La empresa Zhilfond, que ganó la licitación para la gestión de varias casas en el Distrito Administrativo del Sur, enfrentó grandes problemas, que son descritos por su director Mikhail KONOVALOV.
hay dinero Parece ser Se nos entregaron varias casas ordinarias municipales. Es decir, se cambió DEZ por una empresa privada, pero las reglas del juego siguieron siendo las mismas. Y entendimos en nuestra propia piel las condiciones en las que se encuentra la gestión de un solo cliente. El mayor problema es el sistema de financiación del presupuesto. Aquí es cuando el dinero parece estar ahí, pero estrictamente en un artículo específico. Y no hay forma de transferirlos a otro artículo. Por ejemplo, el techo de una casa tiene goteras. Su reparación se lleva a cabo bajo el título "revisión". Para que los fondos se asignen en virtud de este artículo, debe presentar una solicitud. Y espera. Y hay dinero para otro artículo. Pero el techo no se puede reparar en ellos, esto es una malversación de fondos. Así fue con una de las casas en la calle Vysokaya. El techo goteaba en marzo. Así que esperamos con las reparaciones todo el verano lluvioso, esperando que se asignara el dinero para reparar el techo. Si bien había dinero en abril, estaba en otro rubro, de donde no se podía transferir. El techo fue reparado solo en septiembre. Y en el piso doce, el yeso se estaba desmoronando por la humedad, y había que reparar la escalera. Extraños entre extraños Y solo la organización que pasó la competencia tuvo que realizar las reparaciones. ¿Por qué hay una competencia cuando la gente está inundada? Las reparaciones las haríamos nosotros mismos y mucho más barato. Como resultado, se gastó mucho más dinero. ¿Cómo se pueden medir los costos morales? Los residentes están nerviosos y no les importa ningún gasto. Aquí, en lugar de su DESA habitual, vino cierta compañía. Así que ellos tienen la culpa de todo, ¡aquí están! Entonces, el proyecto piloto mostró tanto las ventajas como las desventajas de las diferentes formas de gestión de los servicios públicos. La dirección de un solo cliente opera en el sistema existente. Esta es una estructura poderosa que funciona de acuerdo con ciertas reglas, es más fácil lograr cualquier cosa que las pequeñas empresas que recién ingresan a esta industria. Son propios para las autoridades. Y somos extraños para todos de alguna manera. Gracias a Dios, poco a poco esto va cambiando. Gente, ¡ay! Existe la opinión de que es mejor para la empresa administradora cuando los residentes viven a escondidas y no interfieren en nada. Pero estoy convencido de que esto es fundamentalmente erróneo. Por el contrario, cuando una persona tiene una idea de lo que necesita para su comodidad y lo declara, entonces esto es maravilloso. Si se desea un servicio, se demanda de manera diferente. Por ejemplo, si cierto sujeto joven escucha de sus padres que han hecho reparaciones en la entrada, es poco probable que cubra las paredes recién pintadas con sus "frescos". Por lo tanto, es difícil sobrestimar el papel del autogobierno público en el sector de la vivienda. Si realmente existe, y no para mostrar, entonces es conveniente que trabajemos con representantes de la comunidad local, con la HOA. Una sociedad de propietarios hace negocios con empresas de gestión privada de una manera muy diferente a la de DEZ. Por cierto, esto también lo demostró el proyecto piloto. Aquí podemos determinar la secuencia de reparaciones y resolver casos específicos para la mejora. Y las mismas reparaciones del techo se habrían completado más rápido y a tiempo. Daré un ejemplo de la casa 7 en la calle Vysokaya que participa en el proyecto piloto. Para llevar a cabo diálogos equitativos con la empresa administradora, el grupo de iniciativa y los residentes de la casa han elegido una forma de organización como la comunidad de propietarios. Los empleados de la administración de Nagatino-Sadovniki los ayudaron en esto. Incluso prepararon un folleto especial que enumera los aspectos positivos de crear una comunidad de propietarios. La HOA se registró recientemente y acaba de comenzar a trabajar. Pero el primer efecto positivo ya está ahí: los conserjes de las entradas recibieron listas de teléfonos a través de los cuales los residentes pueden comunicarse con la empresa administradora y llamar a los capataces, si es necesario. Y con las mismas reparaciones, los propios residentes decidirán cuándo hacerlo y no esperarán la asignación de dinero "específico".Grabado por Alexey Myasnikov
Formado en 1959.
Actualmente, en Rusia, las oficinas de vivienda han sido reemplazadas por DEZ (directorios de un solo cliente), que están involucrados en la organización del mantenimiento del parque de viviendas.
Notas (editar)
Enlaces
- oficinas de mantenimiento de viviendas (ZhEK) en la enciclopedia "Moscú"
ver también
- Dirección de Gestión de Edificios (DEZ)
- oficina operativa del distrito
- departamento de reparacion y mantenimiento
Fundación Wikimedia. 2010.
- DDT (veneno)
- JAZZ: Empleo
Vea qué es "DES" en otros diccionarios:
DE...- DES ... [fr. des ... de, tiempo) un prefijo que denota la destrucción, remoción o ausencia de algo l. Diccionario de palabras extranjeras. Komlev N.G., 2006. des ... (fr. Des ... de ..., tiempos ...) un prefijo que denota la destrucción, remoción o ausencia de algo l ... Diccionario de palabras extranjeras del idioma ruso.
