18596 0
Miastenia gravis este o boală neuromusculară caracterizată prin slăbiciune și oboseală musculară patologică. În centrul dezvoltării sale se află o încălcare a transmisiei neuromusculare datorită blocării și lizei receptorilor acetilcolinei din membrana postsinaptică de către autoanticorpi policlonali. Producerea de anticorpi se datorează unei predispoziții genetice la tulburări ale sistemului imunitar. Acest lucru este, de asemenea, asociat cu înfrângerea mușchilor scheletici, cum ar fi polimiozita. La 70-90% dintre pacienți, se constată patologia glandei timusului (hiperplazie, timită, timom).
Distingeți între formele localizate (oculare, bulbare, scheletice sau trunchiere) și generalizate ale bolii. Atunci când se face un diagnostic, se ia în considerare o creștere a slăbiciunii musculare până seara sau după efort fizic, precum și o scădere semnificativă sau dispariția completă a simptomelor după introducerea a 2 ml dintr-o soluție de proserină 0,05%. Pe EMG (folosind metoda stimulării ritmice), este detectat un răspuns de epuizare miastenică.
Tratament. Sunt prescrise medicamente anticolinesterazice (ACEP), care cresc conținutul de acetilcolină în joncțiunea neuromusculară și iau o serie de măsuri care afectează starea imunitară - timectomia, expunerea la radiații la glanda timus, utilizează medicamente corticosteroide, imunosupresoare, plasmafereză și hemosorbție.
AChEP diferă în ceea ce privește durata acțiunii (Tabelul 26), eficacitatea în diferite forme ale bolii (Kalimin este mai eficient în ocular și oxazil - în forme bulbare și trunchi), în gradul de toxicitate (crește la rând; Kalimin, galantamină, oxazil, proserin). Alegerea AChEP depinde de sensibilitatea individuală a pacienților.
Tabelul 26. Dinamica efectului clinic al medicamentelor anticolinesterazice
Intervalele dintre doze sunt determinate de durata acțiunii medicamentului la fiecare pacient. Re-luați medicamentul cu 30-60 minute înainte de încetarea preconizată a dozei anterioare. La înlocuirea medicamentelor, trebuie avut în vedere faptul că, în funcție de eficacitatea acțiunii unui tabel. Proserin, Kalimin sau Oxazil corespund la 1 ml soluție de Proserin 0,05%. Doza zilnică adecvată individuală este în medie de 3-9 comprimate. În unele cazuri, această doză trebuie crescută la 20 de comprimate. În orice caz, doze mari sau combinații de AChEP trebuie evitate fără a fi verificate mai întâi din cauza riscului unei crize colinergice.
Sensibilitatea la AChEP poate varia semnificativ. Acest lucru se întâmplă în timpul sarcinii, în perioada menstruală, cu diverse infecții concomitente, după timectomie, începutul terapiei hormonale și în remisie. Prin urmare, dozele unice și zilnice necesită ajustare constantă. În caz de supradozaj de ACHEP, se observă mioză, hipersapivație, greață, diaree și urinare frecventă. Slăbiciunea musculară crește, apar fasciculări, mai întâi în mușchii feței, gâtului gâtului, apoi în mușchii centurii umărului, mușchilor oculari externi și mușchilor centurii pelvine. Contraindicații relative pentru numirea AChEP: astm bronșic, angina pectorală, ateroscleroză severă, epilepsie. În cazul unei supradoze de AChEP, se utilizează anticolinergice, mai des o soluție 0,1% de sulfat de atropină, 1 ml subcutanat.
Preparatele de potasiu îmbunătățesc sinteza acetilcolinei și transmiterea sinaptică, prelungesc acțiunea AChEP. Acestea sunt prezentate în toate etapele tratamentului. La pacienții cu forme locale de boală și cu remisie stabilă pe termen lung, aceștia sunt utilizați ca monoterapie, în alte cazuri - ca parte a unui tratament combinat. Prescrieți orotatul de potasiu (dioron, oronur) în tablete de 0,5 g de 3 ori pe zi; clorură de potasiu în pulbere sau tablete de 0,5-1 g sau 1 g sau 50 ml soluție 4% (10 ml soluție 10%) în interior de 2-3 ori pe zi: spironolactonă (verospiron, aldactonă) în tablete de 25 mg 3- De 4 ori pe zi. Veroshpiron este contraindicat în mastopatie, ginecomastie, sarcină, blocaj atrioventricular și insuficiență renală.
