Golv i peritonealhålan. Topografisk anatomi och operativ kirurgi av organen i den övre våningen i bukhålan. Blodtillförsel till gallblåsan

Den övre våningen i bukhålan är belägen från diafragman till roten av mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen, vars projektion mer eller mindre sammanfaller med bicosteal-linjen.

Inre organ

Den övre våningen i bukhålan innehåller levern, gallblåsan, magen, mjälten och en del av tolvfingertarmen. Trots det faktum att bukspottkörteln ligger i den retroperitoneala vävnaden, på grund av dess topografiska, kliniska och funktionella närhet till de listade organen, hänvisas den också till organen i den övre våningen i bukhålan.

Magpåsar och ligament

Peritoneum på övervåningen, som täcker de inre organen, bildar tre påsar: lever, pregastrisk och omental. Samtidigt, beroende på graden av peritoneal täckning, isoleras de organ som ligger intraperitonealt eller intraperitonealt (från alla sidor), mesoperitonealt (på tre sidor) och retroperitonealt (på ena sidan) (fig. 8).

Leverbursan avgränsas medialt av leverns halvmåne och runda ligament och består av tre sektioner. Den suprahepatiska regionen, eller det högra subfreniska utrymmet, ligger mellan diafragman och levern och är den högsta platsen för bukhålan. Luft ackumuleras i detta utrymme när de inre organen är perforerade. Framtill passerar den in i den prehepatiska fissuren, som ligger mellan levern och den anterolaterala bukväggen. Den prehepatiska fissuren underifrån passerar in i det subhepatiska utrymmet som ligger mellan leverns viscerala yta och de underliggande organen - en del av tolvfingertarmen och den hepatiska böjningen av tjocktarmen. Från den laterala sidan kommunicerar det subhepatiska utrymmet med den högra laterala kanalen. I den bakre-mediala delen av det subhepatiska utrymmet mellan de hepato-duodenala och hepato-renala ligamenten finns ett slitsliknande utrymme - omental, eller Winslow, öppning som förbinder leverbursa med omental.

Ris. åtta. Schemat för det sagittala snittet i buken: 1 - anterolateral bukvägg; 2 - subfreniskt utrymme; 3 - lever; 4 - hepato-gastrisk ligament; 5 - subhepatiskt utrymme; 6 - mage; 7 - gastro-kolon ligament; 8 - packboxhål; 9 - bukspottkörteln; 10 - packboxpåse; 11 - mesenteri av den tvärgående tjocktarmen; 12 - tvärgående kolon; 13 - stor packbox; 14 - parietal peritoneum; 15 - slingor av tunntarmen och mesenteriet i tunntarmen

Packboxen är i det bakre vänstra läget. Posteriort avgränsas den av parietal bukhinnan, framför och lateralt - av magen med dess ligament, medialt - av väggarna i omental foramen. Detta är ett slitsliknande utrymme, som förutom omentalöppningen inte har något samband med bukhålan. Detta faktum förklarar möjligheten av ett långt, asymptomatiskt förlopp av en abscess som ligger i omental bursa.

Pregastrisk säck intar en anterolateral position. Bakom den avgränsas av magen med dess ligament och delvis av mjälten, framför av den anterolaterala bukväggen. Den övre delen av bursa kallas det vänstra subfreniska utrymmet. Från sidosidan kommunicerar påsen med den vänstra sidokanalen.

Blodkärl

Blodtillförsel organ i den övre våningen av bukhålan (fig. 9) tillhandahålls av bukdelen av den nedåtgående aortan. På nivån av den nedre kanten av XII bröstkotan avgår celiakistammen från den, som nästan omedelbart delar sig i sina terminala grenar: de vänstra mag-, gemensamma lever- och mjältartärerna. Den vänstra magartären är riktad till hjärtdelen av magen och placeras sedan på den vänstra halvan av den mindre krökningen.

Ris. nio. Den övre våningen i bukhålan (från: Voilenko V.N. et al., 1965): I - gemensam leverartär; 2 - mjältartär; 3 - celiaki bålen; 4 - vänster magartär och ven; 5 - mjälte; 6 - mage; 7 - vänster gastro-kolik artär och ven; 8 - en stor oljetätning; 9 - höger gastro-kolikartär och ven; 10 - tolvfingertarmen; II - höger magartär och ven; 12 - gastroduodenal artär och ven; 13 - gemensam gallgång; 14 - inferior vena cava; 15 - portalven; 16 - egen leverartär; 17 - lever; 18 - gallblåsa

Den gemensamma leverartären avger grenar: till tolvfingertarmen - gastro-duodenalartären, till magen - den högra magartären och går sedan över i sin egen leverartär som förser levern, gallblåsan och gallgångarna med blod. Mjältartären löper nästan horisontellt till vänster till mjälten och ger korta grenar till magen längs vägen.

