18596 0
Myasthenia gravis yra nervų ir raumenų liga, kuriai būdingas silpnumas ir patologinis raumenų nuovargis. Jo vystymasis pagrįstas neuromuskulinio perdavimo pažeidimu dėl polikloninių autoantikūnų postsinapsinės membranos acetilcholino receptorių blokados ir lizės. Antikūnų gamyba atsiranda dėl genetinės polinkio į imuninės sistemos sutrikimus. Tai taip pat siejama su griaučių raumenų pažeidimu, pvz., polimiozitu. 70-90% pacientų randama užkrūčio liaukos patologija (hiperplazija, timitas, timoma).
Skiriamos lokalizuotos (akies, bulbarinės, skeleto ar kamieno) ir generalizuotos ligos formos. Diagnozuojant atsižvelgiama į raumenų silpnumo padidėjimą vakare arba po fizinio krūvio, taip pat į reikšmingą simptomų sumažėjimą arba visišką išnykimą įvedus 2 ml 0,05% prozerino tirpalo. EMG (naudojant ritminės stimuliacijos metodą) atskleidžia miasteninio išsekimo reakciją.
Gydymas. Skiriami anticholinesterazės vaistai (ACEP), kurie padidina acetilcholino kiekį nervų ir raumenų jungtyje, imamasi nemažai imuninę būklę veikiančių priemonių – timektomija, užkrūčio liaukos apšvitinimas, kortikosteroidinių vaistų vartojimas, imunosupresantai, plazmaferezė ir. hemosorbcija.
AHEP skiriasi veikimo trukme (26 lentelė), veiksmingumu sergant įvairiomis ligos formomis (kaliminas veiksmingesnis sergant akies, o oksazilas – bulbarinėmis ir kamieninėmis formomis) ir toksiškumo laipsniu (padidėja serijoje; kaliminas, galantaminas). oksazilas, prozerinas). AHEP pasirinkimas priklauso nuo individualaus pacientų jautrumo.
26 lentelė. Anticholinesterazės vaistų klinikinio poveikio dinamika
Intervalai tarp dozių nustatomi pagal vaisto vartojimo trukmę kiekvienam pacientui. Pakartotinai išgerkite vaistą likus 30-60 minučių iki numatomo ankstesnės dozės nutraukimo. Keičiant vaistus, reikia turėti omenyje, kad 1 lentelės veiksmingumo požiūriu. proserinas, kalimina arba oksazilas atitinka 1 ml 0,05 % proserino tirpalo. Individuali adekvati paros dozė vidutiniškai yra 3-9 tab. Kai kuriais atvejais šią dozę reikia padidinti iki 20 tablečių. Bet kuriuo atveju reikia vengti skirti didelių dozių ar AKF inhibitorių derinio neištyrus dėl cholinerginės krizės rizikos.
Jautrumas AHEP gali labai skirtis. Taip atsitinka nėštumo metu, menstruacijų metu, esant įvairioms gretutinėms infekcijoms, po timektomijos, hormonų terapijos pradžios, remisijos metu. Todėl vienkartines ir paros dozes reikia nuolat koreguoti. Perdozavus AHEP, pastebima miozė, padidėjęs šlapinimasis, pykinimas, viduriavimas ir dažnas šlapinimasis. Didėja raumenų silpnumas, atsiranda fascikuliacijos, pirmiausia veido, kaklo, vėliau pečių juostos, išorinių akių raumenyse ir dubens juostos raumenyse. Santykinės kontraindikacijos AHEP skyrimui: bronchinė astma, krūtinės angina, sunki aterosklerozė, epilepsija. Perdozavus AHEP, naudojami anticholinerginiai vaistai, dažniau 0,1% atropino sulfato tirpalas, 1 ml po oda.
