Кавернозна недостатъчност. Еректилна дисфункция, импотентност. Методи за диагностициране на съдова патология

Въведение

Еректилната дисфункция се дефинира като постоянна невъзможност за постигане или поддържане на ерекция, достатъчна за полов акт. Според едно от мащабните проучвания до 52% от мъжете на възраст от 40 до 70 години имат някакво нарушение на ерекцията. Според текущата информация в приблизително 50-70% от случаите еректилната дисфункция се дължи на съдови фактори, докато до половината от всички васкулогенни еректилни дисфункции се свързват с пенисна венозна недостатъчност.

Основната задача на венозната система на пениса е да създаде механизъм на вено-оклузия, който се реализира във фазата на ерекция. Същността на това явление се състои в постепенното намаляване на венозния отток от пениса поради компресия от нарастващите кавернозни тела на циркумфлекса и емисарни вени, които се вливат в дълбоката дорзална вена. Последният, както знаете, дренира по-голямата част (проксималните 2/3) от кавернозните тела и винаги се влива в мрежата от предстатични венозни съдове, които са част от санториновия плексус.

Най-информативните диагностични тестове за венозна недостатъчност на пениса са динамичната кавернозография в комбинация с перфузионна изкуствена ерекция и кавернозотонометрия. Високата инвазивност, която причинява голям брой усложнения на тези изследователски методи, доведе до ограниченото им използване само преди предстоящото хирургично лечение на веногенна еректилна дисфункция.

Във връзка с горните обстоятелства през последните години активно се проучва ролята на фармакоеходоплерографията на пениса при оценка на състоянието на венооклузивния механизъм на ерекция. Установено е обаче, че този метод позволява само индиректна оценка на консистенцията на венозната хемодинамика на пениса чрез измерване на параметрите на неговото артериално снабдяване.

По този начин днес няма оптимален метод за минимално инвазивна диагностика на венокорпорална еректилна дисфункция. Това беше причината да проведем собствено проучване по този въпрос.

Материали и методи

В клиниката по урология на ВМА на името на И.М. Сеченов, са изследвани 18 пациенти на възраст от 48 до 72 години, при които според оплаквания и анамнеза е имало съмнение за недостатъчност на венооклузивния механизъм на ерекцията. Изследването на кръвообращението е извършено на ултразвуков скенер "Acuson XP 128/10" с помощта на многоплоска ректална сонда с честота 7,5 MHz. Извършено е трансректално ултразвуково сканиране на предпростатичния плексус с последователно използване на цветно доплерово картиране и режими на "спектрален доплер". Най-големите диаметри на съдовете и линейните скорости на кръвния поток са измерени в посочения венозен колектор в спокойно състояние, както и във фазата на максимална ерекция и по време на стрес тест. Последното се извършваше периодично чрез притискане на еректирания пенис. За фармакологично моделиране на ерекцията се извършва интракавернозна инжекция на 10-40 μg простагландин Е1. Всички данни бяха записани на видеокасета за последващ ретроспективен анализ. За да се определи степента на разлики между получените описателни данни е приложен статистически метод на сдвоен Т-тест.

резултати

При изследване на пациенти в състояние на релаксация на пениса, визуализацията на вените на предпростатичния плексус се постига най-добре с надлъжно сканиране. Посоченият венозен колектор се намира на предната повърхност на апикалната зона на простатната жлеза. Средните начални стойности на диаметъра и максималната скорост на кръвния поток в съдовете на предпростатичния плексус са съответно 1,3±0,27 и 4,7±0,9 cm/sec (фиг. 1 а, б).

30-60 секунди след интракавернозното инжектиране на вазоактивен агент се забелязва значително увеличение на тези параметри до 3,2±1,24 mm и 28,4±7,3 cm/sec (p<0,01) (Рис. 2). Описанные допплерографические изменения выявлялись в фазу максимально достигнутой эрекции, которая имела малую (до 10 минут) продолжительность.

литература Панел за развитие на консенсус на NIH за импотентност. импотентност. JAMA, 1993; Том: 270, с. 83-90. Мелман А., Джингъл Дж. С. Епидемиологията и патофизиологията на еректилната дисфункция. — Дж. Урол. - 1999. - Том: 161, с. 5-11. Вагнер Г., Грийн Р. Импотентност. - М. - 1985. - 246 с. Ковалев В.А. Комбинирани хирургични интервенции при комбинирани форми на васкулогенна еректилна дисфункция.- Автореферат на дисертацията. дис ... канд. пчелен мед. Науки. - Москва, 1993 г. Лопаткин Н.А. Ръководство по урология. М.: Медицина. - 1998. - С. 602-622. Meuleman E., Broderick G., Meng Tan H., Montorsi F., Sharlip I., Vardi Y. Клинична оценка и диалогът лекар-пациент. В: Jardin A. Wagner Geds. 1-ва международна консултация по еректилна дисфункция. Plymbridge Distributors Ltd. Великобритания, 2000 г., стр. 117-138. Andersson K-E, Wagner G. Физиология на ерекцията на пениса. Physiol Rev 1995; том: 75, с. 191-236. Saenz de Tejada I. Gonzalez Cadavid N., Heaton J., Hedlund H., Nehra A., Pickard R.S., Simonsen U., Steers W. Анатомия, физиология и патофизиология на еректилната функция. В: Jardin A. Wagner Geds. 1-ва международна консултация по еректилна дисфункция. Plymbridge Distributors Ltd. Великобритания, 2000 г., стр. 67-102. Lue T.F., Tanagho E.A. Физиология на ерекцията и фармакологично лечение на импотентност. J. Urol., 1987, Vol.: 137, p. 829. Paushter D. M., Robertson S., Hale J. et al. Венографска импотентност: оценка с цветен доплер. Рентгенология, 1990. Т.: 177, с. 177. Петру С., Луис Р.У. Управление на телесна венооклузивна дисфункция Urol Int, 1992; том: 49, с. 48 Chiou RK, Pomeroy BD, Chen WS, Anderson JC, Wobig RK, Taylor RJ. Хемодинамични модели на фармакологично индуцирана ерекция: оценка чрез цветна доплерова сонография. J Urol., 1998; януари;159(1):109-12.

Кавернозните тела са централната връзка във феномена на ерекцията.
От гледна точка на хидродинамиката кавернозните тела са хидродинамична система. По време на ерекция в тази система се създава определен баланс на притока на кръв (първо притокът надвишава изтичането, след това се изравнява, а след това, с детумесценция, изтичането става по-малко). Еректилната дисфункция е дисбаланс на компонентите на тази система, поради отклонение на стойностите на единия или двата компонента над критично ниво.