des-- dés. De .., des .. (antes de vocales), prefijo. Al formar sustantivos y verbos, introduce significado. lo contrario de la acción llamada base generadora, o la anulación del resultado de esta acción (desorganizar, desorientar, ... ... Diccionario histórico de galicismos rusos
DE...- DES... ver de..., des DESAVUING (del francés. Desavouer negarse a expresar desaprobación), en derecho internacional, la refutación por parte del jefe de estado o de gobierno de las acciones o declaraciones de un funcionario diplomático u otro representante, ... ... Gran diccionario enciclopédico
des- (nuevo). Reducción, uptr. en nuevas palabras compuestas en significado. desinfección, p. fumigatorio. Diccionario explicativo de Ushakov. D.N. Ushakov. 1935 1940 ... Diccionario explicativo de Ushakov
des...- (Neol.). Reducción, uptr. en nuevas palabras compuestas en significado. desinfección, p. fumigatorio. Diccionario explicativo de Ushakov. D.N. Ushakov. 1935 1940 ... Diccionario explicativo de Ushakov
des...- des... des..., sacerdote. Igual que de...; uptr. en lugar de "de" antes de las vocales, por ejemplo. desorganización, desinformación. Diccionario explicativo de Ozhegov. SI. Ozhegov, N. Yu. Shvedova. 1949 1992 ... Diccionario explicativo de Ozhegov
des...- DES... [de]. [del francés. dés from, times] prefijo. Indica la remoción, terminación, destrucción o ausencia de algo. Desinformación, desorientación. * * * des ... ver De ... ... diccionario enciclopédico
DE...- DES... ver De... Enciclopedia moderna
Des-- prefijo 1. ver de (1 *) Diccionario Explicativo de Efremova. TF Efremova. 2000...
Des-- prefijo 1. ver de (2 *) Diccionario Explicativo de Efremova. TF Efremova. 2000... Diccionario explicativo moderno de la lengua rusa por Efremova
des...- des... = de... Diccionario Explicativo de Efremova. TF Efremova. 2000... Diccionario explicativo moderno de la lengua rusa por Efremova
Libros
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Todos los residentes de edificios de apartamentos en nuestro país son atendidos por empresas de gestión. Cada uno de nosotros paga sus servicios mensualmente y se dirige periódicamente a los empleados de vivienda y servicios comunales. ¿Y cuántos se preguntaron qué tipo de organizaciones son, de dónde vienen y para qué nos sirven? ¿Cuáles son las condiciones que sustentan la relación entre los servicios públicos y los residentes de los edificios de apartamentos? Intentemos analizar estas preguntas en detalle.
¿Qué es HOA, vivienda y servicios comunales, oficina de vivienda, departamento de vivienda, empresa administradora?
El Departamento de Mantenimiento de la Vivienda (HUS) es la organización ejecutiva local de los servicios comunitarios y de vivienda (HUS), creado en la Unión Soviética y continuó su trabajo en la Federación Rusa. Estos departamentos estaban ubicados en los territorios colindantes, dentro de los límites del microdistrito. Tenían diferentes nombres dependiendo de la ciudad:
- oficina de mantenimiento de viviendas (ZhEK);
- empresa de reparación y mantenimiento (REP);
- departamento de reparación y mantenimiento (REU).
Todas estas instituciones fueron creadas para mantener el stock de viviendas de varios departamentos. Después del colapso de la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas, cuando comenzó la transferencia de la vivienda del estado a la propiedad privada, la vivienda local y los servicios comunales se transfirieron a la jurisdicción del municipio y se asignaron a un departamento separado.
Desde principios de la primavera de 2005, comenzó a funcionar el nuevo Código de Vivienda de la Federación Rusa. Detalló la reforma de la vivienda y los servicios comunales, con la creación, en lugar de departamentos de vivienda y mantenimiento, empresas de gestión (MC) o asociaciones de propietarios (HOA). Todas las empresas de administración de viviendas son de propiedad privada. La mayoría de ellos se crean sobre la base de oficinas de vivienda y están encabezados por los mismos líderes que antes.
Toda la infraestructura, que solía pertenecer al departamento de vivienda, pasó a ser propiedad del Reino Unido. Esta organización, en esencia, sigue siendo una oficina de mantenimiento de viviendas que ha cambiado de forma de propiedad y de nombre. A la antigua usanza, muchos inquilinos todavía llaman a las empresas de gestión de la oficina de vivienda, aunque esto ya no es legalmente cierto.
Hablaremos más sobre qué servicios nos brinda la oficina de vivienda.
Servicios
El número de servicios que brindan las organizaciones que forman parte del sistema de vivienda y servicios comunales (oficina de vivienda, etc.) varía de una a varias decenas. Los requisitos para la sincronización y el orden de los servicios públicos se mejoran y cambian constantemente.
En nuestro país no existen servicios gratuitos de la oficina de vivienda. Después de todo, incluso si los inquilinos de apartamentos no privatizados no pagan por ningún servicio de la empresa de administración de viviendas, el municipio lo hace por ellos.
En las realidades modernas, la relación entre la empresa administradora y los residentes se construye sobre una base comercial. Todos los ciudadanos están obligados a pagar las facturas de servicios públicos de manera oportuna, y el departamento de vivienda debe cumplir con toda la lista de servicios de manera eficiente y puntual.
Lista de servicios públicos pagados:
- electricidad;
- suministro de gas;
- (no sólo, sino también las cubiertas, porches de entrada y de manzana, etc.) y el mantenimiento de la vivienda (incluidos los motivos de aparición, etc.);
- otro trabajo por contrato.
Todos los servicios públicos se pagan de acuerdo con el contrato firmado entre la empresa administradora y el propietario de la casa.
Todos los servicios y trabajos proporcionados por ZhEK se dividen en dos categorías: obligatorios y opcionales. Pagamos los servicios obligatorios mensualmente. Se incluyen en la columna "reparación y mantenimiento del hogar" o "mantenimiento y reparación del hogar". Por ejemplo, enjuagar el sistema de calefacción o. Opcional: esta es la instalación de nuevos elementos de calefacción, plomería no estándar o bloques de ventanas de plástico. Solicitar dichos servicios y pagarlos es un asunto puramente individual.
Los servicios obligatorios se realizan en diferentes intervalos:
- al realizar rondas técnicas e inspecciones;
- al preparar edificios para el período otoño-invierno;
- como contaminación, necesidad y frecuencia de uso;
- cuando se prepara para operar en la primavera y el verano.
Y sí, no olvides que, si es necesario, también puedes obtenerlo de la organización gestora.