Kalio preparatai gerina acetilcholino sintezę ir sinapsinį perdavimą, pailgina AHEP veikimą. Jie rodomi visuose gydymo etapuose. Pacientams, sergantiems vietinėmis ligos formomis ir stabilia ilgalaike remisija, jie naudojami kaip monoterapija, kitais atvejais - kaip sudėtinio gydymo dalis. Priskirkite kalio orotatą (dioroną, oronurą) tabletėmis po 0,5 g 3 kartus per dieną; kalio chloridas milteliuose arba tabletėse po 0,5–1 g arba 1 g arba 50 ml 4% tirpalo (10 ml 10% tirpalo) per burną 2–3 kartus per dieną: spironolaktonas (veroshpironas, aldaktonas) 25 mg tabletėse 3-4 kartus per dieną. Veroshpiron draudžiama vartoti esant mastopatijai, ginekomastijai, nėštumui, atrioventrikulinei blokadai ir inkstų nepakankamumui.
Thimektomija pagerina myasthenia gravis eigą, nes operacijos metu pašalinamas antikūnų prieš acetilcholino receptorius susidarymo šaltinis ir patologiškai aktyvuoti limfocitai. Thimektomijai dabar skiriamas esminis vaidmuo gydant myasthenia gravis. Timektomijos indikacija yra tolygus ligos progresavimas, ypač esant generalizuotai formai, kai sutrikęs rijimas, kalba ir kvėpavimas. Pasirengimas operacijai apima atkuriamąją terapiją, gretutinių ligų gydymą, kartais užkrūčio liaukos švitinimą, kortikosteroidų preparatus, plazmaferezę.
Pageidautina naudoti trumpai veikiančius barbitūratus (heksenalą, natrio tiopentalį arba natrio hidroksibutiratą) kaip indukcinę anesteziją, o azoto oksidą – kaip pagrindinį anestetiką. Pagerėjimo ir remisijos dažnis po timektomijos siekia 70-90%, o pagerėjimas gali pasireikšti per 5 metus po operacijos. Nerekomenduojama atlikti timektomijos esant stacionariai lengvos formos formai, taip pat esant vietinei myasthenia gravis akies formai. Kontraindikacijos timektomijai yra sunkios dekompensuotos somatinės ligos. Mirtingumas dėl timektomijos sumažėjo iki 0,8 proc.
Užkrūčio liaukos apšvitinimas gama arba rentgeno spinduliais 30-50% atvejų suteikia ne tokį stabilų teigiamą poveikį nei timektomija. Spindulinė terapija atliekama tais atvejais, kai timektomija yra kontraindikuotina (senatvinis amžius, nepagydomos somatinės ligos), esant tolerancijai vaistų terapijai, prieš ir po timektomijos pacientų būklei stabilizuoti (dažniausiai 1-2 kursai). Šis metodas yra kontraindikuotinas vaikams ir pacientams brendimo metu.
Kortikosteroidiniai vaistai mažina antikūnų prieš acetilcholino receptorius lygį, mažina polimiozito pasireiškimus ir, matyt, pagerina nervų ir raumenų laidumą. Jų paskyrimo indikacija yra kombinuoto myasthenia gravis gydymo kitais būdais veiksmingumo trūkumas, taip pat pacientų pasirengimo timektomijai laikotarpis. Esant sunkioms miastenijos formoms, prednizolonas skiriamas kasdien, o kai pastebimas pagerėjimas – kas antrą dieną, visą paros dozę išgeriant tuščiu skrandžiu ryte. Jei nėra galimybės greitai pereiti prie vaisto vartojimo kas antrą dieną, gali būti skiriamos nevienodos dozės: pavyzdžiui, 100 mg ant porinių skaičių, 50 mg ant nelyginių skaičių. Pradinė dozė (60-150 mg per parą) būklei gerėjant palaipsniui mažinama (po 5 mg kas savaitę).
Palaikomoji dozė (50 mg per parą) gali būti skiriama keletą metų. Vartojant prednizoloną kas antrą dieną, išvengiama šalutinio poveikio net ir ilgai gydant. Kadangi vartojant prednizoloną sumažėja antikūnų prieš acetilcholino receptorius kiekis ir padidėja acetilcholino išsiskyrimas, prieš skiriant prednizoloną patartina šiek tiek sumažinti AHEP dozes, kad būtų išvengta cholinerginės krizės. Kai kuriais atvejais gydymo prednizolonu pradžioje būklė gali pablogėti, todėl hormonų terapiją reikia pradėti ligoninėje.