Ерекция възниква, когато взаимодействат три структурни единици на кавернозните тела:

Системи от гладкомускулни клетки на кавернозната тъкан и тяхната способност за адекватна релаксация.
- Системата от "поддържащи" елементи на кавернозната тъкан, когато определено съотношение на еластични и съединителнотъканни влакна създава такава разтегливост, която позволява блокиране на инфратекалния венозен плексус и реализиране на венооклузивния механизъм.
- Система от структури, които осигуряват пасивен вено-оклузивен механизъм - инфратекален венозен сплит, перфориращи вени, албугинея.
Цялата тази система по време на развитието на ерекция работи като цяло, осигурявайки кръвното налягане в кавернозните тела, близко до систоличното, а преди еякулацията 2-4 пъти по-високо от него.

Факторите, причиняващи функционални и/или структурни нарушения в кавернозните тела, могат да бъдат разделени на две групи:
I. Системни процеси, засягащи функционалната способност и структурната организация на кавернозните тела като цяло.

I. Системните процеси, засягащи функционалната способност и структурната организация на кавернозните тела включват:

Ендотелна дисфункция
. диабетна микроангиопатия
. хиперхолестеролемия
. хипоксия на кавернозните тела
. андрогенен дефицит

II. Процеси, засягащи отделните функционални структури на кавернозните тела.

1. Нарушения на гладкомускулния апарат на кавернозните тела:
. Обратима симпатикова хипертоничност, дължаща се на вегетативно-съдови нарушения от различен произход
. Органичен ангиоспазъм на пениса. Това е необратима лезия на вазомоторната регулация, която се проявява при хронично пушене, захарен диабет, васкулит, ангиотрофичен синдром и хронична интоксикация.

2. Нарушения на структурната организация на кавернозните тела - причините за кавернозна фиброза:
. приапизъм, особено с продължителност повече от 72 часа
. интракавернозни инжекции
. фрактура на пениса и разкъсване на кавернозните тела
. въвеждане в кавернозните тела на различни масла и гелове
. последствия от отложения кавернит
. ефекти на проникваща радиация

3. Нарушения на структурите, осигуряващи осъществяването на венооклузивния механизъм на ерекция - патология на албугинеята и венозните съдове на кавернозните тела:
. Вродена недостатъчна ригидност на албугинеята, която не осигурява адекватна компресия на инфратекалния венозен плексус по време на ерекция при наличието на достатъчна еластичност на кавернозната тъкан.
. Болест на Пейрони
. Спонгиокавернозен шунт
. Разширени венозни възпитаници от вроден и придобит генезис
. Вродени и придобити артериовенозни фистули

Има пет вида кавернозна еректилна дисфункция.

Тип 1 се причинява от еректилна дисфункция поради твърде голям диаметър на вените, през които изтича от кавернозните тела.
Тип 2 се причинява от преразтягане на вените поради деформация на албугинеята при болестта на Пейрони.
Тип 3 се причинява от нарушена релаксация на гладкомускулните клетки на кавернозните тела поради склероза или фиброза.
Тип 4 се причинява от дефицит на медиатори на релаксация на гладкомускулните клетки на фона на системни процеси (ендотелна дисфункция, диабетна микроангиопатия и др.) или на фона на неврогенна и психогенна еректилна дисфункция
Тип 5 се дължи на анормална комуникация между кавернозните и спонгиозните тела (спонгиокавернозен байпас при приапизъм)

Когато планирате консервативно лечение на еректилна дисфункция, е необходимо ясно да разберете нейните възможности:

Първо. При еректилна дисфункция органичното увреждане на артериалните съдове и кавернозните тела често се комбинира с повишена реактивност на гладката мускулатура с различна тежест (ангиодистония и функционален ангиоспазъм). Чрез елиминиране на функционалния компонент на артериалния компонент е възможно да се намали дефицитът на артериален приток и по този начин да се подобри качеството на ерекцията.

Второ. Причината за еректилна дисфункция често е комбинация от артериална и венозна недостатъчност. При наличие на лека венозна недостатъчност, но при липса на недостатъчност на артериалния приток, необходимото интракавернозно налягане ще бъде постигнато и поддържано на задоволително ниво, ако нарастващият артериален приток надвишава венозния „изтичане“. Въпреки че "маржът на безопасност" на положителния баланс на кръвния поток ще бъде нисък. В случай на артериална недостатъчност положителният баланс на кръвния поток може лесно да бъде нарушен и ще бъде недостатъчен за създаване на необходимото интракавернозно налягане, което ще провокира появата на еректилна дисфункция. В този случай възстановяването и укрепването на артериалния приток ще възстанови загубеното равновесие в хидродинамичната система "Пенис" и ще допринесе за възстановяването на нормалната ерекция.

Трето. При системни фактори възникващата склероза на кавернозните тела намалява еластичността на кавернозната тъкан, което води до непълна оклузия на инфратекалния венозен плексус и образуване на вторична венозна недостатъчност. Подобряването на еластичността (разтегимостта) на кавернозната тъкан ще допринесе за по-пълна венозна оклузия по време на развитието на ерекция и създаването на положителен баланс на кръвния поток.

Четвърто. Кавернозната тъкан, като никоя друга мускулна структура, се нуждае от адекватна оксигенация, която се осигурява от развита микроциркулационна система. Дори лека патология на микроваскулатурата, водеща до намаляване на оксигенацията, намалява активността на биохимичните процеси за синтез на релаксиращи фактори, които могат да бъдат причина за еректилна дисфункция. Подобряването на микроциркулацията и оксигенацията на кавернозната тъкан е необходимо условие за възстановяване на еректилната функция при повечето пациенти с васкулогенна еректилна дисфункция.

Най-важни за развитието на кавернозна еректилна дисфункция са системните процеси, които засягат функционалната способност и структурната организация на кавернозните тела:
. ендотелна дисфункция
. хипоксия на кавернозните тела
. диабетна мироангиопатия
. хиперхолестеролемия

Ендотелна дисфункция и кавернозна еректилна дисфункция.