Timectomia îmbunătățește cursul miasteniei gravis, deoarece operația elimină sursa de formare a anticorpilor împotriva receptorilor acetilcolinei și a limfocitelor activate patologic. Timectomia este acum considerată critică în tratamentul miasteniei gravis. Indicația pentru timectomie este progresia constantă a bolii, în special în cazul unei forme generalizate cu înghițire, vorbire și respirație afectate. Pregătirea pentru intervenție chirurgicală include terapie restaurativă, tratamentul bolilor concomitente, uneori iradierea glandei timusului, medicamente cu corticosteroizi, plasmafereză.
Este de preferat să se utilizeze barbiturice cu acțiune scurtă (hexenal, tiopental sodic sau oxibutirat de sodiu) ca anestezie de inducție și oxid principal de azot ca principal anestezic. Rata de ameliorare și remisie după timectomie ajunge la 70-90%, iar ameliorarea poate apărea în decurs de 5 ani după operație. Nu este adecvată utilizarea timectomiei în cazul unui curs staționar de formă ușoară, precum și cu o formă oculară locală de miastenie gravis. Bolile somatice decompensate severe sunt contraindicații pentru timectomie. Mortalitatea prin timectomie a scăzut la 0,8%.
Iradierea gamma sau cu raze X a glandei timusului dă mai puțin stabilă decât timectomia, efect pozitiv în 30-50% din cazuri. Radioterapia se efectuează în cazurile în care timectomia este contraindicată (bătrânețe, boli somatice incurabile), cu toleranță la terapia medicamentoasă, înainte și după timectomie pentru stabilizarea stării pacientului (de obicei 1-2 cure). Această metodă este contraindicată la copii și pacienți în timpul pubertății.
Medicamentele corticosteroide reduc nivelul anticorpilor la receptorii acetilcolinei, reduc manifestările polimiozitei și, aparent, îmbunătățesc conducerea neuromusculară. Indicația pentru numirea lor este eficiența insuficientă a tratamentului combinat al miasteniei gravis prin alte mijloace, precum și perioada de pregătire a pacienților pentru timectomie. În formele severe de miastenie gravis, prednisonul este prescris zilnic și, atunci când există o îmbunătățire semnificativă, în fiecare zi, luând întreaga doză zilnică pe stomacul gol dimineața. Dacă nu puteți trece rapid la administrarea medicamentului la fiecare două zile, puteți prescrie doze inegale: de exemplu, pe numere pare 100 mg, pe numere impare - 50 mg. Doza inițială (60-150 mg pe zi) este redusă treptat pe măsură ce starea se îmbunătățește (cu 5 mg în fiecare săptămână).
O doză de întreținere (50 mg pe zi) poate fi prescrisă timp de câțiva ani. Administrarea de prednisolon în fiecare zi evită efectele secundare chiar și în cazul tratamentului pe termen lung. Deoarece la administrarea prednisolonului, conținutul de anticorpi împotriva receptorilor acetilcolinei scade și eliberarea acetilcolinei crește, este recomandabil să reduceți ușor doza de AChEP înainte de a prescrie prednisolon pentru a evita o criză colinergică. În unele cazuri, la începutul tratamentului cu prednisolon, poate apărea deteriorarea, prin urmare, terapia hormonală trebuie începută într-un spital.
Efecte secundare observate la terapia prelungită cu prednisolon: obezitate virilă, hirsutism, nereguli menstruale, sindrom Itsenko-Cushing, tulburări mentale. Posibilă ulcerație a membranei mucoase a tractului digestiv, perforarea unui ulcer nerecunoscut, tulburări ale echilibrului apă-electrolit. Pentru a preveni efectele secundare ale corticosteroizilor, antiacidelor (Almagel), se prescrie o dietă săracă în sodiu, sare, carbohidrați și preparate de potasiu.
Imunosupresoarele reduc nivelul anticorpilor la receptorii acetilcolinei, corectează reacțiile imunității celulare și umorale. Indicația pentru un astfel de tratament este lipsa eficacității terapiei pentru miastenia gravis progresivă prin alte mijloace. Azatioprina (gshuran) la începutul tratamentului este prescrisă în doze mici (50 mg pe zi). Doza este crescută cu 50 mg în fiecare săptămână. Doza zilnică maximă este de 2-3 mg / kg, sau o medie de 100-200 mg pe zi. Efectul este de obicei observat în decurs de 2-3 luni la 79-80% dintre pacienți.