Ilgalaikio gydymo prednizolonu metu pastebėtas šalutinis poveikis: virilinis nutukimas, hirsutizmas, menstruacijų sutrikimai, Itsenko-Cushingo sindromas, psichikos sutrikimai. Galimas virškinamojo trakto gleivinės išopėjimas, neatpažintos opos perforacija, vandens ir elektrolitų balanso sutrikimai. Siekiant išvengti šalutinio kortikosteroidų, antacidinių vaistų (Almagel) poveikio, skiriama dieta, kurioje mažai natrio, druskos, angliavandenių ir kalio preparatų.
Imunosupresantai mažina antikūnų prieš acetilcholino receptorius lygį, koreguoja ląstelinio ir humoralinio imuniteto reakcijas. Tokio gydymo indikacija yra progresuojančios myasthenia gravis gydymo kitais būdais neveiksmingumas. Azatioprinas (Gshuran) gydymo pradžioje skiriamas mažomis dozėmis (50 mg per parą). Kiekvieną savaitę dozė didinama 50 mg. Didžiausia paros dozė yra 2-3 mg / kg arba vidutiniškai 100-200 mg per parą. Poveikis paprastai pastebimas per 2-3 mėnesius 79-80% pacientų.
Pasiekus poveikį, citostatiko dozė palaipsniui mažinama. Paprastai azatioprinas skiriamas kartu su palaikomąja prednizolono doze. Šalutinis poveikis: trombo-, leukopenija, hepatitas, pankreatitas, antrinės infekcijos papildymas (ypač kai azatioprinas derinamas su prednizolonu), septicemija ir kt. Pirmosiomis gydymo azatioprinu savaitėmis būtina ištirti periferinį kraują bent 1 laikas per 3 dienas. Sumažėjus leukocitų skaičiui periferiniame kraujyje iki 3-3,5 * 109 / l, azatioprinas atšaukiamas.
Ciklofosfamidas sergant myasthenia gravis skiriama 1 mg/kg per parą, vėliau dozė palaipsniui didinama iki 2-3 mg/kg per parą. iki klinikinio pagerėjimo, po kurio sumažinama citostatiko dozė. Šalutinis poveikis: dispepsiniai ir dizuriniai sutrikimai, leukopenija, alopecija, galvos svaigimas, neryškus matymas. Ciklosporinas slopina T pagalbininkų ir T žudikų veiklą. Vidutinė dozė yra 3–5 mg per dieną. Dozės keitimo taktika yra tokia pati kaip ir gydant kitus citostatikus.
Klinikinis pagerėjimas pasireiškia anksčiau nei vartojant azatiopriną, tačiau šalutinio poveikio dažnis yra 2 kartus didesnis nei vartojant azatiopriną. Metotreksatas yra labai toksiškas citostatikas. Jis vartojamas tik esant sunkioms myasthenia gravis formoms, jei azatioprino derinys su prednizolonu yra neveiksmingas. Pradinė dozė yra 20 mg į raumenis arba į veną 2 kartus per savaitę, vėliau dozė didinama iki 40 mg 2 kartus per savaitę. Kursų trukmė 1-1,5 mėn.
Pagerėjimas pastebimas 50% pacientų. Pasiekus efektą, patartina pereiti prie mažiau toksiško azatioprino. Šalutinis poveikis: pykinimas, viduriavimas, stomatitas, alopecija, žarnyno opos, trombocitopenija su hemoraginėmis komplikacijomis, toksinis hepatitas, inkstų pažeidimas.
Imunoglobulinas su kartotinėmis lašelinėmis infuzijomis į veną pagerina būklę 70-90% pacientų. Jis pasireiškia 2-6 dieną nuo gydymo pradžios ir trunka nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių. Tai leidžia, paūmėjus myasthenia gravis, gauti laiko, reikalingo kitų vaistų poveikiui pradėti. Kartais pagerėjimo laipsnis būna toks, kad kortikosteroidinių vaistų dozę galima sumažinti perpus. Imunoglobulino preparatai leidžiami į veną kasdien 5 dienas arba 3 kartus per savaitę 2-3 savaites. Šalutinis poveikis yra retas: trumpalaikis galvos skausmas, distalinių galūnių patinimas. 20-25% atvejų, kaip ir pradedant gydymą prednizonu, laikinai padidėja raumenų silpnumas.
