирана остеосинтеза като най-безопасна от гледна точка на развитието на нагнояване на хирургическата рана, вероятността от което е доста висока сред тези жертви, тъй като те обикновено претърпяват цял „букет“ от реанимационни гнойни усложнения (гноен трахеобронхит, пневмония, флебит и др.). Основното условие за успеха на операцията е липсата на сепсис в жертвата. Наличието на пневмония е допустимо, но в процес на разрешаване. След остеосинтеза грижите за пострадалия значително се улесняват, като в много случаи има положителна тенденция в хода на черепно-мозъчната травма.
pankratev_a Луганск
3.7. Травматични отлепвания (ампутации) на крайници
Повечето травматични авулсии на крайниците са резултат от нараняване на релсата, рядко - наранявания във вагона поради компресия или нараняване на крайника от части на срутващ се вагон. Друга причина за травматични ампутации е попадането в движещи се механизми по време на работа. В тези случаи най-много страда горният крайник. Повече от 60% от пострадалите имат освен травматични авулсии на големи сегменти на крайниците и други наранявания. Най-често това са обширни рани и фрактури на други крайници, фрактури на таза, ребра, нараняване на главата. Около 15% от пострадалите са с множество ампутации на 2 или дори 3 крайника.
Изследователски институт по спешна медицина. Н.В. Склифосовски е своеобразен колекционер на жертви с травматични ампутации, тъй като се намира в непосредствена близост до трите най-големи железопътни гари и още три гари са разположени на разстояние 1-3 км от института. Всяка година тук се приемат от 20 до 25 пострадали с такива травми. Смъртността е 11% и има тенденция към намаляване. Въпреки факта, че проблемът с травматичните ампутации е разработен в продължение на много векове, главно в рамките на военно-полевата хирургия, той не губи своята актуалност в мирно време.
Травматичните авулсии на големи сегменти на крайниците са животозастрашаващи наранявания поради следните причини. На първо място, това е остра загуба на кръв, тъй като главните съдове на крайниците са повредени по време на травматични ампутации. При липса или късна помощ основната причина за смъртта на жертвата е острата кръвозагуба. Загубата на кръв е толкова по-голяма, колкото по-високо е нивото на разделяне. Втората опасност за живота е анаеробна инфекция, която има отлична почва за своето развитие - обширно замърсяване на рани, голям брой некротични мускули, шокова хипотония и локални нарушения в кръвоснабдяването на тъканите на пънчето. Почти половината от жертвите по същите причини развиват банална гнойна инфекция в раната на пъна, която причинява гнойна интоксикация и в някои случаи може да се превърне в сепсис.
Травматичните авулсии могат да бъдат два вида: пълна авулсия, когато дисталният крайник е напълно отделен, и непълна,
pankratev_a Луганск
224 3 глава
когато дисталната част е свързана с мускулно-кожно ламбо, но костта и големите съдове са пресечени.
Диагнозата не е трудна, но е необходимо да се открият редица точки.
Има ли фрактури на костите, които образуват пънчето? За да направите това, всички жертви се подлагат на рентгенови лъчи на пъна, на които освен фрактури могат да се видят рентгеноконтрастни чужди тела.
Има ли отлепване на кожата и тъканта над нивото на отлепване и колко нагоре се разпространява? Това се установява при прегледа на раната, но окончателно при ревизията в операционната и реампутацията.
Колко замърсена е раната на пънчето? Това е необходимо за планиране на обхвата на интервенцията и метода за покриване на костта на пънчето.