Ерекцията се инициира от сакралните парасимпатикови нерви, чийто преганглионен невротрансмитер е ацетилхолин. Постганглионният разширителен ефект на парасимпатиковата нервна система се осъществява от влакна, предаването на импулса в които се медиира от невротрансмитери, характерни само за този тип нервни окончания. Те се наричат ​​неадренергични нехолинергични невротрансмитери. Те са азотен оксид и вазо-чревен полипептид.
Ендотелният слой на лакуните на кавернозната тъкан има синапси на холинергичната нервна система. Когато се стимулират с ацетилхолин, ендотелните клетки произвеждат ендотелен релаксиращ фактор - азотен оксид, който може да има релаксиращ ефект върху подлежащия гладък мускулен слой. Ендотелните релаксиращи фактори включват също простагландини, синтезирани от ендотелните клетки. Синтезът на азотен оксид се произвежда от синтетази на азотен оксид (NOS - NO синтаза), които въздействат върху аминокиселината аргинин с помощта на молекулен кислород. В резултат на това се образуват аминокиселината цитрулин и азотен оксид. Правете разлика между ендотелна NO синтетаза (eNOS) и нервна тъкан (nNOS). Тяхната активност зависи от парциалното налягане на молекулния кислород.
Дифузия на неадренергични нехолинергични невротрансмитери и ендотелен релаксиращ фактор - азотният оксид в гладкомускулните клетки на кавернозната тъкан активира гуанилат циклазата и натрупва cGMP, предизвиквайки каскада от биохимични реакции, резултатът от които е отпускането на гладкомускулните клетки .
Всички патологични процеси, водещи до хипоксия, хипергликемия, хиперхолестеролемия, хипертония, увреждат ендотела, което води до ендотелна дисфункция. В същото време синтезът на ендотелни фактори на релаксация (азотен оксид и простагландини) е рязко инхибиран, което води до невъзможност за релаксация на гладката мускулатура. Дефицитът на простагландини води до деинхибиране на синтеза на колаген, а повишеното образуване на ендотелин-1 подпомага свиването на гладкомускулните елементи на трабекулите на кавернозната тъкан, предотвратява вазодилатацията и по този начин изостря хипоксията. На този фон се активира трансформационният фактор В1, чийто синтез се контролира от простагландини. Трансформационният фактор В1 индуцира синтеза на колаген и натрупването му в кавернозната тъкан, което води до атрофия и фиброзна трансформация на гладкомускулните клетки. По този начин, нарушената релаксация на гладкомускулните клетки, вазоконстрикция и склеротични промени в кавернозната тъкан са ключова връзка в патогенезата на кавернозна еректилна дисфункция, дължаща се на ендотелна дисфункция.

Хипоксия и кавернозна еректилна дисфункция.

Много важна роля в регулацията на неврофизиологичните и биохимичните процеси в кавернозната тъкан играе насищането на кръвта с кислород - парциалното налягане на кислорода на кръвта в кавернозните тела. Стойността на парциалното налягане на кислорода на кръвта, преминаваща през кавернозните тела на нееректиращия пенис, е равна на парциалното налягане на кислорода на венозната кръв (25-45 mm Hg). По време на ерекция, увеличеният приток на кръв през разширените артерии на пениса бързо повишава парциалното налягане на кислорода в кавернозната тъкан до нивото в артериалната кръв (100 mmHg). Проучванията показват, че промените в интракавернозното парциално налягане на кислорода играят активна роля в регулирането на ерекцията на пениса. Ниската стойност на кислородното налягане в нееректирания пенис води до инхибиране на синтеза на азотен оксид, което предотвратява отпускането на гладките мускулни влакна на трабекулите на кавернозната тъкан. Инхибирането на синтеза на азотен оксид е необходимо условие за намиране на пениса в отпуснато състояние. С вазодилатация и повишаване на парциалното налягане на кислорода в кръвта се стимулира синтеза на ендотелния релаксиращ фактор, азотен оксид и простагландин Е, чийто ефект предизвиква релаксация на гладката мускулатура.
Хипоксията на ендотелните клетки води до увеличаване на техния синтез на ендотелин-1. Това е пептид, синтезиран от ендотела на кавернозната тъкан и има силен констрикторен ефект. Смята се, че ендотелинът осигурява свиване на гладките мускулни влакна за поддържане на отпуснато състояние на пениса.
Състояние на хипоксия с повишено съдържание на ендотелин-1 води до експресия на трансформационен фактор В1, който е плейотропен цитокинин, който индуцира синтеза и натрупването на колаген, а също така стимулира растежа на фибробластите. Тези промени водят до фенотипни промени в кавернозната тъкан, а именно до повишен синтез и натрупване на колаген с резултат в кавернозна фиброза.
Установено е, че 48 часа след ерекцията в кавернозната тъкан се развива степента на хипоксия, при която се индуцира трансформационният фактор В1. При мъж с нормална сексуална функция, дори ако не е сексуално активен, 4-8 епизода на спонтанна ерекция по време на нощен сън осигуряват достатъчно оксигенация на кавернозната тъкан, за да се предотвратят промени, водещи до фиброза на кавернозната тъкан. Оксигенирането на кавернозната тъкан по време на нощни ерекции регулира нормалното съотношение на синтеза на цитокинини, растежни фактори, азотен оксид и простагландини. Важно е да се отбележи, че простагландините, синтезирани от ендотела на кавернозната тъкан, участват пряко в регулирането на образуването на колаген в кавернозната тъкан. Простагландините инхибират трансформационния фактор В1 и по този начин блокират синтеза на колаген.
Така качествената ерекция, която създава максимална оксигенация на кавернозната тъкан, възпроизвежда следващата ерекция. Пенисът за нормално функциониране просто се нуждае от редовна и дълга ерекция.
В тази връзка трябва да се подчертаят две неща.
Първо, с възрастта, за да се поддържа адекватна готовност за ерекция на кавернозната тъкан, нейната оксигенация е недостатъчна само по време на нощни ерекции. При хората, при липса на редовен полов живот, лошото снабдяване с кислород на кавернозната тъкан многократно ускорява „стареенето“ на пениса.
На второ място, всякакви патологични състояния, които допринасят за отслабването на еректилната функция, а оттам и оксигенацията на кавернозната тъкан, предизвикват патологичния процес на нарушена релаксация на гладкомускулните клетки, вазоконстрикция и синтеза на колаген, което води до затваряне на кръга на патогенезата. .

Захарен диабет и кавернозна еректилна дисфункция.