Plazmaferezė užtikrina toksiškų cirkuliuojančių imuninių kompleksų išplovimą, pašalina AChE perteklių cholinerginės krizės metu ir sumažina cholinesterazės kiekį. Plazmaferezės indikacijos: myasthenia gravis paūmėjimas, kortikosteroidų ir imunosupresinio gydymo nesėkmė, miasteninė ar cholinerginė krizė, pasirengimas timektomijai esant sunkiai miastenijai, būklės pablogėjimas po timektomijos. Praleiskite 3–5 plazmaferezės seansus, pirmiausia kas antrą dieną, o vėliau 1 kartą per savaitę su pakeitimu, priklausomai nuo 1–2 litrų plazmos per seanso tolerancijos (iki 5–10 litrų vienam kursui). Klinikinis poveikis pasireiškia po kelių dienų, dažniausiai būna nestabilus ir trunka kelis mėnesius. Plazmaferezės komplikacija yra venų trombozė.
Hemosorbcija – kraujo ištraukimas iš venos, perleidimas per adsorbentą ir infuzija į kubitalinę veną. Paprastai praleidžiama 1 seansas, kurio metu per adsorbentą praleidžiama 6-10 litrų kraujo. Vėlesnės sesijos yra neveiksmingos.
Enterosorbcija atliekama skiriant geriamąjį pluoštinės druskos adsorbentą Vaulen po 50-60 mg/kg kūno svorio 3 kartus per dieną (2 valandas po valgio ir ne anksčiau kaip likus 2 valandoms iki kito valgio) 20 dienų.
Pastaraisiais metais tiriami ir kiti būdai, kaip paveikti sergančiojo miastenija imuninę būklę: antilimfocitinio ir antitiminio globulino, interferono, splenektomijos, blužnies švitinimo rentgeno spinduliais, krūtinės ląstos drenažo panaudojimas.
Štokas V.N.
Autoimuninio vystymosi neuroraumeninė liga yra myasthenia gravis – iš lotynų kalbos Myasthenia Gravis. Dešimt žmonių iš 100 000 serga šia liga. Daugiau nei 50% pacientų pasiekia remisiją.
Kai kurie yra linkę į myasthenia gravis – rizikos grupę – atsiradimą. Tai įeina:
- 20 - 40 metų jaunimas;
- Moterys – pagal statistiką moterys serga 3 kartus dažniau nei vyrai, tačiau suaugus šie skaičiai susilygina.
Pagrindinė myasthenia gravis vystymosi priežastis yra autoimuninė organizmo reakcija į savo audinius. Tokį procesą galima pradėti:
- genai;
- Stresas;
- SARS.
Priklausomai nuo provokuojančio veiksnio, myasthenia gravis skirstoma į 2 dideles klases:
- įgimtas;
- Įsigijo.
Pirmasis tipas yra genetinės mutacijos rezultatas. Nesėkmė sukelia raumenų susitraukimo funkcijos pažeidimą. Antroji forma dažnai yra užkrūčio liaukos naviko pasekmė. Miastenija gali paveikti bet kurios kūno dalies raumenų skaidulas. Oftalmologinė ligos forma yra dažnesnė. Vaikai retai kenčia nuo šios ligos. Jie sudaro mažiau nei 3% visų pacientų.
Klinikinis vaizdas
Nepriklausomai nuo to, kurią raumenų grupę paveikė liga, pacientai pastebės bendrus simptomus paveiktoje zonoje:
- Per didelis nuovargis;
- padidėjęs silpnumas;
- Sumažėjęs našumas ir funkcionalumas.
Patologinis židinys sukelia diskomfortą žmogui. Ši sugedusi dalis nesusitvarko su jai pavestomis užduotimis. Gali nukentėti bet kurios kūno dalies raumenys. Tačiau ypač dažnai procese dalyvauja akys. Tai pacientui sukelia daug nepatogumų. Tačiau poilsis raumenims, atleidžiantis nuo jų įtampą, atneša palengvėjimą. Bet tai trumpalaikė.