Помощта започва с проверка на жизнеспособността на турникета,
наложени от екип на Бърза помощ, едновременно със струйна венозна инфузия на физиологични разтвори и кръвозаместители. Турникетът обикновено се прилага върху дрехите и все още трябва да се премества. За да направите това, пациентът се съблича, главната артерия се притиска към костта на типично място (например бедрената артерия в слабините се притиска към срамната кост) и турникетът внимателно се освобождава. Преглежда се раната на пънчето, която обикновено е замърсена, кожата и меките тъкани се отлепват. Кървенето липсва или е слабо при ниско кръвно налягане или при разтягане на стената на главната артерия с нейната тромбоза. При манипулации с крайника или повишаване на кръвното налягане тромбът лесно изскача и отново възниква артериално кървене. В тези случаи артерията трябва отново да бъде компресирана проксимално на типично място. Ако пресечената артерия и вена са разделени и лесно идентифицирани, тогава те се притискат и завързват с плътна коприна, оставяйки дълги краища. Също така идват с високи ампутации. Когато пънчетата са дълги и главната артерия не се вижда, гуменият турникет на Есмарх се прилага върху кожата по ръба на отделящия се крайник, като се има предвид, че тази част от пънчето ще бъде отрязана по време на хирургически дебридман и реампутация (фиг. 3-26). Тази техника е особено показана при пациенти с тежка загуба на кръв и сериозни увреждания на мозъка и вътрешните органи, които изискват продължителни (повече от 2 часа) реанимационни мерки за стабилизиране на хемодинамиката или спешни операции на вътрешните органи. При пострадали с умерена кръвозагуба и в състояние на средна тежест прилагаме пневматичен турникет върху пънчето, като вземем предвид факта, че в рамките на 2 часа те
pankratev_a Луганск
Травматични отлепвания (ампутации) на крайници |
ще бъде извършена реампутация. Преди началото на операцията главната артерия се притиска и турникетът се освобождава за 3-5 минути, докато се появи кървене от мускулите на пънчето, след което турникетът се надува отново до 500 mm Hg. Изкуство. на бедрото и до 250 mm Hg. Изкуство. рамо. Това дава възможност да се увеличи общото време на крайника под турникета до 3 часа и да се извърши пълна реампутация или хирургично лечение на пънчето с окончателно спиране на кървенето.
Използването на пневматичен турникет с манометър има редица предимства пред гумения турникет на Esmarch, предложен за първи път през 1870 г. Прецизното регулиране на степента на компресия избягва неврологични усложнения, които не са необичайни, особено при прилагане на турникета на Esmarch върху рамо. Измерванията показаха, че турникетът на Есмарх, когато се затегне, създава компресия от 700 до 1500 mmHg. чл., което е 2 пъти или повече над изискваното. Пневматичният колан ви позволява да намалите времето за изкуствено
Ориз. 3-26. Прилагането на турникет по ръба на отделянето на крайника, може да се държи повече от 2 часа до момента, в който започне операцията по ампутация: а - очакваното ниво на ампутация; б - приложен турникет.
няма исхемия, тъй като се надува в момента, когато всичко е готово за операция и хирургът държи скалпел в ръката си
pel, а не предварително, преди операцията, тъй като това трябва да стане чрез поставяне на турникет на Esmarch.
Ампутацията при травматични авулсии не е животоспасяваща, както се посочва в редица трудове. Необходимо е преди всичко да спрете кървенето от пънчето, но това може да се постигне чрез описаните по-горе методи. Ампутацията е необходима и за предотвратяване на анаеробни и банални гнойни инфекции, но лекарят винаги има резерв от време - 6 часа след нараняването, през което инфекцията няма време да се развие. И накрая, ампутацията е необходима, за да се създаде функционален пън, който по-късно може да бъде протезиран. При жертва с политравма това играе важна, но не и основна роля, тъй като основната цел е да се спаси животът на жертвата. Функционалните изисквания на културата
1-IS,
pankratev_a Луганск
226 3 глава
Те са по-лесни за изпълнение, ако операцията се извършва в условия на стабилна хемодинамика и възстановен обем на загубената кръв.
Възприехме следната тактика. Веднага след като пациентът влезе в интензивното отделение, ние извършваме качествено временно спиране на кървенето, хлабаво уплътняване на раните със салфетки с антисептичен разтвор (хлорхексидин), прилагане на антибиотик и започване на инфузионно-трансфузионна и лекарствена терапия за лечение на остри загуба на кръв и шок. В същото време изследваме жертвата, за да идентифицираме други наранявания според стандартната програма. Ако се открият сериозни увреждания на вътрешните органи, които изискват спешна операция, жертвата се прехвърля в операционната зала и се извършва лапаротомия или декомпресионна краниотомия. Пациентът след тези операции с кръвно налягане над 90 mm Hg. и пулс под 120 за 1 минута се оставя още 1 час на операционната маса за инфузионно-трансфузионна терапия и апаратна вентилация. Ампутацията по най-простия начин се извършва само с повишаване и нормализиране на кръвното налягане с минимални дози вазоконстриктори. Ако това не се случи, тогава пациентът се връща в интензивното отделение и лечението на шока и острата кръвозагуба продължава няколко часа до стабилно нормализиране на хемодинамиката в рамките на 2-3 часа и едва след това се пристъпва към ампутация.