Y ahora hablaremos de qué dependen las tarifas de vivienda y servicios comunales.
En el siguiente video se describe cómo quejarse de las acciones de los servicios públicos:
De qué dependen las tarifas
Qué gastos están incluidos en la tarifa de administración de un edificio de apartamentos, lo consideramos en la sección anterior. Y si toma cada edificio por separado, entonces todos son diferentes y requieren diferentes costos de mantenimiento. Por lo tanto, el pago de la columna "para el mantenimiento y reparación de viviendas" es diferente para todos los edificios residenciales. Se determina con base en declaraciones y estimaciones defectuosas.
Los costos de mantenimiento y reparación se calculan en base a la estimación requerida para el mantenimiento de los sistemas generales de ingeniería, para la toma de lecturas de los dispositivos de medición, mantenimiento, cálculo y almacenamiento de datos y muchos otros elementos. El costo del mantenimiento también dependerá del volumen y la frecuencia del trabajo que planificarán los propietarios.
El procedimiento para aprobar el monto de las facturas de servicios públicos se determina en una asamblea general de propietarios con la participación obligatoria de representantes de la empresa administradora de la casa. El plazo mínimo para fijar una tarifa es de un año.
La rescisión y celebración de un contrato con una sociedad gestora o de vivienda y servicios comunales se tratará más adelante.
El siguiente video explica cómo quejarse de tarifas demasiado altas:
Contrato de mantenimiento de un edificio de viviendas con una empresa gestora
El principal documento que establece la relación entre los "servicios públicos" y los propietarios de apartamentos es el contrato de gestión de un edificio de apartamentos. Si los propietarios en la junta general han elegido una empresa de administración de la casa, entonces el contrato se concluye con cada uno de ellos individualmente.
Cuando una sociedad de propietarios elige el Código Penal, la HOA firma el contrato en nombre de todos los propietarios de apartamentos. Y finalmente, si la casa pertenece al municipio, entonces el contrato se firma sobre una base competitiva entre el departamento de vivienda y las autoridades locales.
¿Necesito maquillarme?
Responderemos de inmediato: es absolutamente necesario. Después de todo, regula la cantidad y el costo de los servicios públicos y la frecuencia de su implementación. Elementos que deben especificarse en el contrato:
- lista de servicios y obras para el mantenimiento y reparación de los bienes comunes;
- la composición de los bienes comunes;
- el procedimiento para realizar y el monto del pago de los servicios públicos y mantenimiento de la vivienda;
- el proceso de supervisión de la empresa administradora de la casa y la implementación del CC de sus funciones.
Y ahora aprenderá qué hacer si no se ha celebrado un contrato de mantenimiento para un edificio de apartamentos con la empresa administradora.
¿Qué sucederá si no se concluye el contrato?
Entonces, no llegué a un acuerdo con la empresa administradora, ¿y qué?
De acuerdo con el documento celebrado entre los propietarios y el Código Penal, los propietarios tienen derecho a exigir a la organización de servicios públicos un informe sobre el trabajo realizado y verificar la calidad y frecuencia de los servicios prestados. Si se encuentran violaciones, es necesario exigir la eliminación inmediata de la gestión del departamento de vivienda. En caso de rechazo, en referencia al acuerdo, debe presentar una queja ante las autoridades reguladoras. Por ejemplo, a la Inspección Estatal de Vivienda y Rospotrebnadzor.
En primer lugar, debe apelar en su queja mediante un acuerdo entre usted y la empresa administrada por la casa. Y si no lo concluye, entonces las "utilidades" encontrarán muchos resquicios para evadir sus deberes directos, que usted paga mensualmente.
Realmente esperamos que nuestro pequeño ensayo lo haya ayudado a descubrir para qué sirve una empresa de administración, qué es y en qué se diferencia de una oficina de vivienda. No olvide pagar las facturas de servicios públicos a tiempo y exigir un trabajo de calidad a las organizaciones de servicios públicos. Y asegúrese de ver si usted o su HOA tienen un acuerdo con el Reino Unido. Si no, hágalo inmediatamente. Si los "servicios públicos" cumplen con sus funciones de mala fe, no dude en ponerse en contacto con los organismos de control o el tribunal. Por cierto, si lo desea, primero vale la pena discutir este tema con el Código Penal.
El siguiente video está dedicado a los aspectos legales de las preguntas más comunes sobre vivienda y servicios comunales:
Cada DEZ todavía tiene una lista de servicios públicos gratuitos para los residentes. En este caso, no importa qué forma de propiedad de la vivienda. Tanto en un apartamento privatizado, en uno municipal, como en una oficina, el equipo de emergencia está obligado a solucionar los problemas de forma totalmente gratuita:
Lista de servicios gratuitos DEZ
con los que una persona que vive en la casa puede contar:1.cambio de juntas
2.Embalaje de prensaestopas de válvulas de cierre de agua y eliminación de fugas de agua.
3. Instalación necesaria del inserto para el asiento de la válvula y las boquillas de polietileno en la cabeza de la válvula
4.Eliminación de eventuales fugas, así como cambio de tubería flexible utilizada en la conexión de sanitarios, rebosaderos y sifones, tramos de tubería a grifería, reemplazo de manguitos de goma para inodoro, marcado con mortero de cemento
5.ajuste de la cisterna y eliminación de fugas
6. Fortalecimiento de un inodoro, lavabo, fregadero o fregadero suelto;
7. Eliminación del bloqueo de tuberías internas de alcantarillado y dispositivos sanitarios, que ocurrió por causas ajenas a los residentes
8.limpieza y enjuague de todo el sistema de alcantarillado interno
9. ajuste y regulación de los sistemas de suministro de agua caliente y calefacción, eliminación de bolsas de aire, lavado de tuberías y sistemas de calefacción, sustitución de toalleros estándar defectuosos, sustitución de válvulas de cierre y control. Tales como válvulas, válvulas de tres vías, válvulas de doble ajuste y válvulas de aire
10. comprobar el estado técnico de los aparatos de gas estándar. Si es necesario, se realiza el reemplazo gratuito de las piezas defectuosas.