Venöst blod från organen i den övre våningen av bukhålan strömmar in i portvenen (från alla oparade organ, förutom levern), som riktas till leverporten, belägen i hepatoduodenalligamentet. Från levern rinner blod in i den nedre hålvenen.

Nerver och nervplexus

Innervation den övre våningen i bukhålan utförs av vagusnerverna, den sympatiska bålen och celiakinerverna. Längs den abdominala aortans hela förlopp finns den abdominala aortaplexusen, bildad av sympatiska och parasympatiska grenar. Vid ursprungspunkten för celiakistammen från aorta bildas celiakiplexus, som avger grenar som breder ut sig tillsammans med celiakistammens grenar. Som ett resultat bildas organnervplexus (lever, mjälte, njure) nära organen, vilket ger innervation till motsvarande organ. Vid ursprunget av den övre mesenteriska artären är den övre mesenteriska plexus belägen, som är involverad i magsäckens innervation.

Lymfkörtelgrupper

Lymfsystemet den övre våningen i bukhålan representeras av lymfatiska samlare som bildar bröstkorgslymfkanalen, lymfkärlen och noder. Det är möjligt att särskilja regionala grupper av lymfkörtlar som samlar lymf från enskilda organ (höger och vänster magsäck, lever, mjälte) och samlare som tar emot lymf från flera organ. Dessa inkluderar celiaki och aorta lymfkörtlar. Från dem rinner lymfan in i bröstkorgslymfkanalen, som bildas genom sammansmältning av två lumbala lymfatiska stammar.

Ryushina - peritoneum - peritoneum- det serösa membranet som bildas av sin egen bindvävsplatta och täckt med skivepitel - mesotel. Dess totala yta i en vuxen person är 1,71 m 2. Peritoneums enorma plast-, absorptions- och utsöndringsförmåga, särskilt diafragma, används vid operationer, avgiftning och andra typer av behandling.

Parietal bukhinnan är i linje med den intra-abdominala fascian från insidan av bukväggen : ovan - abdominal obstruktion, under - bäckenmembranet; framför, på sidorna och bakom - den främre, laterala och bakre bukväggen. På den avgränsar det det retroperitoneala utrymmet i buken och dess organ, blodkärl och nerver. Navelveck bildas på den främre bukväggen : inte parad median och parad median och lateral. Från navelringen går de till urinblåsan och inguinalligamenten.

Invärtes bukhinnan täcker organ på tre sätt : intraperitonealt(från alla håll), mesoperitonealt(från tre sidor), extra eller retroperitoneal(en sida). Parietal och visceral peritoneum passerar ömsesidigt in i varandra och bildar omentum och veck, bihålor och spår, gropar, fickor och skåror, ligament, mesenteri.

Den tvärgående tjocktarmens bukhåla och dess mesenterium, som ligger horisontellt, är delad till de övre och nedre våningarna... Peritoneum på övervåningen från diafragman passerar till leverns konvexa (diafragma) yta och bildar halvmånen, kranskärlen och triangulära ligament, som avgränsar leverns extraperitoneala fält, som växer till diafragman. Täcker levern mesoperitonealt, bukhinnan från den viscerala ytan och organets port riktas av två ark till magsäckens mindre krökning. Som ett resultat, liten oljetätning, bestående av hepato-gastriska och hepato-duodenala ligament. I den senare, i riktning från höger till vänster, finns den gemensamma gallgången, portvenen, leverns egen artär.

Peritoneum täcker magen intraperitonealt och passerar till den från levern längs den mindre omentum. Längs den större krökningen är båda arken sammankopplade och sjunker i duplicering framför mesokolonet och slingorna i tunntarmen. Längst ner krullar de sig och stiger uppåt, smälter samman med den fallande dupliceringen av bukhinnan, når mesokolonet, och ovanför den passerar de in i den bakre parietalbukhinnan. Det övre lagret av peritoneal duplicering täcker extraperitonealt bukspottkörteln och stiger till den bakre bukväggen och diafragman. Det nedre bladet passerar in i mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen. Ett långt och brett veck av bukhinnan, bestående av 4 serösa ark och fett mellan dem, hänger nedåt och framför tunntarmens mesokoloner och öglor. Det är vad det är stor packbox med gastro-koloniska, gastro-mjälte och gastro-freniska ligament.