Când efectul este atins, doza de citostatic este redusă treptat. De obicei azatioprina se administrează cu o doză de întreținere de prednisolon. Efecte secundare: tromboză, leucopenie, hepatită, pancreatită, infecție secundară (în special cu o combinație de azatioprină cu prednisolon), septicemie etc. În primele săptămâni de tratament cu azatioprină, este necesar să se examineze sângele periferic cel puțin o dată la 3 zile . Cu o scădere a numărului de leucocite din sângele periferic la 3 - 3,5 * 109 / l, azatioprina este anulată.
Ciclofosfatul pentru miastenie gravis este prescris la o doză de 1 mg / kg pe zi, apoi doza este crescută treptat la 2-3 mg / kg pe zi. până la ameliorarea clinică, după care se reduce doza de citostatic. Efecte secundare: tulburări dispeptice și disurice, leucopenie, alopecie, amețeli, vedere încețoșată. Ciclosporina inhibă activitatea T-helpers și T-killers. Se prescrie într-o doză medie de 3-5 mg pe zi. Tacticile de modificare a dozei sunt aceleași ca și în tratamentul cu alte citostatice.
Ameliorarea clinică are loc mai devreme decât în cazul tratamentului cu azatioprină, dar incidența efectelor secundare este de 2 ori mai mare decât cea a azatioprinei. Metotrexatul este un agent citostatic foarte toxic. Se utilizează numai în formele severe de miastenie gravis, dacă combinația de azatioprină cu prednisolon este ineficientă. Doza inițială este de 20 mg intramuscular sau intravenos de 2 ori pe săptămână, apoi doza este crescută la 40 mg de 2 ori pe săptămână. Durata cursului este de 1-1,5 luni.
Îmbunătățirea stării este observată la 50% dintre pacienți. Când efectul este atins, este recomandabil să treceți la azatioprina mai puțin toxică. Efecte secundare: greață, diaree, stomatită, alopecie, leziuni intestinale ulcerative, trombocitopenie cu complicații hemoragice, hepatită toxică, leziuni renale.
Imunoglobulina cu perfuzii repetate de picurare intravenoasă determină îmbunătățiri la 70-90% dintre pacienți. Apare la 2-6 zile după începerea tratamentului și durează de la 3 săptămâni la 3 luni. Acest lucru permite, cu exacerbarea miasteniei gravis, să câștige timpul necesar pentru apariția efectului altor medicamente. Gradul de îmbunătățire este uneori de așa natură încât este posibilă reducerea la jumătate a dozei de medicamente cu corticosteroizi. Preparatele de imunoglobulină se administrează intravenos zilnic timp de 5 zile sau de 3 ori pe săptămână timp de 2-3 săptămâni. Efectele secundare sunt rare: cefalee tranzitorie, umflarea extremităților distale. În 20-25% din cazuri, ca și la începutul tratamentului cu prednison, există o creștere tranzitorie a slăbiciunii musculare.
Plasmafereza asigură spălarea complexelor imune circulante toxice, elimină excesul de AChE în timpul crizei colinergice și reduce nivelul colinesterazei. Indicații pentru plasmafereză: exacerbarea miasteniei grave, ineficiența terapiei cu corticosteroizi și imunosupresoare, criza miastenică sau colinergică, pregătirea pentru timectomie în miastenia gravis severă, deteriorarea după timectomie. Petreceți 3-5 sesiuni de plasmafereză, mai întâi o dată la două zile, apoi o dată pe săptămână cu înlocuire, în funcție de toleranță, 1-2 litri de plasmă pe sesiune (până la 5-10 litri pe curs). Efectul clinic apare după câteva zile, este de obicei instabil și durează câteva luni. O complicație a plasmaferezei este tromboza venoasă.
Hemisorbția este extragerea sângelui dintr-o venă, trecându-l printr-un adsorbant și perfuzând în vena ulnară. De obicei, se efectuează 1 sesiune, în care 6-10 litri de sânge sunt trecuți prin adsorbant. Sesiunile ulterioare sunt ineficiente.
Enterosorbția se efectuează prin prescrierea pentru administrare orală de soluție salină fibroasă adsorbantă Vaulen la o doză de 50-60 mg / kg greutate corporală de 3 ori pe zi (2 ore după masă și nu mai devreme de 2 ore înainte de următoarea masă) timp de 20 zile.
În ultimii ani, au fost studiate alte metode de influențare a stării imune a unui pacient cu miastenie gravis: utilizarea globulinei anti-limfocitare și antitimice, interferon, splenectomie, iradierea cu raze X a splinei, drenajul canalului toracic.
V. N. Stoc
O boală neuromusculară cu natură autoimună de dezvoltare este miastenia gravis - din latina Miastenia Gravis. Zece din 100.000 de oameni suferă de această boală. Mai mult de 50% dintre pacienți ating remisiunea.