11. comprobación del estado técnico de las cocinas eléctricas estándar. Las piezas rotas se reemplazan si es necesario
12. trabajos generales de construcción en los volúmenes necesarios para mantener las cualidades operativas de las estructuras de los edificios: reparaciones menores de pisos, rellenos de ventanas y puertas, eliminación de las consecuencias de fugas (no por culpa de los residentes) y otras fallas;
13. soplado, reparación o reemplazo completo de baterías actuales o que no funcionan
14. reparación de cableado eléctrico, incluso en la escalera.
¡Esto debe ser conocido y recordado!
Fregaderos de cocina, lavabos en el baño, estufas de gas y bañeras en apartamentos no privatizados, la oficina de vivienda debe reemplazar después de 15-30 años de uso completamente GRATIS !!!.
LISTA DE SERVICIOS GENERALES GRATUITOS:
1.muros y fachadas:- sellado de costuras y grietas emergentes, reposición de secciones dañadas de paredes de ladrillo, reparación de yeso, aislamiento de paredes con áreas de congelación.
- reemplazo de desagües de aberturas de ventanas
- refuerzo de marquesinas, vallas varias y barandillas de porches
2. techos, canalones:
- reemplazo (bajantes completos o parciales)
- reparación o sustitución de secciones del techo
- reparación de la capa de impermeabilización y aislamiento del ático
3.ventanas, puertas:
- reemplazo de ventanas y puertas de vidrio dañadas en lugares públicos
- refuerzo y regulación del recorrido de los resortes en las puertas de entrada
- instalación de manijas y pestillos en ventanas y puertas
- aislamiento de ventanas y puertas
4.género:
- reemplazo de áreas de piso y revestimientos de pisos en lugares que pertenecen a la propiedad de la casa
- impermeabilización del piso en baños individuales de apartamentos con cambio de cobertura después del vencimiento del período estándar de uso
5. mejora del patio:
- cosecha de hierba y hojas. limpieza de residuos voluminosos
6. Limpieza sanitaria de viviendas:
- barrido húmedo de escaleras y tramos de los primeros 2 pisos - diariamente
- barrido húmedo de aterrizajes y vuelos sobre el segundo piso - semanal
Limpieza en húmedo de las áreas frente a las válvulas de los vertederos de basura - semanalmente
- lavar la cabina del ascensor - diariamente
- limpieza de escaleras y tramos de escaleras - mensual
- lavado de ventanas, limpieza húmeda de paredes, puertas y persianas en las escaleras, así como marcos de ventanas y aparatos de calefacción, buzones y escaleras del ático, gabinetes para medidores de electricidad y dispositivos de baja corriente y rejas de ventanas, - anualmente en la primavera
MANTENIMIENTO DE COMUNICACIONES GENERALES
1. calefacción central:- apagado de los radiadores a la menor fuga
- lavado de los sistemas de suministro de calefacción y agua caliente en la forma de elección: hidráulica o hidroneumática
- eliminación de la congestión de aire en baterías y montantes de la casa
- aislamiento de tuberías en el ático y en el sótano
2. Suministro de agua, alcantarillado y suministro de agua caliente:
- eliminación de fugas, cambio de juntas y relleno de sellos de aceite en grifos de agua y grifos de válvula en subterráneos técnicos y locales de unidades de ascensores
- sellado de raseros
- ajuste y reparación de cisternas
- limpieza de oleoductos montañas. y frío. suministro de agua
3. fuente de alimentación:
- sustitución de bombillas averiadas
- refuerzo de pantallas y secciones frágiles de cableado externo
SERVICIO DE EMERGENCIA A DOMICILIO:
1. Suministro de agua, alcantarillado y suministro de agua caliente:- cambio de grifos y mezcladores de agua con fugas, duchas y lavabos, fregaderos y lavabos, inodoros y bañeras, así como cualquier válvula de los apartamentos por expiración de su vida útil
- reemplazo de unidades inutilizables de columnas de calentamiento de agua y tuberías de chimenea que están fuera de servicio debido al desgaste físico
- cambio de tramos de tubería hasta 2 metros
- eliminación de obstrucciones de aguas residuales dentro del edificio
- trabajos de soldadura en la reparación o reemplazo completo de la tubería
2. calefacción central:
- reparación o reemplazo completo de válvulas dañadas
- eliminación de fugas mediante el sellado de conexiones de tuberías, accesorios o dispositivos de calefacción
- reparación o sustitución completa de escobillas de goma en la tubería
- cambio de secciones de tubería de hasta 2 metros y secciones de dispositivos de calefacción
- trabajos de soldadura para la reparación o sustitución de secciones de tuberías
- instalación de válvulas de aire
- trabajar en la resolución de problemas de estufas y hogares, cuyos usuarios son más de 1 apartamento, reubicándolos en casos especiales
3) fuente de alimentación:
- sustitución de tramos averiados de la red eléctrica del edificio, excluidas las redes residenciales (solo áreas comunes en departamentos comunales)
- reparación de cuadros eléctricos, encendido y sustitución de máquinas de protección eléctrica dañadas y conmutadores de paquetes
- sustitución de fusibles en cuadros eléctricos
- reemplazo de fuentes de luz
- reemplazo de quemadores e interruptores con fugas, calentadores de horno y otros elementos de estufas eléctricas estándar en apartamentos residenciales
4. otros tipos de trabajo en la eliminación de accidentes:
- un extracto de trincheras
- bombear agua en el sótano
- apertura de pisos y perforación de surcos sobre tuberías ocultas
- desconexión de elevadores en secciones de la tubería, vaciado de las secciones incluidas del sistema central. calefacción y suministro de agua caliente, así como rellenarlos y poner en marcha el sistema después de que se haya eliminado la falla.
El término "bocio eutiroideo difuso" (DEZ) se refiere a un agrandamiento visible y/o palpable de la glándula tiroides.
