18596 0
Myasthenia gravis është një sëmundje neuromuskulare e karakterizuar nga dobësi dhe lodhje patologjike e muskujve. Zhvillimi i tij bazohet në një shkelje të transmetimit neuromuskular për shkak të bllokimit dhe lizës së receptorëve të acetilkolinës të membranës postinaptike nga autoantitrupat poliklonalë. Prodhimi i antitrupave është për shkak të një predispozicioni gjenetik ndaj çrregullimeve të sistemit imunitar. Kjo gjithashtu shoqërohet me dëmtime të muskujve skeletorë si polimioziti. Në 70-90% të pacientëve konstatohet patologji e gjëndrës timus (hiperplazi, timit, timoma).
Ka forma të lokalizuara (okulare, bulbare, skeletore ose trungje) dhe të gjeneralizuara të sëmundjes. Kur bëni një diagnozë, merret parasysh një rritje e dobësisë së muskujve në mbrëmje ose pas stërvitjes, si dhe një rënie e konsiderueshme ose zhdukje e plotë e simptomave pas futjes së 2 ml të një zgjidhje 0.05% të prozerinës. EMG (duke përdorur metodën e stimulimit ritmik) zbulon një reaksion rraskapitjeje miastenik.
Mjekimi. Janë përshkruar barna antikolinesterazë (ACEP), të cilat rrisin përmbajtjen e acetilkolinës në kryqëzimin neuromuskular dhe janë marrë një sërë masash që ndikojnë në gjendjen imune - timektomia, ekspozimi ndaj rrezatimit ndaj gjëndrës timus, barnat kortikosteroide, imunosupresantët, plazmafereza dhe hemosorbimi janë. të përdorura.
AHEP-të ndryshojnë në kohëzgjatjen e veprimit (Tabela 26), efektivitetin në forma të ndryshme të sëmundjes (kalimina është më efektive në okulare dhe oksazil në forma bulbar dhe trungu), dhe në shkallën e toksicitetit (rritje në seri; kalimin, galantamina , oksazil, prozerin). Zgjedhja e AHEP varet nga ndjeshmëria individuale e pacientëve.
Tabela 26. Dinamika e efektit klinik të barnave antikolinesterazë
Intervalet midis dozave përcaktohen nga kohëzgjatja e barit në çdo pacient. Rimarrja e barit duhet të jetë 30-60 minuta para përfundimit të pritshëm të dozës së mëparshme. Kur zëvendësoni barnat, duhet të kihet parasysh se për sa i përket efektivitetit të 1 tabelës. proserinë, kalimina ose oksazil korrespondon me 1 ml tretësirë 0,05% të proserinës. Doza individuale adekuate ditore është mesatarisht 3-9 tab. Kjo dozë në disa raste duhet të rritet në 20 tableta. Në çdo rast, përshkrimi pa testim paraprak i dozave të larta ose kombinimi i frenuesve ACE duhet të shmanget për shkak të rrezikut të një krize kolinergjike.
Ndjeshmëria ndaj AHEP mund të ndryshojë ndjeshëm. Kjo ndodh gjatë shtatzënisë, gjatë periudhës menstruale, me infeksione të ndryshme shoqëruese, pas timektomisë, fillimit të terapisë hormonale, gjatë faljes. Prandaj, dozat e vetme dhe ato ditore kërkojnë rregullim të vazhdueshëm. Me një mbidozë të AHEP, vërehen miozë, hipersapivim, nauze, diarre dhe urinim të shpeshtë. Dobësia muskulare rritet, shfaqen fashikulime, fillimisht në muskujt e fytyrës, faringut të qafës, pastaj në muskujt e brezit të shpatullave, muskujt e jashtëm të syrit dhe muskujt e brezit të legenit. Kundërindikimet relative për emërimin e AHEP: astma bronkiale, angina pectoris, ateroskleroza e rëndë, epilepsia. Në rast të mbidozimit të AHEP, përdoren antikolinergjikë, më shpesh tretësirë 0,1% e sulfatit të atropinës, 1 ml nënlëkurës.