Laikui bėgant net ir ilgalaikis atsipalaidavimas nesumažins paciento simptomų sunkumo. Pažanga farmakologijos srityje leidžia pacientams kovoti su liga. Klinikinėje praktikoje išskiriamos šios miastenijos formos:
- Šviesa;
- Sunkus.
Diagnostika
Norint nustatyti ligos faktą, vien gydytojo simptomų nepakanka. Bet koks patologinio proceso tyrimas neapsiriboja instrumentiniais metodais. Gydytojas apžiūri pacientą, išsiaiškina klinikinius ligos požymius. Peržiūri paciento ligos istoriją. Ir tada jis paskiria jam laboratorinę ir instrumentinę diagnostiką. Standartinį testų rinkinį, skirtą myasthenia gravis aptikti, sudaro šie:
- Funkciniai tyrimai, skirti patologiniam raumenų nuovargiui nustatyti;
- Elektromiografinis tyrimas, rodantis aktyvumą paveiktose vietovėse;
- Sumažėjimo testas, leidžiantis nustatyti neuromuskulinio signalo blokadą ir tuo pačiu proceso sunkumą;
- proserino testas;
- Biocheminis kraujo tyrimas;
- Imunogramos;
Jei sunku nustatyti diagnozę, gali būti paskirtas diferencinis tyrimas:
- adatinė elektromiografija;
- Nervų skaidulų laidumo funkcijų tyrimas;
- Tam tikrų raumenų elektromiografija – virpėjimas.
Gydymas
Myasthenia gravis gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių:
- Ligos formos;
- paciento būklė;
- Susijusios patologijos;
- Proceso paplitimas.
Medicininis gydymas yra standartinis. Tačiau kai kuriais atvejais rekomenduojama operacija. Autoimuniniai procesai užkrūčio liaukoje gali sukelti timektomijos operaciją. Tarp veiksmingų vaistų žinomi Prozerin, Kalinin ir preparatai, kuriuose yra daug kalio. Jie taip pat skiria vaistus, kurie stimuliuoja imuninę sistemą.
Simptominis gydymas, palengvinantis paciento būklę, apima šiuos vaistus:
- Anticholinesterazė - "Ipigrix";
- Citostatikai;
- Gliukokortikoidai - "Prednizolonas", "Metipred";
- Imunoglobulinai.
Esant sparčiai progresuojantiems pokyčiams, skiriama ekstrakorporinė hemokorekcija – metodas, padedantis išvalyti paciento kraują nuo antikūnų prieš jo paties audinius. Jau pirmas gydymas suteikia žmonėms galimybę pajusti pagerėjimą. Tolesnė terapija padeda pasiekti ilgalaikį poveikį.
Veiksmingas metodas yra krioforezė. Ši procedūra leidžia išvalyti kraują nuo kenksmingų medžiagų, veikiant žemos temperatūros pagalba. Toks gydymas atliekamas kursu 5-7 dienas iš eilės. Plačiai naudojamas kaskadinio plazminio filtravimo metodas. Ši procedūra atliekama naudojant nano valiklius. Jie išvalo kraują ir grąžina jį pacientui.
Kitas modernus miastenijos gydymo metodas – ekstrakorporinė imunofarmakoterapija. Tai apima limfocitų ištraukimą iš paciento, jų gydymą vaistais ir vėlesnį siuntimą į kraujo sistemą. Naudojant šią techniką, buvo galima sukelti stabilią pacientų remisiją per metus. Ypač svarbu laikytis gydytojo rekomendacijų, nes sergant myasthenia gravis yra kontraindikuotinų vaistų, kurių vartojimas yra kupinas pavojingų pasekmių.
akių forma
Viena iš labiausiai paplitusių ligų yra orbitinė. Dažnai būtent nuo jos prasideda miastenija, o vėliau plinta į kitus organus. Pagrindiniai simptomai, kuriuos pastebi pacientai:
- Diplopija, tai yra dvigubas regėjimas. Pacientai mato daugiau nei vieną holistinį vaizdą;
- Sumažėjęs regėjimo aštrumas ir aiškumas;
- Orbitų sukimosi ir motorinių funkcijų pažeidimas;
- Ptozė yra akių vokų nukritimas. Dėl to voko plyšys negali normaliai atsidaryti ir užsidaryti.