DEZ es un agrandamiento difuso general de la glándula tiroides sin afectar su función. La razón principal de la DEZ es el contenido insuficiente de yodo en el ambiente y, como consecuencia, el consumo reducido de yodo por parte de la población con la alimentación habitual. Dependiendo de la prevalencia de ECD, se distinguen bocio esporádico y endémico en la población.
Un bocio se considera endémico si en la región encuestada la incidencia de bocio en niños en edad escolar primaria y secundaria es superior al 5%. DEZ - patología de los jóvenes. En más del 50% de los casos, se desarrolla antes de los 20 años, y en las mujeres, el bocio se desarrolla 2-3 veces más a menudo que en los hombres, mientras que, por regla general, durante los períodos en que aumenta la necesidad de yodo (pubertad). , embarazo , lactancia).
Según los criterios adoptados por la OMS, UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) e ICCIDD (Consejo Internacional para el Control de los Trastornos por Deficiencia de Yodo), una región puede considerarse libre de deficiencia de yodo si la yoduria mediana se encuentra entre 100-300 μg/L y la prevalencia de bocio no supera el 5%. En Rusia, prácticamente no hay territorio seguro en cuanto al riesgo de desarrollar bocio yodado. Según los datos de las encuestas epidemiológicas de 1991 a 2006, la frecuencia de diversas formas de bocio en la Federación de Rusia oscila entre el 10 y el 40%.
La causa más común del desarrollo de DEZ es la deficiencia de yodo. En este caso, la hipertrofia y la hiperplasia de la glándula tiroides tienen un carácter compensatorio y tienen como objetivo proporcionar hormonas tiroideas al cuerpo. ¿Cuáles son los mecanismos de tal adaptación a la ingesta insuficiente de yodo?
Primero, la absorción de yodo por la glándula tiroides aumenta debido a la mejora de su captura activa.
En segundo lugar, hay una síntesis predominante de triyodotironina (T3), que es la hormona tiroidea más activa, mientras que su síntesis requiere no 4, sino solo 3 átomos de yodo.
En tercer lugar, disminuye la secreción de yodo por los riñones, aumenta la reutilización del yodo endógeno, lo que aumenta la eficiencia de la biosíntesis de hormonas tiroideas.
En cuarto lugar, disminuye el contenido de yodo en el coloide (debido a la síntesis predominante de monoyodotirosina y no de diyodotirosina) y de tiroglobulina en el coloide (debido al aumento de la proteólisis).
En las primeras etapas del desarrollo del bocio (es decir, en niños, adolescentes y adultos jóvenes), se produce una hipertrofia compensatoria de los tirocitos. La glándula tiroides está representada por una masa de pequeños folículos que prácticamente no contienen coloide. Tal bocio se llama parenquimatoso, es el resultado de una adaptación exitosa.
Otra variante morfológica de DEZ es el bocio coloide. Consiste en grandes folículos que contienen una gran cantidad de coloide. Durante la formación de este tipo de bocio, una serie de mecanismos interfieren en el funcionamiento óptimo de la glándula tiroides. Surge un desequilibrio entre la síntesis y la hidrólisis de la tiroglobulina, disminuye el grado de yodación de la tiroglobulina. Hay una fuga de yodo de la glándula tiroides y una disminución en la síntesis de yodotironinas. Cambios de este tipo prevalecen en el tejido tiroideo de los pacientes operados.
No hay duda de que todas las reacciones de adaptación son estimuladas y controladas por la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Sin embargo, como se ha demostrado en muchos estudios, el nivel de TSH no aumenta con ECD. En el curso de una serie de estudios in vivo e in vitro, se han obtenido nuevos datos sobre la autorregulación de la glándula tiroides por el yodo y los factores de crecimiento autocrinos (ARF). De acuerdo con los conceptos modernos, un aumento en la producción de TSH o un aumento en la sensibilidad de los tirocitos tiene solo una importancia secundaria en la patogenia del bocio por deficiencia de yodo. El papel principal en esto se asigna a los ARF, como el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), el factor de crecimiento epidérmico (ERF) y el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), que, en condiciones de disminución del contenido de yodo en el glándula tiroides, tienen un poderoso efecto estimulante sobre los tirocitos. Se demostró experimentalmente que cuando se añadía KI al cultivo, se producía una disminución de la expresión de M-RNA IGF-1 mediada por cAMP (monofosfato de adenosina cíclico) inducida por TSH, con su cese completo con un aumento significativo de la dosis. de yoduro
Es bien sabido que el yodo en sí mismo no solo es un sustrato para la síntesis de hormonas tiroideas, sino que también regula el crecimiento y la función de la glándula tiroides. La proliferación de tirocitos está inversamente relacionada con el contenido de yodo intratiroideo. Altas dosis de yodo inhiben la absorción de yodo, su organización, la síntesis y secreción de hormonas tiroideas, la absorción de glucosa y aminoácidos. El yodo, al ingresar al tirocito, interactúa no solo con los residuos de tirosilo en la tiroglobulina, sino también con los lípidos. Los compuestos resultantes (yodolactonas y yodaldehídos) son los principales bloqueadores fisiológicos de la producción de ARF. En la glándula tiroides humana se han identificado muchas yodlactonas diferentes, que se forman debido a la interacción de los ácidos grasos poliinsaturados de membrana (araquidónico, doxahexeno, etc.) con yodo en presencia de lactoperoxidasa y peróxido de hidrógeno.
En condiciones de deficiencia crónica de yodo, hay una disminución en la formación de yodolípidos, sustancias que inhiben los efectos proliferativos de ARF (IRF-1, FGF, ERF). Además, con un contenido insuficiente de yodo, aumenta la sensibilidad de estos ARF a los efectos de crecimiento de la TSH, disminuye la producción del factor de crecimiento transformante-b (TGF-b), que normalmente es un inhibidor de la proliferación, y se activa la angiogénesis.
Todo esto conduce a un agrandamiento de la glándula tiroides, la formación de bocio por deficiencia de yodo.