Përgatitjet e kaliumit përmirësojnë sintezën e acetilkolinës dhe transmetimin sinaptik, zgjasin veprimin e AHEP. Ato shfaqen në të gjitha fazat e trajtimit. Në pacientët me forma lokale të sëmundjes dhe me falje të qëndrueshme afatgjatë, ato përdoren si monoterapi, në raste të tjera - si pjesë e një trajtimi të kombinuar. Caktoni orotat kaliumi (dioron, oronur) në tableta prej 0,5 g 3 herë në ditë; klorur kaliumi në pluhur ose tableta prej 0,5-1 g ose 1 g ose 50 ml tretësirë 4% (10 ml tretësirë 10%) nga goja 2-3 herë në ditë: spironolactone (veroshpiron, aldactone) në tableta 25 mg 3-4 herë në ditë. Veroshpiron është kundërindikuar në mastopati, gjinekomasti, shtatzëni, bllokadë atrioventrikulare dhe dështim të veshkave.
Timektomia përmirëson rrjedhën e myasthenia gravis, pasi operacioni heq burimin e formimit të antitrupave ndaj receptorëve të acetilkolinës dhe limfociteve të aktivizuara patologjikisht. Timektomia tani i jepet një rol vendimtar në trajtimin e miastenisë gravis. Indikacioni për timektominë është përparimi i qëndrueshëm i sëmundjes, veçanërisht në rastin e një forme të gjeneralizuar me dëmtim të gëlltitjes, të folurit dhe frymëmarrjes. Përgatitja për kirurgji përfshin terapi restauruese, trajtimin e sëmundjeve shoqëruese, ndonjëherë rrezatim timus, ilaçe kortikosteroide, plazmaferezë.
Preferohet përdorimi i barbiturateve me veprim të shkurtër (heksenal, natriumi tiopental ose hidroksibutirat natriumi) si anestezi induksioni dhe oksidi i azotit si anestezi kryesor. Frekuenca e përmirësimit dhe faljes pas timektomisë arrin 70-90%, dhe përmirësimi mund të ndodhë brenda 5 viteve pas operacionit. Nuk këshillohet përdorimi i timektomisë në rrjedhën stacionare të një forme të lehtë, si dhe në formën okulare lokale të miastenisë gravis. Kundërindikimet për timektominë janë sëmundjet e rënda somatike të dekompensuar. Vdekshmëria për shkak të timektomisë u ul në 0.8%.
Rrezatimi gama ose rreze X i timusit jep një efekt pozitiv më pak të qëndrueshëm se timektomia në 30-50% të rasteve. Terapia me rrezatim kryhet në rastet kur timektomia është kundërindikuar (mosha senile, sëmundjet e pashërueshme somatike), me tolerancë ndaj terapisë medikamentoze, para dhe pas timektomisë për të stabilizuar gjendjen e pacientëve (zakonisht 1-2 kurse). Kjo metodë është kundërindikuar tek fëmijët dhe pacientët në pubertet.
Ilaçet kortikosteroide zvogëlojnë nivelin e antitrupave ndaj receptorëve të acetilkolinës, zvogëlojnë manifestimet e polimiozitit dhe, me sa duket, përmirësojnë përcjelljen neuromuskulare. Treguesi për emërimin e tyre është mungesa e efektivitetit të trajtimit të kombinuar të miastenisë gravis me mjete të tjera, si dhe periudha e përgatitjes së pacientëve për timektomi. Në format e rënda të miastenisë, prednizoloni përshkruhet çdo ditë, dhe kur ndodh një përmirësim i dukshëm, çdo të dytën ditë me të gjithë dozën ditore të marrë në stomak bosh në mëngjes. Nëse nuk është e mundur të kaloni shpejt në marrjen e ilaçit çdo ditë tjetër, mund të përshkruhen doza të pabarabarta: për shembull, 100 mg në numra çift, 50 mg në numra tek. Doza fillestare (60-150 mg në ditë) zvogëlohet gradualisht me përmirësimin e gjendjes (me 5 mg çdo javë).
Një dozë mbajtëse (50 mg në ditë) mund të jepet për disa vite. Marrja e prednizolonit çdo ditë tjetër shmang efektet anësore edhe me trajtim afatgjatë. Meqenëse gjatë marrjes së prednizolonit, përmbajtja e antitrupave ndaj receptorëve të acetilkolinës zvogëlohet dhe çlirimi i acetilkolinës rritet, këshillohet që para se të përshkruani prednizolonin të reduktoni pak dozat e AHEP për të shmangur një krizë kolinergjike. Në disa raste, në fillim të trajtimit me prednizolon, mund të ndodhë një përkeqësim i gjendjes, kështu që terapia hormonale duhet të fillohet në një mjedis spitalor.