Den parietala bukhinnan i övervåningen bildar tre påsar. Leverpåse innehåller högra och fyrkantiga lober. Pregastrisk väska- för magen, mjälten, vänster leverlob. Packboxpåse- för caudatloben av levern, bukspottkörteln, magens bakre vägg, inferior vena cava.

Leversäck upptill begränsas den av diafragma bukhinnan, från mediala sidan av det falciforma ligamentet, bakom av krans- och triangulära ligamenten, i sidled och framtill av bukväggen, nedanför av mesokolonet och dess högra böjning. Pregastrisk väska ovanför den har en diafragmatisk bukhinna, framför och på sidan - bukväggen, under - mesokolonet och den större omentumen, bakom - den mindre omentum, den främre väggen av magen och början av den större omentum.

Det djupaste påse - packbox. Leverns caudatlob hänger in i den från ovan. Längst ner löper gränsen längs mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen och den bakre plattan av den större omentumen, framför - längs den mindre omentum, den bakre väggen av magen och gastro-colonligamentet, på baksidan - längs bukhinnan av den bakre väggen av buken. Kaviteten i packboxen har fickor : övre packbox- vid benen av membranet, mjälte, nedre omental- vid mesenteriet i mesokolonet och det större omentum. Genom omentalöppningen (2-3 cm i diameter), som ligger bakom lever-duodenalligamentet, kommunicerar den med leverbursa. Genom detta hål kan du gå in med fingret och känna magens bakre vägg, bukspottkörtelns främre yta, leverns caudatlob, aorta, nedre hålvenen och andra organ.

Mellan och nedre buknivåer

B

ruffin(peritoneum) - det serösa membranet, bestående av sin egen fibrösa platta och mesotelet som täcker det. Dess totala yta i en vuxen person är 1,71 m 2. Bukshinnan, särskilt diafragma, har enorma absorptions- och utsöndringsförmåga, vilket beaktas vid behandling av sjukdomar och avgiftning av kroppen. På grund av dess reaktiva och plastiska egenskaper kan bukhinnan lokalisera den patologiska processen och isolera det drabbade organet med vidhäftningar.

Parietal Peritoneum, tillsammans med intraabdominal fascia, kantar bukväggen från insidan och separerar bukens retroperitoneala utrymme längs bakväggen.

Invärtes Peritoneum täcker organ från alla sidor - intraperitonealt (mage, mager, ileum, tvärgående tarmar, mjälte, etc.), på tre sidor - mesoperitonealt (lever, stigande och nedåtgående kolon, etc.), på ena sidan - extra eller retroperitonealt ( bukspottkörteln, tolvfingertarmen, njurarna, etc.)

Mellan diafragma bukhinnan och mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen finns övervåningen i bukhålan med lever, pregastrisk och omental bursa. Nedåt från den tvärgående tjocktarmen och dess mesenterium ligger undervåningen, begränsad till bukhinnan i bäckenmembranet, som består av coccygeal muskeln, anus levator och den externa analsfinktern.

Ett villkorligt horisontellt plan genom den övre främre ryggraden av höftbenen, den nedre våningen är uppdelad i mitten - ovanför planet och den nedre (bäcken) botten. Bäckenbottens hålighet hos kvinnor kommunicerar med den yttre miljön genom äggledarna, livmodern och slidan. Hos män är bukhålan stängd.

Den parietala bukhinnan i den främre bukväggen bildar veck och fossae mellan naveln och pubis.

Höger och vänster navel- veck : medial, plicae umbilicales mediales innehållande övervuxna navelartärer och laterala navelveck, plicae umbilicales laterales, som innehåller de nedre epigastriska kärlen. De löper från naveln till höger och vänster ljumskligament.

· Oparad median navelveck plica umbilicalis mediana med en ödslig urinväg. Vecket sträcks mellan naveln och toppen av blåsan.

· Supravesikal fossa(höger och vänster) - fossae supravesicales dextra et sinistra - mellan median och median navelveck.

· Ljumsk fossa medial höger och vänster, - fossae inguinalis dextra et sinistra - mellan de mediala och laterala navelvecken, lateral inguinal fossa : höger och vänster - utåt från sidovecket motsvarar de den inre inguinalringen.

gropar uppträder med bildandet av ljumskbråck. Glidbråck kan uppstå genom den supravesikala fossa när till exempel den extraperitoneala delen av blåsan eller annat organ som inte är helt täckt av bukhinnan blir väggen i hernialsäcken. Direkta inguinalbråck uppstår genom den mediala inguinal fossa och den yttre öppningen av inguinalkanalen. Genom den laterala inguinal fossa och båda öppningarna av inguinalkanalen passerar spermasträngen hos män och hos kvinnor livmoderns runda ligament. Dessa fossae och kanalen tillåter sneda ljumskbråck att passera igenom. Om testikelns peritoneala process inte växer över i inguinalkanalen, uppstår ett medfött inguinalbråck, som alltid bara är ett snedbråck.