En general, el desarrollo de DEZ depende de muchos factores que no se comprenden completamente. Además de la deficiencia de yodo, otros factores relacionados con el desarrollo del bocio incluyen fumar, tomar ciertos medicamentos, estrés emocional y focos de infección crónica. El sexo, la edad, la predisposición hereditaria también importan.
Con el bocio endémico, solo se puede realizar una predisposición genética si existe un factor externo apropiado: la deficiencia de yodo en el medio ambiente. En ausencia de una predisposición genética, la deficiencia de yodo leve o incluso moderada puede no conducir a la formación de un bocio, ya que esta deficiencia será compensada por el funcionamiento más eficiente de los sistemas que aseguran la síntesis de hormonas tiroideas. En la deficiencia severa de yodo, incluso la activación máxima de los procesos compensatorios no siempre puede prevenir la formación de bocio en personas sin predisposición genética.
Para evaluar el grado de agrandamiento de la glándula tiroides por palpación, la OMS (2001) recomendó la siguiente clasificación.
Grado cero: sin bocio (el volumen de cada lóbulo no excede el volumen de la falange distal del pulgar del sujeto).
1er grado: el bocio es palpable, pero no visible en la posición normal del cuello. Esto también incluye nódulos que no conducen a un aumento en la glándula en sí.
2do grado: el bocio es claramente visible en la posición normal del cuello.
La sensibilidad y especificidad del método de palpación para evaluar el grado de bocio es bastante baja. Por lo tanto, para determinar con precisión el tamaño y el volumen de la glándula tiroides como parte de un estudio epidemiológico, se recomienda realizar un examen de ultrasonido (ultrasonido).
El volumen de la glándula tiroides se calcula teniendo en cuenta el ancho (W), el largo (D) y el grosor (T) de cada lóbulo y el factor de corrección por elipsoide según la siguiente fórmula
V uzh = [(W pr x D pr x T pr) + (W l x D l x T l)] x 0.479.
En adultos, se diagnostica bocio si el volumen de la glándula, según la ecografía, supera los 18 ml en mujeres y los 25 ml en hombres. En un niño, el volumen de la glándula tiroides depende del grado de desarrollo físico, por lo tanto, antes del estudio, se mide la altura y el peso del niño y se calcula el área de superficie corporal utilizando una escala o fórmula especial. En los niños, el volumen de la glándula tiroides se compara con los indicadores normativos (según el área de superficie del cuerpo).
El cuadro clínico de DEZ depende del grado de agrandamiento de la glándula tiroides, ya que su función permanece normal. El hecho mismo de un ligero aumento en la glándula tiroides con su función normal prácticamente no afecta el trabajo de otros órganos y sistemas. En la gran mayoría de los casos, en condiciones de deficiencia de yodo leve y moderada, solo se detecta un pequeño aumento en la glándula tiroides con un examen específico.
En condiciones de deficiencia severa de yodo, el bocio puede alcanzar proporciones gigantescas. Además, en el contexto de ECD, un bocio nodular puede desarrollarse en el futuro, incluidos aquellos con ganglios que funcionan de forma autónoma.
tratamiento DEZ
Las medidas para eliminar la deficiencia de yodo en la URSS se adoptaron gracias a los estudios epidemiológicos iniciados incluso antes de la Segunda Guerra Mundial por el destacado cirujano endocrinólogo y especialista en prevención OV Nikolaev. Incluyeron la producción en masa de sal de mesa yodada, el uso de tabletas de yodo entre los grupos de riesgo y la creación de dispensarios contra la garganta. En el contexto de este programa, la deficiencia de yodo en Rusia se superó en gran medida en el período de 1955 a 1970. Después de que esto sucedió, como un signo de "victoria sobre la DEZ", se decidió reducir gradualmente las medidas para eliminarlo, y el diagnóstico de "bocio endémico" se reemplaza por "hiperplasia tiroidea".
En Europa occidental, hasta los años 60 del siglo pasado, se usaban preparaciones de extractos de tiroides, cuya efectividad estaba determinada no solo por el contenido de hormonas tiroideas, sino también por una gran cantidad de yodo.
Hasta la fecha, existen tres opciones de terapia conservadora para DEZ:
- monoterapia con levotiroxina,
- monoterapia con preparaciones de yodo,
- terapia combinada con preparaciones de yodo y levotiroxina.
La monoterapia con levotiroxina se ha fundamentado científicamente en el tratamiento de la ECD al describir la regulación de la glándula tiroides por el sistema hipotálamo-hipofisario. En un experimento con ratas, se demostró que la deficiencia severa de yodo simulada artificialmente conduce a un aumento en los niveles de TSH, lo que, a su vez (al igual que la TSH administrada exógenamente), puede provocar bocio. Se supuso que en condiciones de deficiencia de yodo, la síntesis y secreción de tiroxina T 4 y T 3, para las cuales el yodo es el componente estructural principal, disminuye, lo que, según el principio de retroalimentación negativa, conduce a un aumento en la secreción de TSH. . Por lo tanto, el objetivo principal de la terapia con levotiroxina era suprimir la TSH, que contribuye al aumento del volumen de la glándula tiroides (terapia supresora). Sin embargo, se ha demostrado repetidamente que la disminución del volumen de la glándula no depende del grado de supresión de TSH. También hay estudios que demuestran que el nivel promedio de TSH en áreas con deficiencia de yodo es significativamente más bajo que en áreas donde la ingesta de yodo es normal. Además, existen datos de estudios experimentales que demuestran que no es posible estimular el crecimiento de folículos que contienen una cantidad suficiente de yodo con la introducción de TSH.