При пациенти със захарен диабет кавернозната еректилна дисфункция често се дължи на локални патологични промени в кавернозните тела, които са подобни на явленията на диабетната микроангиопатия. Показано е натрупването на колаген, както и на крайните продукти от неензимното гликозилиране на пенисните протеини, което води до намаляване на еластичността на кавернозната тъкан и албугинеята. Непряка индикация за повишено натрупване на колаген може да бъде често откритият увеличен брой фибробласти в кавернозната тъкан на пациенти със захарен диабет и еректилна дисфункция.
Според други изследователи при захарен диабет се наблюдава намаляване на активността на ендотелната NO-синтетаза, което се дължи на натрупването на крайни продукти от неензимното гликозилиране на протеини в кавернозната тъкан. Това води до недостатъчен отговор на гладкомускулните клетки на кавернозните тела на еректогенни стимули.
При пациенти със захарен диабет също се наблюдава намаляване на броя на нервните влакна в кавернозната тъкан, които секретират вазоинтестинален пептид, и намаляване на чувствителността на последния към този невротрансмитер.

Хиперхолестеролемия и кавернозна еректилна дисфункция.

Хиперхолестеролемията води до структурни промени в кавернозната тъкан. При пациенти с повишени нива на холестерол, повишен синтез на колаген и намалена еластичност на трабекулите на кавернозните тела.

еректилна дисфункция (остарял - импотентност)- невъзможността на мъжа да постигне или поддържа ерекция, достатъчна за полов акт и удовлетворение от сексуалната активност. В същото време еректилната дисфункция се счита за състояние, при което тези проблеми съществуват най-малко три месеца. От термина: "импотентност"- наскоро започнаха да отказват, тъй като тази диагноза предполага изключителна степен на сексуална дисфункция и малко вероятния успех на консервативното лечение.

Причини за импотентност:

Въз основа на причините и механизмите на развитие ЕД се разделя на няколко вида:

1) Психогенна еректилна дисфункция- на базата на: преумора, депресия, различни фобии и отклонения, асоциативни психотравматични фактори. В резултат на тези фактори мозъчната кора причинява редица негативни ефекти върху механизма на нормална ерекция:

• Директно инхибиращо действие.
• Инхибиращо действие, медиирано от гръбначните центрове, отговорни за механизма на ерекцията.
• Повишени нива на адреналин и норадреналин.

2) Артериогенна импотентноствъзниква поради съдово увреждане: атеросклероза, вродени аномалии на съдовете на пениса, тютюнопушене, захарен диабет, хипертония. Често при тази форма, в допълнение към влошаването на ерекцията, се появяват дистрофични промени в кавернозната тъкан поради недостатъчно кръвоснабдяване. В този случай се образува порочен кръг и при липса на навременно лечение се развиват необратими промени в кавернозните тела.

3) Веногенна еректилна дисфункциясе развива поради нарушение на вено-оклузивния механизъм (този механизъм е описан подробно на страницата):

• Ектопичен дренаж (ненормално изтичане на кръв): през големите подкожни вени, дорзалните вени, през разширени кавернозни или педункулирани вени.
• Кавернозен спонгиозен шънт (шънт на кръв от кавернозните тела към спонгиформния).
• Недостатъчност на албугинеята (травматично разкъсване, първично или вторично изтъняване).
• Функционална недостатъчност на кавернозна еректилна тъкан (липса на нефротрансмитери, психогенно инхибиране, тютюнопушене, ултраструктурни промени).

4) Дисфункция на кавернозната тъкан (кавернозна недостатъчност).Причините за кавернозна недостатъчност са различни. Те водят до вътреклетъчни и извънклетъчни изменения в кавернозните тела, техните съдове и нервни окончания, които пречат на нормалното функциониране на извиващия механизъм.

6) Анатомична (структурна) импотентностсвързани с нарушение. Това е преди всичко (болест на Пейрони, пенис, вродена кривина). Фиброзата на кавернозните тела често се свързва с травма, вмъкване, хирургични интервенции и др.

Лечението на ЕД от анатомичен произход най-често изисква хирургическа интервенция. И, както показва опитът, често в такива случаи оптималният избор е протезирането на пениса.

7) Хормонална еректилна дисфункция.Ензимът, отговорен за синтеза на азотен оксид (който от своя страна причинява вазодилатация), е андроген-зависим, тоест с намаляване на нивото на мъжкия полов хормон (тестостерон), активността на този ензим намалява и съответно , ерекцията се влошава. Ето защо при хормоналната форма на заболяването лечението с лекарства, които инхибират фосфодиестераза тип 5 (Виагра, Сиалис, Левитра), не е ефективно.

Известно е също, че намаляването на концентрацията на тестостерон води до повишено отлагане на мастни клетки в кавернозните тела, дегенерация на гладкомускулните клетки, което в крайна сметка води до нарушаване на вено-оклузивния механизъм.

Е, трябва да се каже, че до голяма степен зависи от нормалното ниво на тестостерон.

8) Възрастова импотентност.Възрастта сама по себе си оказва влияние върху полезността и продължителността на ерекцията. При по-възрастните хора скоростта на кръвния поток, нивата на тестостерон, чувствителността на нервната система и еластичността на съдовите стени намаляват, което съответно се отразява на ерекцията. Необходимо е обаче да се разграничи естественото свързано с възрастта намаляване на еректилната функция от импотентността, причинена от соматични заболявания, вероятността от които значително нараства с възрастта. Известно е, че хората, които не страдат от различни хронични заболявания, живеят пълноценен (като се вземат предвид възрастовите норми) сексуален живот дори на 80-годишна възраст.

Някои андрологии също разграничават отделен вид: лекарствено индуцирана (лекарствена) ЕД.

Диагностика на ЕД

Въз основа на анамнеза, преглед, инструментално и лабораторно изследване.

Събирането на информация улеснява използването на персонализирани въпросници. Използването на такива форми позволява не само да се изглади усещането за неудобство в разговор със срамежлив пациент, но и да се спести време на лекаря.