Med bildandet av direkta inguinalbråck störs strukturen av den främre bukväggen avsevärt. Med bildandet av sneda bråck som passerar genom naturliga strukturer (inguinalkanalen) lider strukturen av bukväggen mindre. Detta påverkar valet av operation och plaster i den främre bukväggen.

Peritoneum, som passerar från bukens laterala väggar till den stigande och nedåtgående tjocktarmen, bildas mellan dem och bukens väggar till höger och vänster laterala kanaler (parakoliska spår - sulcus paracolicus dextra et sinistra). Den högra kanalen kommunicerar bursa på övervåningen med nedre våningen. I den vänstra kanalen förhindrar det kolofrena ligamentet sådan kommunikation. Kolon i de stigande och nedåtgående delarna av bukhinnan täcker mesoperitonealt, tvärgående och sigmoid - intraperitonealt och bildar deras mesenterium. Blindtarmen och dess process är täckt på alla sidor, men bara blindtarmen har ett mesenterium.

Bukhinnan i tjocktarmen och den bakre bukväggen begränsar det fyrkantiga utrymmet, som är uppdelat diagonalt från den vänstra kanten av II ländkotan till den högra sacroiliacaleden av tunntarmens mesenterialrot till mesenteriska bihålor - sinus mesentericus dexter et sinister. De innehåller öglor av jejunum och ileum, täckta med en bukhinna på alla sidor. Den vänstra sinus kommunicerar fritt med bäckenbotten.

Bakom höger sinus, den horisontella delen och änden av den nedåtgående duodenum, ligger den nedre hålvenen, den högra urinledaren, ländkärlen och nerverna retroperitonealt. Bakom vänster sinus finns den uppåtgående duodenum, den nedre änden av den vänstra njuren med urinledaren, den terminala abdominala aorta, lumbala nerver och lymfkörtlar. Ett antal små fördjupningar (fickor) finns längs bakväggen inom båda bihålorna. Övre och nedre duodenal - i området för duodeno-jejunal böjningen; övre, nedre ileocecal och posterior blindtarm; intersigmoid - mellan slingorna i sigmoid kolon.

Klinisk och anatomisk betydelse de manifesteras i inre bråck och peritonit. Till exempel längs den högra kanalen kan bölder i levern lätt flytta till bäckenbotten och tillbaka. I den vänstra kanalen förhindrar phrenic-colonligamentet spridning av bölder från nedre våningen till övervåningen. I fickorna kan tunntarmsöglan komma i kläm och tarmobstruktionen som orsakas av detta är möjlig.

I bäckenbotten bildar bukhinnan hos män en vesikoprektal fördjupning (skåra), och kvinnor har två spår : vesikouterin (grundare) och utero-rektal (djupare). Fördjupningar (skåror) på sidorna begränsas av vecken av anteroposterior peritoneum - vesiko-rektal och utero-rektal.

Blåsan täcks av bukhinnan ovanifrån, från sidorna och bakifrån (mesoperitonealt). Den fyllda blåsan förskjuter det främre peritoneal-vesikalvecket uppåt och med den främre delen som inte täcks av bukhinnan är den i kontakt med den främre bukväggen, som används för extraperitoneal punktering och kirurgisk åtkomst.

På ena sidan är sädesledaren med ampuller och sädesblåsor täckta med bäckenbukhinnan. Det mesta av livmodern är täckt med en bukhinna på alla sidor, exklusive livmoderhalsen. Slidan har en peritoneal täckning endast längs den övre tredjedelen av bakväggen.

Rektum över ampullen är täckt från alla sidor, den övre delen av ampullen är täckt på tre sidor, ampullens mellersta och nedre delar, analkanalen ligger retroperitonealt.

I de peritoneala spåren mellan bäckenorganen kan det finnas patologiska formationer i form av abscesser, blodansamlingar, tumörer. Därför, på kliniken, genom ändtarmen och slidan, undersöks dessa fördjupningar med ett finger eller punkteras.