По подобен начин те действат с двустранно отделяне на бедрата и подбедриците. Препоръките в тези случаи ампутациите да се извършват от два екипа не издържат на проверка – леталността при тази тактика надхвърля 50%.
В случаите, когато травматичното откъсване на крайник е водещото нараняване, а нараняванията на други части на тялото са по-малко сериозни, ампутацията започва, когато кръвното налягане се стабилизира над 90 mm Hg. и пулс под 120 в минута. Тези показатели трябва да са стабилни най-малко 1 ч. Средно операцията е започнала 1,5-2 часа след приема (2-3 часа от момента на нараняване).
техника на ампутация.Със съвременното развитие на протезирането нивото на ампутация няма толкова голямо значение, колкото преди, но трябва да се вземат предвид някои точки.
На горния крайник е необходимо да се стремите да оставите всички стави, независимо колко къси могат да бъдат пънчетата. Във всеки случай ампутацията е по-добра от дезартикулацията.
На долен крайник не може да се направи дезартикулация в колянната става, с изключение на деца под 12 години.
pankratev_a Луганск
Травматични отлепвания (ампутации) на крайници |
Екзартикулацията в тазобедрената става е по-добре да се предпочита ампутация, без значение колко висока може да бъде.
Колянната става трябва да се запази в случай на разкъсване на пищяла - късото пънче на пищяла е по-функционално от ниското пънче на бедрената кост.
Що се отнася до самата техника на ампутация, сложна пластмаса
Някои методи са неподходящи при отлепване на крайници, тъй като изискват повече време за изпълнение и в много случаи са обречени на неуспех. Колкото по-тежка е жертвата, толкова по-лесна трябва да бъде техниката на ампутация. За да се предотврати нагнояване на пъна, е необходимо внимателно да се изрежат всички нежизнеспособни мускули, влакна, кожа, да се извърши цялостна хемостаза с термокаутер и да се зашият мускулите върху стърготините на костта без напрежение с редки конци. Ако не е възможно да покриете дървените стърготини с къс пън, тогава е по-добре да го оставите отворен. Кожата също трябва да бъде зашита без напрежение. Задължително е дренирането на раната на пънчето с двулуменни дренажи. Ако има съмнение за радикалността на хирургичното лечение, шевовете не се прилагат, а пънчето се поддържа отворено. Основните съдове трябва да бъдат лигирани с абсорбиращи се материали (катгут, викрил и др.), А не с коприна или лавсан, тъй като коприната, когато пънът се нагноява, се превръща в секвестър, започва да се отхвърля, артериалната стена се изкривява, което може да причини вторично кървене. Лигатурата се завързва след предварително зашиване. На главните съдове се прилагат 2 лигатури. Високите ампутации на рамото и бедрото започват с лигиране на субклавиалните и феморалните артерии от отделен разрез.
При обработката на големи нервни стволове трябва да се помни основното правило - нервът трябва да се анестезира с 2% разтвор на новокаин и да се пресече на 4-6 cm над нивото на ампутация, така че да не попадне в белега на кожата и да не причини фантом болка. Не се изисква специално лечение на нервното пънче.
Въпросът за подслоняването на костното пънче е много важен. Настройките, използвани за планирани ампутации, са неподходящи тук. Това се дължи на възможността за развитие на анаеробни и банални гнойни инфекции, които представляват сериозна заплаха за живота на пациента. В тази връзка има препоръки изобщо да не се шие пънчето и да се провежда открито, както по времето на Абруаз Паре, Лари и Пирогов. Тази настройка работи дори ако ампутацията е извършена над авулзията, в рамките на здрави тъкани. Протичането на нараняването в тези случаи е тежко. През първите дни има значителна загуба на плазма от раната на пънчето,
pankratev_a Луганск
228 Глава 3. Работа на ортопедичен травматолог на етап реанимация
пациентите страдат от силна болка, мобилността им в леглото е ниска, тъй като движенията на пъновете причиняват повишена болка, те са ужасени от следващата превръзка. Раната на пъна преминава през всички етапи на гнойно възпаление, което е характерно за вторичното зарастване на рани. Поради ретракция на меките тъкани при почти 1/3 от пациентите костното пънче е твърде дълго и трябва да се отреже след 2-3 седмици. След нараняване пациентите имат висока температура за дълго време, въпреки използването на широкоспектърни антибиотици. 3 седмици след операцията раната на пънчето се затваря с разцепено свободно кожно ламбо.