Efektet anësore të vërejtura gjatë terapisë së zgjatur me prednizolon: obeziteti viril, hirsutizmi, parregullsitë menstruale, sindroma Itsenko-Cushing, çrregullime mendore. Ulçera e mundshme e mukozës së traktit tretës, perforimi i një ulçere të panjohur, shqetësime në ekuilibrin e ujit dhe elektroliteve. Për të parandaluar efektet anësore të kortikosteroideve, përshkruhen antacidet (Almagel), një dietë me përmbajtje të ulët të natriumit, kripës, karbohidrateve dhe përgatitjeve të kaliumit.
Imunosupresantët ulin nivelin e antitrupave ndaj receptorëve të acetilkolinës, korrigjojnë reagimet e imunitetit qelizor dhe humoral. Treguesi për një trajtim të tillë është mungesa e efektivitetit të terapisë për myasthenia gravis progresive me mjete të tjera. Azathioprine (Gshuran) në fillim të trajtimit përshkruhet në doza të vogla (50 mg në ditë). Çdo javë doza rritet me 50 mg. Doza maksimale ditore është 2-3 mg / kg, ose mesatarisht 100-200 mg në ditë. Efekti zakonisht vërehet brenda 2-3 muajsh në 79-80% të pacientëve.
Kur arrihet efekti, doza e citostatikut zvogëlohet gradualisht. Zakonisht, azatioprina përshkruhet së bashku me një dozë mbajtëse të prednizonit. Efektet anësore: trombo-, leukopeni, hepatit, pankreatit, infeksion dytësor (sidomos kur azatioprina kombinohet me prednizolon), septicemia etj. Në javët e para të terapisë me azatioprinë, është e nevojshme të ekzaminohet gjaku periferik të paktën 1 herë në 3 ditë. . Me një ulje të numrit të leukociteve në gjakun periferik në 3-3,5 * 109 / l, azatioprine anulohet.
Ciklofosfamidi në myasthenia gravis përshkruhet në një dozë prej 1 mg/kg në ditë, pastaj doza rritet gradualisht në 2-3 mg/kg në ditë. deri në përmirësimin klinik, pas së cilës doza e citostatikut zvogëlohet. Efektet anësore: çrregullime dispeptike dhe dizurike, leukopeni, alopecia, marramendje, shikim të paqartë. Ciklosporina pengon aktivitetin e T-ndihmuesve dhe T-vrasësve. Caktojeni atë në një dozë mesatare prej 3-5 mg në ditë. Taktika e ndryshimit të dozës është e njëjtë si në trajtimin e citostatikëve të tjerë.
Përmirësimi klinik ndodh më herët sesa me azatioprinën, por incidenca e efekteve anësore është 2 herë më e lartë se me azatioprinën. Metotreksati është një citostatik shumë toksik. Përdoret vetëm në format e rënda të miastenisë gravis, nëse kombinimi i azatioprinës me prednizolonin është joefektiv. Doza fillestare është 20 mg në mënyrë intramuskulare ose intravenoze 2 herë në javë, pastaj rritet në 40 mg 2 herë në javë. Kohëzgjatja e kursit 1-1,5 muaj.
Përmirësim vërehet në 50% të pacientëve. Kur të arrihet efekti, këshillohet të kaloni në azatioprinën më pak toksike. Efektet anësore: nauze, diarre, stomatit, alopecia, ulçera në zorrë, trombocitopeni me komplikacione hemorragjike, hepatit toksik, dëmtim të veshkave.
Imunoglobulina me infuzione të përsëritura me pika intravenoze përmirëson gjendjen në 70-90% të pacientëve. Ndodh në ditën e 2-6 pas fillimit të trajtimit dhe zgjat nga 3 javë deri në 3 muaj. Kjo lejon, me një përkeqësim të miastenisë gravis, të fitojë kohën e nevojshme për fillimin e efektit të barnave të tjera. Shkalla e përmirësimit ndonjëherë është e tillë që është e mundur të përgjysmohet doza e barnave kortikosteroide. Preparatet imunoglobulinike administrohen në mënyrë intravenoze çdo ditë për 5 ditë ose 3 herë në javë për 2-3 javë. Efektet anësore janë të rralla: dhimbje koke kalimtare, ënjtje e ekstremiteteve distale. Në 20-25% të rasteve, si me fillimin e mjekimit me prednizon, vërehet një rritje kalimtare e dobësisë së muskujve.