Como se mencionó anteriormente, la administración de levotiroxina ha sido ampliamente utilizada para tratar la ECD en el pasado. Al mismo tiempo, se lograron excelentes resultados en la etapa inicial. Muchos estudios clínicos han demostrado que después de 3 a 4 meses desde el inicio de la terapia, hubo una disminución significativa (al menos 20%) en el volumen de la glándula. La literatura proporciona datos sobre la efectividad del uso de varias dosis y combinaciones de hormonas tiroideas. Entonces, la T 3 en una dosis de 50 mcg por día es más efectiva para reducir el volumen de la glándula tiroides. Además, a medida que la eficiencia disminuye, las opciones son las siguientes:
- (T 4 50 mcg + T 3 12,5 mcg) dos veces al día;
- T4 150 mcg por día + yodo 150 mcg por día;
- T4 75 mcg por día + T 3 18,75 mcg por día;
- T 4 200 mcg por día;
- T 3 37,5 mcg por día.
Las dosis más utilizadas en la práctica clínica son 150 mcg en adultos y 100 mcg en adolescentes. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado inequívocamente el "fenómeno de abstinencia": un aumento en el tamaño de la glándula tiroides casi hasta el nivel inicial en poco tiempo después de suspender el tratamiento. Este fenómeno se explica principalmente por el hecho de que cuando se suprime la TSH, disminuye la actividad del simportador Na + / I y, en consecuencia, disminuye la captación activa de yodo por parte de la glándula tiroides. En el contexto de una fuerte caída en el contenido de yodo intratiroideo, cuando se suspende el medicamento, se produce un nuevo crecimiento de la glándula. Además, los efectos secundarios de la terapia con hormonas tiroideas incluyen la posible aparición de tirotoxicosis por medicamentos, taquiarritmias, osteoporosis, lo que limita el uso de este grupo de medicamentos en el tratamiento a largo plazo de DEZ. Sin embargo, a veces, para lograr rápidamente un efecto terapéutico, recurren a prescribir un curso de tratamiento a corto plazo con levotiroxina con una transición adicional a la terapia de mantenimiento con preparaciones de yodo.
La monoterapia con preparaciones de yodo es una terapia etiotrópica. Los trabajos de los últimos 10-15 años han demostrado que un aumento en la producción de TSH o un aumento en la sensibilidad de los tirocitos a ella tiene solo una importancia secundaria en la patogenia del bocio por deficiencia de yodo. Con una ingesta insuficiente de yodo en la glándula, la cantidad de lípidos yodados (los principales inhibidores de los factores de crecimiento) disminuye, lo que tiene un poderoso efecto estimulante sobre el crecimiento de los tirocitos.
El papel principal en esto se asigna a los ARF locales, como IRF-1, ERF y FRF.
La etapa del "renacimiento" de la terapia con DEZ con yodo comenzó en los años 80 del siglo pasado. Muchos estudios se vieron limitados por el hecho de que en ese momento no se podían realizar mediciones de ultrasonido del tamaño de la glándula tiroides. Entonces, G. Hintze y D. Emrich en 1983 en su trabajo dedicado al tratamiento del bocio por deficiencia de yodo, utilizaron el tamaño de la circunferencia del cuello como el principal marcador de cambios en el volumen de la glándula tiroides. Los autores han demostrado que la administración de 400 mcg de yodo también reduce eficazmente el volumen de la glándula tiroides, así como 150 mcg de levotiroxina (estimado a los 12 meses desde el inicio del tratamiento), y al mismo tiempo, a diferencia de levotiroxina, el resultado de la terapia con yodo persiste durante mucho tiempo después de su cancelación. ...
Con la creciente introducción del ultrasonido en la medicina práctica, se están comenzando a realizar ensayos controlados aleatorios sobre el efecto de varios regímenes de terapia en el curso del bocio por deficiencia de yodo. Al mismo tiempo, las dosis de yodo oscilaron entre 100 μg y más, incluso las farmacológicas, en el caso de utilizar aceite yodado. El nombramiento de 100-150 mcg de yodo ha demostrado su eficacia en el tratamiento del bocio en los niños.
En adultos, el yodo a una dosis de 100-150 μg por día no fue tan efectivo como en niños, pero también se observa una tendencia a la disminución del volumen de la glándula tiroides. En la literatura científica de los años 80 del siglo XX. se pueden encontrar trabajos donde se utilizó yodo para el tratamiento del bocio en dosis de 500 mcg, 400 mcg y 300 mcg por día. Y todos demuestran una eficacia comparable de la monoterapia con yodo con la monoterapia con levotiroxina y la terapia combinada con preparaciones de yodo y levotiroxina, así como el efecto más persistente después de la suspensión del fármaco. Sin embargo, existe evidencia de que el uso de altas dosis de yodo a veces causa disfunción tiroidea (hipo o hipertiroidismo). Y aunque se necesita evidencia de mayor peso para reconocer este hecho, en la actualidad se acepta generalmente la siguiente disposición: las dosis terapéuticas de yodo para la ECD casi no difieren de las profilácticas y son de 150-200 μg por día. Así, al realizar un estudio doble ciego controlado con placebo en Alemania, se confirmó la eficacia de 200 μg de yodo para el tratamiento del bocio por deficiencia de yodo. El volumen de la glándula tiroides disminuyó un 38 % en 6 meses y permaneció así al menos durante el mismo tiempo. Otro estudio evaluó el efecto sobre el tamaño de la glándula de 200 μg de yodo y 100 μg de levotiroxina. Se demostró una eficacia comparable de estas dos dosis, con énfasis una vez más en el hecho de que el grado de reducción en el volumen de la glándula tiroides no depende del nivel de TSH.
Numerosos estudios contemporáneos han demostrado éxito en la reducción de la prevalencia del bocio mediante la introducción de programas universales de yodación de la sal. En cuanto a la profilaxis grupal, ahora es suficiente 150 mcg de yodo por día para adolescentes, 200 mcg, para mujeres embarazadas y lactantes.