Международен индекс на еректилната функция

Как оценявате степен на вашата увереност, че какво можеш достигнете и запазете ерекция?		Много ниско 1	Ниска 2	Среден 3	Високо 4	Много високо 5
Когато сте имали ерекция по време на сексуална стимулация, колко често е било достатъчно за поставяне на пениса във влагалището?	Нямаше сексуална активност 0	Почти никога или никога 1	2	3	4	Почти винаги или винаги 5
По време на полов акт колко често успяхте да поддържате ерекция след поставяне на пениса във влагалището?	0	Почти никога или никога 1	Рядко (много по-малко от половината време) 2	Понякога (около половината от времето) 3	Често (много повече от половината време) 4	Почти винаги или винаги 5
По време на полов акт, трудно ли поддържахте ерекция до края на половия акт?	Не се опитах да правим секс 0	Изключително трудно 1	Много трудно 2	Трудно 3	Малко трудно 4	Не е трудно 5
Когато се опитахте да осъществите полов акт, често ли сте били доволни?	Не се опитах да правим секс 0	Почти никога или никога 1	Рядко (много по-малко от половината време) 2	Понякога (около половината от времето) 3	Често (много повече от половината време) 4	Почти винаги или винаги 5

Интерпретация на получените данни:

• 5–7 точки - тежка степен на ЕД - импотентност,
• 8-11 точки - умерена тежест,
• 12–16 точки - лесна-средна степен,
• 17–21 точки - лека степен,
• 22–25 точки - пациентът е здрав.

В някои случаи прилагайте наблюдение на нощните спонтанни ерекции. Този метод позволява диференциална диагноза на органични и психогенни форми. Така че, при психогенна ЕД, за разлика от органичната, спонтанните нощни ерекции се запазват.

Доплеров ултразвук (USDG) на артериите на пенисави позволява да оцените микроциркулацията, да идентифицирате структурните промени в кавернозната фиброза и болестта на Пейрони. UZDG на артериите на пениса е по-информативен, ако се извършва в покой и ерекция, последвано от сравнение на резултатите.

Тест с интракавернозно приложение на вазоактивни лекарства(обикновено алпростадил, аналог на простагландин Е) разкрива васкулогенна ЕД. При нормална артериална и вено-оклузивна хемодинамика 10 минути след инжектирането настъпва изразена ерекция, която продължава 30 минути или повече.

Според показанията се извършват и други изследвания:

• кавернозометрия (определяне на обемната скорост на физиологичния разтвор, инжектиран в кавернозните тела, което е необходимо за началото на ерекция) - основният тест, който директно оценява степента на нарушение на еластичността на синусоидалната система и нейната способност за затваряне;
• кавернозография (демонстрира венозни съдове, през които кръвта се отделя главно от кавернозните тела);
• радиоизотопна фалосцинтиграфия (позволява да се оценят качествените и количествените показатели на регионалната хемодинамика в кавернозните тела на пениса);
• неврофизиологични изследвания, по-специално определяне на булбокавернозния рефлекс при пациенти със захарен диабет, с увреждане на гръбначния мозък.

Лечение на еректилна дисфункция и импотентност

Консервативно лечениеизборът на методи се определя от лекаря

1) Предписване на инхибитори на фосфодиестераза тип 5(Виагра, Левитра, Сиалис). Противопоказание за предписване на тази група лекарства е употребата на донори на азотен оксид или нитрати във всяка дозирана форма (нитросорбитол, нитроглицерин, нитронг, сустак и др.) от пациента.

2) Хормонална заместителна терапия.Ако заболяването е причинено от хормонални нарушения, е необходимо да се възстанови нормалният хормонален статус. Към днешна дата има удобни дозирани форми, които ви позволяват да регулирате нивото на тестостерон (мъжки полов хормон): Androgel, Nebido.

3) Друг метод на лечение е вакуумната терапия с помощта на пенис помпа. Вакуумното устройство е доста просто - то се състои от тръба, която е свързана с помпа. Поставяте пениса си в тръбата и изпомпвате въздуха от тръбата. Резултатът е вакуум, който стимулира притока на кръв към пениса.

4) Ако лечение на еректилна дисфункцияне е успешен или ако пациентът не може по някаква причина да приема инхибитори на PDE5 или да използва вакуумно устройство, може да бъде предписано лекарство, наречено алпростадил. Алпростадил помага за подобряване на притока на кръв към пениса. Алпростадил може да се инжектира директно в пениса или малка таблетка (уретрална тръба) може да се постави в уретрата.

5) Психотерапия (сексуална терапия).Ако причината за ЕД се крие в областта на психологията, е необходима помощта на психотерапевт. Секс терапията е форма на психотерапия, при която вие и вашият партньор можете да обсъждате всякакви въпроси, свързани със сексуалния живот, емоционални проблеми, които могат да допринесат за развитието на заболяването. Терапевтът може също да ви даде практически съвети по въпроси като предсексуална стимулация и други ефективни лечения, които могат да се използват за подобряване на сексуалния ви живот.

6) Когнитивно-поведенческа терапияе друг вид психологическо консултиране, което може да бъде полезно при това заболяване. Този метод се основава на следния принцип: това, което чувстваме, зависи до голяма степен от това как мислим за него. Следователно вредните мисли и нереалистичните идеи могат сериозно да повлияят на вашето самочувствие, сексуалност и отношенията ви с близки и да допринесат за развитието на еректилна дисфункция. В тази ситуация психотерапевт, който практикува когнитивно-поведенческа терапия, ще ви помогне да се отървете от подобни мисли и идеи и да развиете правилно и реалистично отношение към себе си и своята сексуалност.

Импотентността е нарушение на потентността, сексуалната импотентност, проявяваща се в невъзможността на мъжа да има полов акт. Често служи като проява на основното заболяване и се елиминира чрез неговото излекуване (ендокринни, нервни, сърдечно-съдови заболявания, заболявания на урогениталната област). Еректилната дисфункция може да причини дълбока психологическа депресия, дисхармония в сексуалните и семейните отношения. Еректилната дисфункция или импотентност се проявява чрез невъзможност за постигане на ерекция, достатъчна за пълноценен полов акт, като същевременно се поддържа психологически комфорт по време на него.

Главна информация

- нарушение на потентността, сексуална импотентност, проявяваща се в невъзможността на мъжа да има полов акт. Често служи като проява на основното заболяване и се елиминира чрез неговото излекуване (ендокринни, нервни, сърдечно-съдови заболявания, заболявания на урогениталната област). Еректилната дисфункция може да причини дълбока психогенна депресия, дисхармония в сексуалните и семейните отношения.

Еректилната дисфункция или импотентност се проявява чрез невъзможност за постигане на ерекция, достатъчна за пълноценен полов акт, като същевременно се поддържа психологически комфорт по време на него. Напоследък патогенезата и причините за еректилната дисфункция са достатъчно проучени, за да се възстанови нормалният полов живот, а днес проблемът с импотентността не е труден за решаване.