Unele sunt predispuse la miastenie gravis - un grup de risc. Include:
- Tinerii cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani;
- Sexul feminin - conform statisticilor, femeile se îmbolnăvesc de 3 ori mai des decât bărbații, dar la maturitate acești indicatori sunt egalizați.
Motivul principal pentru dezvoltarea miasteniei gravis este reacția autoimună a organismului la propriile țesuturi. Un astfel de proces poate fi început prin:
- Gene;
- Stres;
- ARVI.
În funcție de factorul provocator, miastenia gravis este împărțită în 2 clase mari:
- Congenital;
- Dobândit.
Primul tip este rezultatul unei mutații genetice. Eșecul duce la o încălcare a funcției contractile a mușchilor. A doua formă este adesea o consecință a unei tumori a timusului. Miastenia gravis poate afecta fibrele musculare din orice parte a corpului. Forma oculară a bolii este mai frecventă. Copiii suferă rar de această afecțiune. Acestea reprezintă mai puțin de 3% din numărul total de pacienți.
Tablou clinic
Indiferent de grupul muscular care este captat de boală, pacienții vor observa simptome generale în zona afectată:
- Oboseală excesivă;
- Slăbiciune crescută;
- Performanță și funcționalitate scăzute.
Focusul patologic provoacă disconfort unei persoane. Această parte defectă nu face față sarcinilor care i-au fost atribuite. Mușchii oricărei părți a corpului pot suferi. Dar, mai ales, ochii sunt implicați în proces. Acest lucru aduce o mulțime de inconveniente pacientului. Cu toate acestea, odihnirea mușchilor, ameliorarea tensiunii de la aceștia, dă ușurare. Dar este de scurtă durată.
În timp, chiar și relaxarea prelungită nu va reduce severitatea simptomelor pacientului. Progresele în farmacologie permit pacienților să lupte împotriva bolilor. În practica clinică, se disting următoarele forme de miastenie gravis:
- Ușoare;
- Greu.
Diagnostic
Simptomele singure nu sunt suficiente pentru ca un medic să înregistreze faptul unei boli. Orice studiu al procesului patologic nu se limitează la metodele instrumentale. Medicul examinează pacientul, află semnele clinice ale bolii. Examinează istoricul medical al pacientului. Și apoi îi atribuie diagnostic de laborator și instrumental. Un set standard de teste pentru detectarea miasteniei gravis constă în următoarele:
- Testele funcționale care vizează detectarea oboselii musculare patologice;
- Examen electromiografic, care indică activitate în zonele afectate;
- Test de descreștere, care vă permite să identificați blocada semnalului neuromuscular și, în același timp, severitatea procesului;
- Test de proserină;
- Test biochimic de sânge;
- Imunogramele;
Dacă este dificil să puneți un diagnostic, un studiu diferențial poate fi prescris prin:
- Electromiografie cu ac;
- Studiul funcțiilor conductoare ale fibrelor nervoase;
- Electromiografia mușchilor specifici - jitter.
Tratament
Alegerea unei linii de terapie pentru miastenie gravis depinde de mulți factori:
- Formele bolii;
- Starea pacientului;
- Patologii concomitente;
- Prevalența procesului.
Medicamentul este prescris ca standard. Cu toate acestea, în unele cazuri, se recomandă intervenția chirurgicală. Procesele autoimune din timus pot provoca intervenții chirurgicale de timectomie. Printre medicamentele eficiente sunt cunoscute „Proserin”, „Kalinin” și medicamente cu un conținut ridicat de potasiu. Și, de asemenea, prescrie medicamente care stimulează sistemul imunitar.
Tratamentul simptomatic care ameliorează starea pacientului include următoarele medicamente:
- Anticolinesterază - „Ipigrix”;
- Citostatice;
- Glucocorticoizi - "Prednisolon", "Metipred";
- Imunoglobuline.
În cazul modificărilor care progresează rapid, se prescrie hemocorecția extracorporală - o metodă care ajută la curățarea sângelui pacientului de anticorpi împotriva propriilor țesuturi. Chiar și prima procedură oferă oamenilor șansa de a se simți mai bine. Terapia suplimentară ajută la obținerea unui efect de durată.
Crioforeza este o metodă eficientă. Această procedură vă permite să curățați sângele de substanțe nocive, influențând cu ajutorul unei temperaturi scăzute. Un astfel de tratament se efectuează într-un curs timp de 5-7 zile la rând. Metoda filtrării în plasmă în cascadă este utilizată pe scară largă. Această procedură se realizează folosind nano-curățătoare. Purifică sângele și apoi îl returnează pacientului.