En la literatura científica de los últimos años, se ha discutido ampliamente el tema del desarrollo de procesos autoinmunes en la glándula tiroides en el contexto de tomar medicamentos que contienen yodo. Al mismo tiempo, hay obras tanto que confirman esta influencia como que la niegan. G. Kahaly en sus trabajos estudió la eficacia y seguridad de dosis bajas de yodo en ECD. Observó que cuando se usan 200 μg de yodo por día, solo en el 97% de los casos se produce un aumento en el nivel de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, anticuerpos contra la tiroglobulina y un aumento significativo de la infiltración linfocítica en el tejido de la glándula. En contraste con estos hechos, un grupo de investigadores de Austria no encontró los cambios descritos anteriormente al administrar 200 mg de yodo a pacientes con bocio por deficiencia de yodo. En general, el desarrollo de procesos autoinmunes en la glándula tiroides muy probablemente depende de las características de la población de la región, lo que requiere estudios más detallados y cuidadosamente planificados.
La terapia combinada con preparados de yodo y levotiroxina puede llevarse a cabo tanto mediante la administración simultánea de preparados de levotiroxina y yoduro de potasio, como mediante el uso de sus combinaciones fijas. Entre ellos, los más utilizados son los preparados que contienen 100 μg de levotiroxina y 100 μg de yoduro (yodotirox). Se ha demostrado que la terapia con yodotirox tiene varios beneficios.
En primer lugar, al actuar sobre varios mecanismos patogénicos de formación de bocio, se suprimen tanto la hipertrofia como la hiperplasia de los tirocitos. Esto le permite lograr resultados comparables en efectividad a la monoterapia con levotiroxina (con un contenido mucho más bajo), lo que, a su vez, reduce la cantidad de efectos secundarios asociados con la toma de medicamentos para la tiroides.
En segundo lugar, la tendencia a desarrollar el “fenómeno de abstinencia” también disminuye con una breve interrupción del tratamiento.
En tercer lugar, la supresión de los niveles de TSH es menos pronunciada, por ejemplo, en comparación con el efecto de la levotiroxina a una dosis de 150 μg.
- La disminución del volumen del bocio es más pronunciada con la terapia combinada (40 %) que con la monoterapia con levotiroxina (24 %) (Schumm et al.).
- Menos frecuencia de efectos secundarios de la levotiroxina y el yoduro de potasio (ya que se utilizan dosis más bajas que con la monoterapia).
- El efecto (reducción del bocio) se desarrolla más rápido que con la monoterapia con yoduro de potasio.
- No se requiere la titulación de la dosis de levotiroxina, ya que la proporción de ingredientes activos se selecciona de manera óptima.
Son muchos los trabajos que avalan estos beneficios. Uno de ellos comparó el tratamiento de EDZ en 74 pacientes seleccionados aleatoriamente. Los pacientes recibieron 150 μg de levotiroxina o 100 μg de levotiroxina + 100 μg de yodo durante 6 meses. En el contexto de la terapia combinada, la disminución del volumen de la glándula fue algo más pronunciada (en un 30% en comparación con un 25%, la diferencia no es significativa). La disminución del tamaño de la glándula no dependió del grado de supresión de TSH. Además, en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento combinado, se logró además mantener un volumen glandular reducido con terapia de reposición con 100 μg de yodo al día. En el grupo de pacientes tratados con levotiroxina sola, dicho tratamiento profiláctico fue menos efectivo. El segundo estudio incluyó a 82 pacientes a los que se les administró aleatoriamente 100 μg de levotiroxina o 100 μg de levotiroxina + 100 μg de yodo durante 6 meses. La disminución en el volumen de la glándula en el contexto de la levotiroxina fue del 24% en comparación con el 40% en el contexto de una combinación de medicamentos, las diferencias fueron estadísticamente significativas. Así, en pacientes adultos, la combinación de levotiroxina más yodo es un tratamiento más preferible que la monoterapia con yodo (al menos en las mismas dosis) y es comparable a una dosis similar de levotiroxina. Muchos investigadores señalan que 150 mcg de yodo en combinación con una dosis ajustada individualmente de 1 mcg/kg de levotiroxina es más preferible para el tratamiento del bocio endémico en adultos.
Resumiendo lo anterior, podemos concluir que el objetivo principal en el tratamiento del bocio por deficiencia de yodo no es solo reducir el volumen de la glándula tiroides, sino también mantener el resultado logrado. Para esto, las preparaciones de yodo son adecuadas tanto en forma de monoterapia como como parte de una terapia combinada con levotiroxina.
Queda la pregunta, qué nombrar en primer lugar. Es obvio que la concentración de yodo intratiroideo aumenta significativamente con la ingesta inicial de preparados de yodo que con los fármacos combinados con levotiroxina. Este hecho confirma una vez más el carácter etiotrópico de la yodoterapia, así como la conveniencia de iniciar el tratamiento con la prescripción de preparados yodados.
En nuestra opinión, el algoritmo para la terapia ECD se puede presentar de la siguiente manera.
- Para el tratamiento de niños con ECD, se recomienda yoduro de potasio en una dosis de 100-150 mcg por día, para adolescentes, en una dosis de 150-200 mcg por día.
- El tratamiento de los adultos debe realizarse a una edad temprana (hasta los 45-50 años), ya que a menudo se logra el resultado deseado, y también existe un pequeño riesgo de autonomía funcional de la glándula tiroides, en la que la ingesta de yodo puede provocar tirotoxicosis. . En los primeros 6 meses está justificada la ingesta de 200 μg de yoduro de potasio al día.
A las personas con DEZ de más de 45-50 años se les muestra una observación dinámica activa con una determinación anual del nivel de TSH y una ecografía de la glándula tiroides.
- En ausencia de un efecto pronunciado de tomar preparaciones de yodo después de 6 meses, se puede recomendar una transición a la terapia combinada. En este caso, se debe dar preferencia a una combinación fija de 100 μg de yodo y 100 μg de levotiroxina (yodotirox), o una dosis de levotiroxina seleccionada individualmente a razón de 1 μg/kg de peso corporal en combinación con 150 μg de yodo por día.
Pero, según los conceptos modernos, no importa cuál sea el tratamiento inicial del bocio, no se puede recomendar su cese abrupto sin otras medidas preventivas: el uso de sal yodada.
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EA Troshina, Doctor en Ciencias Médicas
NV Galkina
ORL RAMS, Moscú