Физиология на ерекцията и детумесценцията

Гладките мускули на кавернозните тела и стените на артериите и артериолите изпълняват основната функция в процеса на ерекцията и в процеса на детумесценция - спад на ерекцията след еякулация или поради причини, възпрепятстващи естествения край на половия акт. В спокойно състояние гладките мускули на пениса са под влиянието на симпатиковите нервни окончания. По време на сексуална възбуда или стимулация на пениса импулсите, предавани през парасимпатиковите нервни влакна, предизвикват освобождаване на невротрансмитери на ерекция, настъпва кръвопълнение на кавернозните тела. Този сложен химичен процес протича със задължителното участие на азотен оксид. Първо, има отпускане и отпускане на гладката мускулатура, което от своя страна допринася за безпрепятственото кръвоснабдяване. Увеличавайки се по размер от входящата артериална кръв, кавернозните тела частично блокират изтичането на венозна кръв. Поради разликата в обема на притока и изтичането на кръв, интракавернозното налягане се увеличава, което допринася за развитието на твърда ерекция.

Веднага след еякулацията, спирането на сексуалната стимулация или по други причини започва обратният процес - детумесценция. След активирането на синаптичните структури в кръвта се освобождават невротрансмитери като норепинефрин и невропептид.

И двата процеса се контролират от средната преоптична зона на мозъчната кора; като цяло сексуалната активност и сексуалното поведение на мъжа зависят от концентрацията на допаминоподобни вещества, които имат стимулиращ ефект, и вещества, подобни на серотонин, които имат инхибиращ ефект. Нарушенията във всяка връзка от целия процес могат да доведат до импотентност.

Симптоми на импотентност

В зависимост от патогенезата на еректилната дисфункция има няколко вида импотентност.

Психогенна импотентностможе да бъде както постоянна, така и временна, този вид импотентност може да се появи при мъже, които са подложени на чести умствени и физически претоварвания, имат определени психологически затруднения или проблеми с намирането на партньор. Временната психогенна импотентност изчезва след нормализиране на начина на живот.

Психогенна импотентност, в патогенезата на който се крие намаляване на чувствителността на кавернозната тъкан към невротрансмитери поради инхибиторния ефект на мозъчната кора или поради непряко въздействие през гръбначните центрове, може да възникне на фона на сексуални фобии и отклонения, асоциативни психотравми и религиозни предразсъдъци. Днес, благодарение на развитието на диагностиката между истинска и психогенна еректилна дисфункция, по-рядко се диагностицира психогенната импотентност в най-чистата й форма, както се случва например при сериозни сексуални отклонения (педофилия, зоофития).

Неврогенна импотентноствъзниква на фона на наранявания и заболявания на централната нервна система и периферните нерви. Патогенетичната връзка е затруднението или пълното отсъствие на преминаването на нервните импулси в кавернозните тела. В 75% от случаите причината за неврогенна импотентност е увреждане на гръбначния мозък. Останалите 25% са неоплазми, мозъчно-съдови патологии, дискова херния, множествена склероза, сирингомиелия и други неврогенни заболявания.

Артериогенна импотентносте патология, свързана с възрастта, тъй като атеросклеротични промени в коронарните и пенисните съдове са идентични. В ранна възраст артериогенната импотентност може да възникне поради вродени съдови аномалии, тютюнопушене, хипертония, захарен диабет или поради травма. Недостатъчният артериален кръвоток не е в състояние да подхрани напълно кавернозните тъкани и съдовия ендотел, нарушава се локалният метаболизъм, което може да доведе до необратими дисфункционални нарушения на кавернозната тъкан.

Патогенеза веногенна импотентностне е достатъчно проучено, но развитието му се улеснява от нарушения във венозния кръвоток, при който се увеличава луменът на вените. Това се случва при ектопичен дренаж на кавернозните тела през венозните съдове на пениса, с травматични разкъсвания на албугинеята, водещи до нейната недостатъчност. Веногенната импотентност често придружава болестта на Пейрони и функционалната недостатъчност на кавернозната еректилна тъкан. Тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол изострят симптомите на веногенна импотентност.

Хормонална импотентностнай-често се развива на фона на захарен диабет, тъй като при захарен диабет промените в съдовете на пениса и кавернозната тъкан са доста сериозни. Но в същото време причината за хормонална импотентност не е толкова намаляване на нивата на тестостерон, а нарушение на усвояването му, тъй като при хора с хипогонадизъм не се наблюдават проблеми с ерекцията при стимулиране. Но при хипогонадизъм и мъжка менопауза, хормонозаместителната терапия се провежда като основно лечение на еректилна дисфункция.

Кавернозна недостатъчност или дисфункция на кавернозната тъкан също може да доведе до импотентност. В патогенезата на този вид импотентност са промени в кавернозните тела, кръвоносните съдове и нервните окончания, които нарушават механизма на ерекцията.

Бъбречните заболявания, при които е показана екстракорпорална диализа на пациентите, в половината от случаите се съчетават с еректилна дисфункция, докато след бъбречна трансплантация две трети от пациентите възстановяват еректилните способности. Простатитът може да причини импотентност както поради недостатъчни нива на серумния тестостерон, така и поради психогенни нарушения на кръвообращението: болка по време на еякулация, преждевременна еякулация и ятрогенни състояния, при които се формира синдром на неуспех.

При пациенти с бронхиална астма, в постинфарктно състояние, импотентността се дължи на страха от обостряне на заболяването по време на полов акт.

Простатитът не е основната причина за импотентност, той може само да влоши протичането му, това трябва да се има предвид, тъй като повечето мъже смятат, че само простатитът може да причини еректилна дисфункция.

Диагностика на импотентност

Всички диагностични процедури са насочени към установяване на причината за импотентност, което означава възможността за възстановяване на еректилната функция и елиминиране на емоционалните преживявания. За да направите това, на първо място, е необходимо да се разграничат психогенната и органичната импотентност. Прост и надежден метод е да се следят нощни ерекции и тест за интракавернозна инжекция (тест на покриване). Ако според тези методи се потвърди органичната природа на импотентността, тогава се провеждат редица допълнителни изследвания за идентифициране на основната причина.