O altă metodă modernă de tratare a miasteniei gravis poate fi considerată imunofarmacoterapie extracorporală. Aceasta implică extragerea limfocitelor de la pacient, tratamentul medicamentos al acestora și trimiterea ulterioară la sistemul sanguin. Cu ajutorul unei tehnici similare, a fost posibil să se inducă o remisie stabilă la pacienți în decurs de un an. Este deosebit de important să respectați recomandările medicului, deoarece, cu miastenie gravis, există medicamente contraindicate, a căror utilizare este plină de consecințe periculoase.
Forma ochilor
Boala orbitală este unul dintre cele mai frecvente tipuri de boli. Adesea, cu ea începe procesul de miastenie gravis și apoi se răspândește în alte organe. Principalele simptome observate de pacienți:
- Diplopia, adică viziune dublă. Pacienții văd mai multe imagini complete;
- Scăderea acuității vizuale și a clarității;
- Încălcarea funcțiilor de rotație și motor ale orbitelor;
- Ptoza, adică căderea pleoapelor. Drept urmare, fisura palpebrală nu poate deschide și închide normal.
Toate caracteristicile descrise se pot aplica uneia sau ambelor orbite. De obicei, prin închiderea ochilor pentru o perioadă scurtă de timp, pacienții se simt ușurați. Cu toate acestea, stresul ușor asociat cu cititul sau vizionarea la TV este incomod.
Formă bulbară
Acest tip de miastenie gravis poate pune viața în pericol. Aceasta presupune:
- Disfonie - o tulburare a funcției vocale;
- Disfagie - tulburare de înghițire;
- Disartrie - dezorganizare în activitatea aparatului muscular al faringelui, laringelui și, de asemenea, al palatului moale.
Manifestările simptomatice descrise au consecințe periculoase. Disfagia se poate transforma într-o incapacitate completă de a înghiți. Lista produselor alimentare pentru astfel de pacienți este extrem de redusă. Mâncarea este prescrisă de medic. Pacienții trebuie să fie hrăniți cu tubul, să piardă în greutate și să devină slabi. Aceasta înseamnă că starea lor generală se deteriorează, ceea ce nu contribuie la recuperare.
Tulburarea formării vocii reduce sfera socială a vieții pacienților. Iar disatria poate fi fatală din cauza problemelor respiratorii cauzate de pareza corzilor vocale care închid laringele. Acest lucru este plin de asfixiere - sufocare.
Formă generalizată
Cel mai nefavorabil tip de boală este sistemic, adică comun. Acest tip periculos de miastenie gravis cauzează invariabil până la 1% din decese la pacienții cu acest proces patologic. Forma generalizată captează un număr mare de mușchi, inclusiv cei respiratori - acest lucru poate provoca eșec și moarte dacă nu se oferă asistență.
Această boală este adesea însoțită de prevalența procesului. În timp, forma limitată trece la sistemică. Și, deși remisiunile nu sunt neobișnuite la pacienți, ele, de regulă, apar și se termină brusc. Prin urmare, se disting episoadele și condițiile miastenice.
Primele încep și se termină repede. Acestea din urmă reprezintă un proces continuu pe termen lung, până la câțiva ani. Cu toate acestea, această afecțiune miastenică nu este predispusă la progresie.
Contraindicații
Pacienții care suferă de această afecțiune sunt obligați să aibă unele limitări. Acestea includ:
- Activitate fizică excesivă;
- Insolația, adică, rămâneți în lumina directă a soarelui;
- Medicamente cu magneziu - "Magnezie" și "Panangin", "Asparkam";
- Relaxante musculare curariforme;
- Antipsihotice, tranchilizante și medicamente care le sporesc acțiunea - „Gidazepam”, „Corvalcaps”;
- Diuretice, cu excepția Veroshpiron și Spironolactone;
- Utilizarea unor antibiotice, cum ar fi aminoglicozidele - „Gentamicina” și „Streptomicina”, fluorochinolonele - „Enoxacina” și „Ciprofloxacina”;
- Vaccinări.
Medicamentele contraindicate pentru miastenie gravis nu trebuie ignorate. Există tabele și liste de medicamente care răspund la întrebarea „Ce antibiotice pot fi utilizate pentru miastenia gravis?” Fondurile care au această boală pe lista complicațiilor ar trebui evitate. Aceste medicamente includ „Glutalit”. Deci, utilizarea acestor pastile este o contraindicație. Respectarea prescripțiilor medicului este cheia unui curs favorabil al bolii.