Visos aprašytos savybės gali būti taikomos vienai arba abiem orbitoms. Paprastai, trumpam užmerkę akis, pacientai pajunta palengvėjimą. Tačiau nežymi įtampa, susijusi su skaitymu ar televizoriaus žiūrėjimu, sukelia diskomfortą.
bulbarinė forma
Šio tipo miastenija gali tapti pavojinga paciento gyvybei. Tai reiškia:
- Disfonija – balso funkcijos sutrikimas;
- Disfagija - rijimo sutrikimas;
- Dizartrija - ryklės, gerklų, taip pat minkštojo gomurio raumenų aparato veiklos sutrikimas.
Apibūdintos simptominės apraiškos sukelia pavojingų pasekmių. Disfagija gali progresuoti iki visiško negalėjimo nuryti. Tokiems ligoniams skirtų maisto produktų sąrašas itin skurdus. Maistą skiria gydytojas. Pacientus tenka maitinti per zondą, jie krenta svoris, nusilpsta. Tai reiškia, kad jų bendra būklė pablogėja, o tai neprisideda prie sveikimo.
Balso formavimosi sutrikimas mažina pacientų socialinę gyvenimo sritį. O dizatrija gali būti mirtina dėl kvėpavimo sutrikimų, kuriuos sukelia balso stygų, uždarančių gerklas, parezė. Tai kupina asfiksijos - uždusimo.
Apibendrinta forma
Labiausiai nepalanki ligos rūšis yra sisteminė, tai yra, plačiai paplitusi. Šis pavojingas miastenijos tipas visada sukelia iki 1% pacientų, sergančių šiuo patologiniu procesu, mirčių. Apibendrinta forma užfiksuoja daugybę raumenų, įskaitant kvėpavimo raumenis - tai gali sukelti nesėkmę ir mirtį, jei nesuteikiama pagalba.
Šią ligą dažnai lydi proceso paplitimas. Laikui bėgant ribota forma pereina į sisteminę formą. Ir nors pacientams remisijos nėra neįprastos, jos, kaip taisyklė, atsiranda ir baigiasi staiga. Todėl išskiriami miastenijos epizodai ir būklės.
Pirmasis prasideda ir greitai baigiasi. Antrasis – nenutrūkstamas procesas, trunkantis iki kelerių metų. Tačiau ši miasteninė būklė nėra linkusi progresuoti.
Kontraindikacijos
Šia liga sergantys pacientai yra priversti taikyti tam tikrus apribojimus. Jie apima:
- Per didelis fizinis aktyvumas;
- Insoliacija, tai yra tiesioginių saulės spindulių poveikis;
- Vaistai su magniu - "Magnesia" ir "Panangin", "Asparkam";
- Raumenis atpalaiduojantys vaistai yra kurariumo formos;
- Antipsichoziniai vaistai, trankviliantai ir vaistai, sustiprinantys jų poveikį - "Gidazepamas", "Corvalcaps";
- Diuretikas, išskyrus "Veroshpiron" ir "Spironolactones";
- Kai kurių antibiotikų naudojimas pagal aminoglikozidų tipą - "Gentamicinas" ir "Streptomicinas", fluorokvinolonai - "Enoksacinas" ir "Ciprofloksacinas";
- Vakcinos.
Negalima ignoruoti kontraindikuotų vaistų nuo myasthenia gravis. Pateikiamos lentelės ir vaistų sąrašai, atsakantys į klausimą „Kokie antibiotikai gali būti naudojami sergant myasthenia gravis?“. Turėtumėte vengti vaistų, kuriems ši liga yra komplikacijų sąraše. Šie vaistai apima "Glutalit". Taigi šių tablečių vartojimas yra kontraindikacija. Gydytojo nurodymų laikymasis yra raktas į palankią ligos eigą.