лечение на импотентност

Съвременната андрология разполага с доста богат избор от схеми и методи за лечение на еректилна дисфункция. Изборът на метод на лечение се основава на решението на андролога и на приемливостта на употребата за дадения пациент. Медикаментозната терапия за импотентност е традиционен метод на лечение, обикновено се прибягва до заместителна терапия с тестостерон и лекарства от групата на адренергичните блокери. На фона на основното лечение периодично се провеждат курсове на такива лекарства като тразодон, тримипрамин, нитроглицерин, метахлорфенилпиперазин - те се използват под формата на апликации с мехлем. Ефективността на лекарствената терапия не надвишава 30%, така че лекарствата не са показани за всички пациенти.

Психотерапията може да бъде основното лечение на психогенна и неврогенна импотентност, но при условие, че психотерапевтичните процедури се извършват професионално. Вакуум-еректилната терапия, която е разработена през 1970 г. от д-р Д. Осбон, ако се провежда правилно, дава ефективност до 83%; усложнения под формата на петехиални кръвоизливи, болезнен полов акт се появяват в единични случаи.

Интракавернозната лекарствена терапия е сравнително ново лечение за импотентност. За първи път папаверинът се прилага интракавернозно за подобряване на еректилната функция (1982 г.), след което започват да се използват фентоламин, простагландин Е1 и други лекарства. Минимални странични ефекти, висока ефективност и лекота на употреба дава лекарството простагландин Е1; използването на тази техника в 80% от случаите ви позволява да имате качествен сексуален живот без никакви ограничения.

При използване на папаверин и фентоламин за интракавернозна лекарствена терапия на импотентност, приапизъм и кавернозна фиброза понякога се появяват като усложнения, което е изключително рядко при използване на простагландин Е1. Единственият недостатък на този метод за лечение на импотентност е болката от инжекциите, следователно след инжекции на простагландин Е1 се прави инжекция от 7,5% натриев бикарбонат за облекчаване на болката. Тъй като този метод за лечение на импотентност с минимална намеса дава добри резултати, се разработват неинжекционни методи за интракавернозно приложение на лекарства.

Интракавернозната фалопротеза за първи път е успешно извършена през 1936 г. от съветския професор Богораз, като протеза е използван ребрен хрущял. И вече в средата на 70-те години, интракавернозните пенисни протези започнаха да се използват широко за лечение на импотентност. Към днешна дата протезите имат различни принципи на действие и дават пълна свобода за водене на нормален полов живот. Надеждността на системите, използвани за протезиране, и качеството на техниката позволиха да се намали броят на усложненията до 3,5-5%, а сред пациентите, използващи пенисни протези за коригиране на импотентност, повече от 80% дават добри препоръки за тази техника.

Освен това, ако импотентността е от органичен характер, пациентите трябва да бъдат посъветвани незабавно да се подложат на фалопротезиране. Защото според статистиката повечето от мъжете, които използват пенисни протези, първо са използвали медикаментозна терапия, вакуум терапия и интракавернозни самоинжекции. Основната причина, поради която интракавернозната пенисна протеза се предпочита от повечето пациенти с проблеми с импотентността, е естествената ерекция, липсата на необходимост от болезнени инжекции и постоянно приемане на лекарства и минималния брой усложнения.

Под еректилна дисфункция (импотентност)се отнася до неспособността на мъж за най-малко три месеца да постигне и поддържа ерекция, за да задоволи сексуалната активност и полов акт.

Терминът "импотентност" според съвременните концепции е несъстоятелен, тъй като тази диагноза предполага изключителна степен на такъв проблем като сексуална дисфункция с неефективността на консервативната терапия.

Причини за намалена еректилна функция

ЕД (еректилна дисфункция) може да бъде от няколко вида в зависимост от механизмите на неговото развитие и причините:

• психогенни;
• артериогенен;
• веногенен;
• кавернозна недостатъчност;
• неврогенни;
• анатомичен;
• хормонални;
• възраст;
• медицински.

Психогенната ЕД се причинява от:

1. депресия
2. претоварване;
3. асоциативни психотравматични фактори;
4. различни отклонения и фобии.

Влиянието на тези фактори определя факта, че в мозъчната кора се задействат редица процеси, които влияят негативно на механизма на нормалното развитие на процесите на ерекция:

• директен инхибиращ ефект;
• непряк инхибиторен ефект (чрез гръбначните центрове, отговорни за механизма на ерекция);
• повишени нива на норепинефрин и адреналин.

В основата артериогенна ЕДсъдови лезии лежат:

• вродени аномалии на съдовете на пениса;
• хипертонична болест;
• нараняване на пениса;
• атеросклероза;
• диабет;
• пушене.

Тази форма на заболяването често е придружена от дегенеративни промени в кавернозната тъкан поради недостатъчно кръвоснабдяване. В резултат на това възниква порочен кръг, който при липса на навременна терапия води до промени в кавернозните тела с необратим характер.

Причина веногенен EDе нарушение на вено-оклузивния механизъм:

• необичайно кървене(ектопичен дренаж) през дорзални, големи подкожни, разширени педункулирани или кавернозни вени;
• шунтиране на кръв в гъбестото тялоот кавернозен (кавернозно-гъбест шънт);
• недостатъчност на албугинеята(болест на Пейрони, травматично разкъсване, изтъняване (първично или вторично));
• функционална недостатъчност на еректилната кавернозна тъкан(психогенно инхибиране, липса на нефротрансмитери, ултраструктурни промени, тютюнопушене).

Кавернозна недостатъчност(форма на ЕД, която е дисфункция на кавернозната тъкан). Причините за тази патология са много разнообразни и причиняват извънклетъчни и вътреклетъчни промени в кавернозните тела, както и техните нервни окончания и кръвоносни съдове, възпрепятстващи нормалната функция на механизма за изправяне.

Неврогенна ЕДпричинени от различни наранявания и заболявания на гръбначния и главния мозък, патологии на периферните нерви на малкия таз (в резултат, например, от отворена операция за рак или аденом на простатата).

Структурна (анатомична) ЕДПричинява се от нарушения на анатомията, като правило, от изразена кривина на пениса, като:

• фиброза на кавернозните тела, обикновено свързана с хирургични интервенции, въвеждане на чужди тела в уретрата, наранявания и др.;
• болест на Пейрони;
• вродена кривина.

Анатомичната ЕД се лекува хирургично, като най-добрият вариант е пенисната протеза.

Механизмът на развитие на хормоналната ЕД се дължи на редица процеси. Вазодилатация се причинява от действието на азотен оксид, синтезиран в организма с участието на андроген-зависим ензим. Намаляването на нивото на тестостерона (мъжки полов хормон) води до намаляване на активността на този ензим и съответно до влошаване на ерекцията. Ето защо опитът за лечение на описаната форма на ЕД с инхибиторни лекарства на фосфодиестераза тип 5 (Cialis, Viagra, Levitra) е неефективен.