Plazmafereza siguron pastrimin e komplekseve imune qarkulluese toksike, eliminon AChE të tepërt gjatë një krize kolinergjike dhe redukton nivelin e kolinesterazës. Indikacionet për plazmaferezë: përkeqësim i myasthenia gravis, joefektivitet i terapisë kortikosteroide dhe imunosupresive, kriza miastenike ose kolinergjike, përgatitje për timektomi në myasthenia gravis të rënda, përkeqësim pas timektomisë. Kaloni 3-5 seanca plazmafereze, fillimisht çdo ditë të dytë, dhe më pas 1 herë në javë me një zëvendësim, në varësi të tolerancës prej 1-2 litra plazma për seancë (deri në 5-10 litra për kurs). Efekti klinik shfaqet pas disa ditësh, zakonisht është i paqëndrueshëm dhe zgjat disa muaj. Një ndërlikim i plazmaferezës është tromboza venoze.
Hemosorbimi - nxjerrja e gjakut nga një venë, duke e kaluar atë përmes një adsorbent dhe infuzion në venën kubitale. Zakonisht kaloni 1 seancë, në të cilën kalohen 6-10 litra gjak përmes adsorbentit. Seancat pasuese janë joefektive.
Enterosorbimi kryhet duke përshkruar për oral adsorbent kripë fibroze Vaulen në një dozë prej 50-60 mg/kg peshë trupore 3 herë në ditë (2 orë pas ngrënies dhe jo më herët se 2 orë para vaktit të ardhshëm) për 20 ditë.
Vitet e fundit janë studiuar metoda të tjera për të ndikuar në statusin imunitar të një pacienti me myasthenia gravis: përdorimi i globulinës antilimfocitare dhe antitimike, interferoni, splenektomia, rrezatimi me rreze X të shpretkës, kullimi i kanalit torakal.
Shtok V.N.
Një sëmundje neuromuskulare me një natyrë autoimune të zhvillimit është myasthenia gravis - nga latinishtja Myasthenia Gravis. Dhjetë persona nga 100,000 vuajnë nga kjo sëmundje. Më shumë se 50% e pacientëve arrijnë remision.
Disa janë të predispozuar për shfaqjen e myasthenia gravis - një grup rreziku. Ai përfshin:
- Të rinjtë e moshës 20 - 40 vjeç;
- Femra - sipas statistikave, gratë sëmuren 3 herë më shpesh se burrat, por në moshën madhore këto shifra barazohen.
Arsyeja kryesore për zhvillimin e myasthenia gravis është një reagim autoimun i trupit ndaj indeve të veta. Një proces i tillë mund të fillohet:
- gjenet;
- Stresi;
- SARS.
Në varësi të faktorit provokues, myasthenia gravis ndahet në 2 klasa të mëdha:
- kongjenitale;
- I fituar.
Lloji i parë është rezultati i një mutacioni gjenetik. Dështimi çon në një shkelje të funksionit kontraktues të muskujve. Forma e dytë është shpesh pasojë e një tumori të timusit. Miastenia mund të prekë fibrat muskulore të çdo pjese të trupit. Forma oftalmike e sëmundjes është më e zakonshme. Fëmijët rrallë vuajnë nga kjo sëmundje. Ato përbëjnë më pak se 3% të numrit të përgjithshëm të pacientëve.
Pamja klinike
Cilido grup muskulor të jetë i prekur nga sëmundja, pacientët do të vërejnë simptoma të zakonshme në zonën e prekur:
- Lodhje e tepërt;
- dobësi e shtuar;
- Ulje e performancës dhe funksionalitetit.
Fokusi patologjik shkakton shqetësim tek një person. Kjo pjesë me defekt nuk përballon detyrat që i janë caktuar. Muskujt e çdo pjese të trupit mund të vuajnë. Por veçanërisht shpesh sytë janë të përfshirë në proces. Kjo i sjell pacientit shumë shqetësime. Megjithatë, pushimi për muskujt, duke hequr tensionin prej tyre, sjell lehtësim. Por është jetëshkurtër.