Наличието на гнойна рана върху пънчето забавя хирургичното лечение на фрактури както на пънчето, така и на други сегменти на крайника. По наши данни средната продължителност на болничния престой на пациенти, чиито пънчета не са зашити и зараснали втори път, е 47 леглодни, което е над 2 пъти повече от посочените в медико-икономическите стандарти. При налагане на първични конци на пънчето средният леглоден е 21 дни.
Ако ампутацията на крайника се извърши анатомично, според класическите канони, и костното пънче е покрито с мускули, фасции и кожа, тогава при първично заздравяване такъв пън може бързо и лесно да се протезира и пациентът да получи става на крака в рамките на 2-3 месеца и придобива способност за самообслужване.
По този начин към подслона на костния пън трябва да се подходи по различен начин.
Ако областта на авулзията на крайника е замърсена с пръст, тор, мускулите са намачкани, тогава налагането на глухи или сугестивни конци е абсолютно противопоказано и раната трябва да се отвори с достатъчно аериране.
Късите периартикуларни пънчета също са отворени, когато няма достатъчно кожа, за да ги покрие, докато има достатъчно мускули, за да покрият костните стърготини и те са жизнеспособни.
Ако ампутацията е извършена повече от 12 часа след нараняване или в близост до зоната на авулсия, зашиването на меките тъкани е противопоказано.
При ампутация според вида на първичното хирургично лечение, извършено в непосредствена близост до зоната на отделяне на сегмента на крайника, с подходяща профилактика на анаеробни и банални инфекции, е възможно да се прилагат глухи или сугестивни конци. Комплексът от превантивни мерки включва:
- изрязване на кожата, фасцията и мускулите върху 5-7 см над нивото на откъсване;
pankratev_a Луганск
Травматични отлепвания (ампутации) на крайници |
- лигиране на главните съдове с кетгут или викрил с двойни лигатури с тяхното фиксиране чрез зашиване;
- цялостна хемостаза на подкожни и мускулни съдове с термичен каутер;
- няма костно лечение по Bunge, което предполага отлепване на периоста върху 3-4 cm над линията на триона и изгребване на костния мозък, - само рязане с трион Gigli 3-4 cm над ръба на свитите мускули. Гребенът на пищяла също се отрязва с трион Gigli. Изгребване на костния мозък, ексфолиация и изместване на периоста нагоре, лишават костта от хранене и допринасят за нейното секвестриране;
- мускулите се зашиват рядко и се завързват с минимално напрежение;
- преди зашиване, старателно измиване на раната с антисептичен разтвор с експозиция 3-5 минути;
- задължителен дренаж на раната с проходен дренаж. Дренажът се въвежда перпендикулярно на костта към костните стърготини преди зашиване на мускулите, отстранява се през ъглите на раната и след операцията се фиксира с копринени конци от двете страни. При ампутация на бедрото, ако мускулите са разслоени, се поставят 2 отделни двулуменни дренажа успоредно на костта и се установява постоянен лаваж;
- целенасочена антибиотична профилактика на анаеробни инфекции. От антибиотиците само ванкомицин и неговите аналози (например едицин) имат способността да инхибират растежа на анаероби.
1 g ванкомицин се прилага бавно интравенозно по време на въвеждане в анестезия и след това на всеки 12 часа, 1 g също интравенозно в продължение на 3 дни.
Ако ампутацията се извършва в здрави тъкани в близост до зоната на разделяне с 10 cm и повече, тогава е показан сляп шев при стриктно спазване на горните правила за предотвратяване на анаеробна инфекция и задължителната стойност на ванкомицин (едицин) 1 g на всеки 12 часа, започвайки с въвеждаща анестезия и продължавайки прилагането й през следващите 3 дни.
От усложненията на следоперативния период в интензивното лечение
майчино отделение най-сериозно е анаеробна (газова) гангрена.Анаеробна инфекция се наблюдава много рядко при нормални кожни наранявания и хирургични операции. Например, описана е появата на газова инфекция след инжекция.