В допълнение, намаляването на концентрацията на тестостерон провокира повишено отлагане на мастни клетки в кавернозните тела и дистрофия на гладкомускулните клетки, което в резултат на това води до нарушаване на вено-оклузивния механизъм.

Също така, нормалното ниво на тестостерон определя сексуалното желание (либидото).

Свързаната с възрастта импотентност се причинява от промени в тялото, които настъпват при възрастните хора, а именно намаляване на:

• скорост на кръвния поток;
• чувствителност на нервната система;
• нива на тестостерон;
• еластичност на стените на съда.

Това свързано с възрастта естествено намаляване на еректилната функция трябва да се разграничи от влошаване, причинено от соматични патологии, за които вероятността от развитие с възрастта също се увеличава. Липсата на хронични заболявания ви позволява да имате пълноценен сексуален живот (според възрастовите норми) дори на 80-годишна възраст.

В допълнение към описаните форми на ЕД редица андролози разграничават и лекарствената (лекарствена) ЕД.

Диагностика

1. Анамнеза.
2. данни от инспекцията.
3. Лабораторни изследвания.
4. Инструментални изследвания.

Оптимално е да се събира информация чрез адаптирани въпросници.

Интерпретация на данните (според системата за точкуване):

• норма(22–25 б.);
• лека степен(17–21 б.);
• лека-средна степен(12–16 б.);
• средна степен(8–11 б.);
• тежка ЕД, импотентност(5–7 б.).

Лабораторната диагностика включва определяне на хормоналния статус на пациента. Ако има индикации, за идентифициране на соматични заболявания се извършват общи изследвания на кръвта и урината, както и определянето на:

• липиден спектър;
• HDL и LDL;
• общ холестерол;
• PSA (PSA);
• кръвна глюкоза и др.

Инструментална диагностика:

1. Мониторинг на спонтанни нощни ерекцииза диференциране на психогенни, със запазване на нощни ерекции, и органични форми.
2. UZDG (ултразвукова доплерография)пенисните артерии за оценка на микроциркулацията, идентифициране на структурни промени при болестта на Пейрони и кавернозна фиброза. За по-голямо съдържание на информация, ултразвукът на артериите на пениса трябва да се извърши в състояние на ерекция и почивка и след това да се сравнят резултатите.
3. Интракавернозно приложение на вазоактивни агенти(обикновено аналог на простагландин Е алпростадил) за откриване на васкулогенна ЕД. Резултатът от теста за нормална венооклузивна и артериална хемодинамика е появата след инжектиране след 10 минути на изразена ерекция, която продължава половин час или повече.

Възможно е да се проведат други изследвания, ако има индикации:

• основният тест за директна оценка на степента на нарушаване на еластичността и затварящата способност на синусоидалната система - кавернозометрия (определяне на обемната скорост на физиологичен разтвор, изпомпван в кавернозните тела, който е необходим за развитието на ерекция);
• кавернозография, която показва венозните съдове, през които се извършва преобладаващото изтичане на кръв от кавернозните тела;
• радиоизотопна фалосцинтиграфия, която дава възможност за оценка на количествени и качествени показатели на регионалната хемодинамика в кавернозните тела на пениса;
• неврофизиологични изследвания, като определяне на булбокавернозен рефлекс при пациенти с патология на гръбначния мозък, със захарен диабет.

лечение на импотентност

Консервативно лечение

Когато решава как да лекува ЕД консервативно, лекарят може да избере от следните опции:

1. Назначаване на лекарства, съдържащи инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (Cialis, Levitra, Viagra). Такива средства са противопоказани, когато пациентите приемат донори на азотен оксид или всякакви нитрати (нитрон, нитроглицерин, нитросорбитол, сустак и др.).
2. Провеждане на хормонозаместителна терапия. В случай, че причината за заболяването е нарушение на хормоналния фон, е необходимо неговото възстановяване. Удобните дозирани форми, използвани за регулиране на мъжкия полов хормон - тестостерон, са Nebido, Androgel.
3. Използване на вакуумна терапия с помпа за пенис. Устройството има сравнително проста структура, представляваща тръба, свързана с помпата. Пенисът се вкарва в тръбата и въздухът се изпомпва от последната чрез помпа. Създаденият в тръбата вакуум стимулира притока на кръв към пениса.
4. Ако терапията с тези методи е неуспешна, или пациентът не може да използва вакуумно устройство или да приема инхибитори на фосфодиестераза тип 5, може да се постигне повишаване на еректилната функция с лекарство, наречено алпростадил. Алпростадил подобрява притока на кръв към пениса. Инжектирането на лекарството може да се извърши директно в пениса, освен това в уретрата може да се постави уретрална тръба (малка таблетка).
5. Провеждане на сеанси на сексуална терапия (психотерапия). Ако слабата еректилна функция се дължи на психологически причини, тогава може да се наложи помощта на психотерапевт. Секс терапията е форма на психотерапия, при която е възможно да се обсъждат с партньорите всякакви въпроси, свързани със сексуалния живот и емоционални проблеми, които допринасят за развитието на патологията. Психотерапевтът може да препоръча ефективни методи за подобряване на сексуалния живот, включително методи за еротична стимулация, извършена преди полов акт.
6. Провеждане на вид психологическо консултиране като когнитивно-поведенческа терапия. Този метод се основава на принципа, че нашите чувства до голяма степен се определят от това как мислим. Нереалистичните идеи и вредните мисли могат да повлияят негативно на сексуалността, самочувствието, отношенията с близките, допринасяйки за развитието на еректилна дисфункция. Задачата на психотерапевта, специалист в областта на когнитивно-поведенческата терапия, е да помогне на пациента да се отърве от подобни идеи и мисли, да развие адекватно и реалистично отношение към своята сексуалност и себе си.

Хирургия

Използването на хирургични методи за лечение на импотентност се препоръчва при наличие на убедителни доказателства за нарушено кръвоснабдяване на пениса, както и при липса на резултат при прилагане на други терапевтични мерки. В случай на артериална или венозна недостатъчност е възможно да се извърши хирургично лечение с последващо възстановяване на нормалното кръвообращение. Алтернативен метод за хирургично лечение е пенисната протеза - имплантиране на пенисна протеза.