Me kalimin e kohës, edhe relaksimi i zgjatur nuk do të zvogëlojë ashpërsinë e simptomave të pacientit. Përparimi në fushën e farmakologjisë i lejon pacientët të luftojnë sëmundjen. Në praktikën klinike, dallohen format e mëposhtme të miastenisë:
- Drita;
- E rëndë.
Diagnostifikimi
Për të rregulluar faktin e sëmundjes, simptomat vetëm nga mjeku nuk janë të mjaftueshme. Çdo studim i procesit patologjik nuk kufizohet vetëm në metoda instrumentale. Mjeku ekzaminon pacientin, zbulon shenjat klinike të sëmundjes. Shqyrton historinë mjekësore të pacientit. Dhe më pas i cakton diagnostifikimin laboratorik dhe instrumental. Grupi standard i testeve për zbulimin e miastenisë gravis përbëhet nga sa vijon:
- Testet funksionale që synojnë zbulimin e lodhjes patologjike të muskujve;
- Studim elektromiografik, i cili tregon aktivitet në zonat e prekura;
- Testi i zvogëlimit, i cili ju lejon të identifikoni bllokadën e sinjalit neuromuskular, dhe në të njëjtën kohë ashpërsinë e procesit;
- test proserin;
- Testi biokimik i gjakut;
- Imunograme;
Nëse është e vështirë për të bërë një diagnozë, një studim diferencial mund të përshkruhet nga:
- Elektromiografia me gjilpërë;
- Studimi i funksioneve përcjellëse të fibrave nervore;
- Elektromiografia e muskujve të caktuar - nervozizëm.
Mjekimi
Zgjedhja e linjës së terapisë për myasthenia gravis varet nga shumë faktorë:
- Format e sëmundjes;
- gjendja e pacientit;
- Patologjitë e shoqëruara;
- Prevalenca e procesit.
Trajtimi mjekësor është standard. Megjithatë, në disa raste, rekomandohet kirurgji. Proceset autoimune në timus mund të shkaktojnë operacionin timektomi. Ndër ilaçet efektive janë të njohura Prozerin, Kalinin dhe preparatet me përmbajtje të lartë kaliumi. Ata gjithashtu përshkruajnë medikamente që stimulojnë sistemin imunitar.
Trajtimi simptomatik që lehtëson gjendjen e pacientit përfshin barnat e mëposhtme:
- Antikolinesteraza - "Ipigrix";
- Citostatikët;
- Glukokortikoidet - "Prednisolone", "Metipred";
- Imunoglobulinat.
Në rastin e ndryshimeve me shpejtësi progresive, përshkruhet hemokorreksioni ekstrakorporal - një metodë që ndihmon në pastrimin e gjakut të pacientit nga antitrupat kundër indeve të veta. Edhe trajtimi i parë u jep njerëzve një shans për të ndjerë përmirësimin. Terapia e mëtejshme ndihmon për të arritur një efekt të qëndrueshëm.
Një metodë efektive është krioforeza. Kjo procedurë ju lejon të pastroni gjakun nga substancat e dëmshme, duke ndikuar me ndihmën e temperaturës së ulët. Një trajtim i tillë kryhet në një kurs për 5-7 ditë rresht. Metoda e filtrimit të plazmës kaskadë përdoret gjerësisht. Kjo procedurë kryhet me ndihmën e nano pastruesve. Ata pastrojnë gjakun dhe më pas ia kthejnë pacientit.
Një tjetër metodë moderne e trajtimit të miastenisë është imunofarmakoterapia ekstrakorporale. Ai përfshin nxjerrjen e limfociteve nga pacienti, trajtimin e tyre medikamentoz dhe dërgimin e mëvonshëm në sistemin e gjakut. Duke përdorur këtë teknikë, u bë e mundur të shkaktonte një falje të qëndrueshme te pacientët gjatë vitit. Është veçanërisht e rëndësishme të ndiqni rekomandimet e mjekut, pasi me myasthenia gravis ka ilaçe të kundërindikuara, përdorimi i të cilave është i mbushur me pasoja të rrezikshme.
forma e syve
Një nga llojet më të zakonshme të sëmundjes është orbitale. Shpesh, është prej saj që procesi i miastenisë fillon, dhe më pas përhapet në organe të tjera. Simptomat kryesore që pacientët vërejnë:
- Diplopia, domethënë shikimi i dyfishtë. Pacientët shohin më shumë se një imazh holistik;
- Ulje e mprehtësisë vizuale dhe qartësisë;
- Shkelje në funksionet rrotulluese dhe motorike të orbitave;
- Ptoza është rënia e qepallave. Si rezultat, çarja palpebrale nuk është në gjendje të hapet dhe mbyllet normalisht.
Të gjitha tiparet e përshkruara mund të zbatohen për njërën ose të dyja orbitat. Zakonisht, duke mbyllur sytë për një kohë të shkurtër, pacientët përjetojnë lehtësim. Megjithatë, tendosja e lehtë e lidhur me leximin ose shikimin e televizorit shkakton siklet.
formë bulbar
Kjo lloj miastenie mund të bëhet kërcënuese për jetën e pacientit. Ajo përfshin:
- Disfonia - një çrregullim i funksionit të zërit;
- Disfagia - një shkelje e gëlltitjes;
- Disartria - çorganizim në punën e aparatit muskulor të faringut, laringut, si dhe qiellzës së butë.
Manifestimet simptomatike të përshkruara sjellin pasoja të rrezikshme. Disfagia mund të përparojë në pamundësi të plotë për të gëlltitur. Lista e produkteve ushqimore për pacientë të tillë është jashtëzakonisht e varfër. Ushqimi përshkruhet nga një mjek. Pacientët duhet të ushqehen me një tub, ata humbin peshë dhe dobësohen. Kjo do të thotë se gjendja e tyre e përgjithshme përkeqësohet, gjë që nuk kontribuon në shërim.
Çrregullimi i formimit të zërit zvogëlon sferën sociale të jetës së pacientëve. Dhe dysatria mund të jetë fatale për shkak të çrregullimeve të frymëmarrjes të shkaktuara nga pareza e kordave vokale që mbyllin laringun. Kjo është e mbushur me asfiksi - mbytje.
Forma e përgjithësuar
Lloji më i pafavorshëm i sëmundjes është sistemik, domethënë i zakonshëm. Ky lloj i rrezikshëm i miastenisë shkakton pa ndryshim deri në 1% të vdekjeve në mesin e pacientëve me këtë proces patologjik. Forma e përgjithësuar kap një numër të madh muskujsh, duke përfshirë edhe ata të frymëmarrjes - kjo mund të shkaktojë pamjaftueshmëri dhe vdekje nëse nuk ofrohet ndihmë.
Kjo sëmundje shpesh shoqërohet me prevalencë të procesit. Me kalimin e kohës, forma e kufizuar kalon në formën sistemike. Dhe megjithëse remisionet nuk janë të rralla tek pacientët, ato, si rregull, lindin dhe përfundojnë papritur. Prandaj dallohen episodet dhe gjendjet miastenike.
E para fillon dhe mbaron shpejt. E dyta është një proces i vazhdueshëm i vazhdueshëm, deri në disa vite. Megjithatë, kjo gjendje miastenike nuk është e prirur për progresion.
Kundërindikimet
Pacientët që vuajnë nga kjo sëmundje detyrohen të kenë disa kufizime. Kjo perfshin:
- Aktiviteti i tepërt fizik;
- Insolimi, domethënë ekspozimi ndaj rrezeve të drejtpërdrejta të diellit;
- Ilaçe me magnez - "Magnesia" dhe "Panangin", "Asparkam";
- Relaksuesit e muskujve janë kurariformë;
- Antipsikotikët, qetësuesit dhe barnat që rrisin veprimin e tyre - "Gidazepam", "Corvalcaps";
- Diuretik, me përjashtim të "Veroshpiron" dhe "Spironolactones";
- Përdorimi i disa antibiotikëve sipas llojit të aminoglikozideve - "Gentamicin" dhe "Streptomicin", fluoroquinolones - "Enoxacin" dhe "Ciprofloxacin";
- Vaksinimet.
Ilaçet e kundërindikuara për myasthenia gravis nuk duhet të injorohen. Ekzistojnë tabela dhe lista të barnave që i përgjigjen pyetjes "Çfarë antibiotikësh mund të përdoren për miasteninë gravis?". Duhet të shmangni barnat që e kanë këtë sëmundje në listën e komplikimeve. Këto barna përfshijnë "Glutalit". Pra, përdorimi i këtyre tabletave është një kundërindikacion. Pajtueshmëria me recetat e mjekut është çelësi për një rrjedhë të favorshme të sëmundjes.