Stor körtel det finns en dubbel duplicering av bukhinnan - fyra ark smälta samman med fettvävnad. Omentum hänger ner från den större krökningen av magen och tvärgående kolon till bäckenbotten. Det inkluderar paket: gastro-kolon, gastro-mjälte, gastro-diafragma... Omentum täcker öglorna i jejunum och ileum och separerar dem från de främre och laterala bukväggarna .

Åldersdrag i bukhinnan... Hos nyfödda, spädbarn och barn under tre år utvecklas inte subperitoneal vävnad. Fickor, fördjupningar, spår och gropar är dåligt uttryckta. Epiploonerna och ligamenten är korta och tunna. Bukhålan hos nyfödda har en liten volym. Levern upptar två våningar i den. : toppen och mitten. Dess vänstra lob täcker magen och den högra täcker den uppåtgående och tvärgående tarmen. Alla organ som finns i bukhålan har god rörlighet.

Bukväggen sticker ut framåt och i sidled, vilket ökar den lilla volymen av bukhålan något. Det retroperitoneala utrymmets organ, kärl och nerver är synliga genom bakväggens tunna bukhinna.

Bukhålan är den största håligheten i människokroppen. Den är omgiven av intraabdominal och intrapelvic fascia, som täcker följande anatomiska strukturer från insidan: upptill - diafragman, fram och på båda sidor - musklerna i bukväggen, bakom - ländkotorna, fyrkantig muskel i ländryggen och iliopsoas muskler, under - bäckenmembranet.

I bukhålan är bukhålan (cavitas peritonei) - ett slitsliknande utrymme mellan arken av parietal (peritoneum parietale) och visceral (peritoneum viscerale) peritoneum, innehållande en liten mängd serös vätska. Det bör noteras att i praktisk kirurgi används termen "bukhåla" ofta istället för "bukhinna". I de inledande stadierna av utvecklingen är bukorganen belägna bredvid peritonealsäcken och, gradvis roterande, störta in i den. Bladet av den parietala bukhinnan kantar väggarna i bukhålan, och bladet i den viscerala täcker organen: vissa - från alla sidor (det så kallade intraperitoneala arrangemanget av organ), andra - bara från tre (mesoperitoneal), vissa - endast på ena sidan (retroperitoneal). Om organen inte är täckta med ett ark av den viscerala bukhinnan, talar vi om deras extra peritoneala plats.

Följande organ eller delar av bukorganen är intraperitonealt belägna: mage, jejunum, ileum, tvärgående kolon, sigmoid colon, samt blindtarmen med blindtarmen, den övre delen av tolvfingertarmen, äggledarna.

Levern, gallblåsan, den nedåtgående delen av tolvfingertarmen, den uppåtgående tjocktarmen och den nedåtgående tjocktarmen, den mellersta tredjedelen av ändtarmen, livmodern och urinblåsan ligger mesoperitonealt. Bukspottkörteln täcks av bukhinnan endast framför och intar en retroperitoneal position. Prostatakörteln, den horisontella delen av tolvfingertarmen och den nedre tredjedelen av ändtarmen, njurar, binjurar och urinledare är placerade extraperitonealt.

Buken golv

Bukhålan är uppdelad i två våningar: övre och nedre. Mellan dem finns den tvärgående tjocktarmen med mesenteriet (mesocolon transversum) eller fixeringslinjen av den tvärgående tjocktarmens mesenterium till den bakre väggen av buken.

Den övre våningen i bukhålan innehåller levern, gallblåsan, magen, mjälten, den övre delen av tolvfingertarmen och större delen av bukspottkörteln. Dessutom finns det vitala, relativt trånga utrymmen, eller väskor, som är förbundna med varandra genom smala öppningar. Dessa inkluderar omental-, lever- och pregastriska påsar.

Omental bursa (bursa omentalis), som ser ut som en slits, ligger bakom magen och mindre omentum. Packboxen innehåller fram-, bak-, botten- och vänsterväggar.

Bursans främre vägg består av det lilla omentum (omentum minus), magsäckens bakre vägg och gastro-colon-ligamentet, som börjar den del av det större omentum, som ligger mellan magen och den tvärgående tjocktarmen. Ibland (om det är väl synligt) är mag-mjältligamentet synligt i bursans främre vägg.

Det mindre omentum är en duplicering av bukhinnan, som börjar från leverns hilum och slutar i den mindre krökningen av magen och den intilliggande delen av tolvfingertarmen. I omentum särskiljs hepato-duodenala, hepato-gastriska och gastro-freniska ligament.

Den bakre väggen av omental bursa är den parietala bukhinnan, bakom den finns bukspottkörteln, den övre delen av tolvfingertarmen, den vänstra njuren, den vänstra binjuren, den nedre hålvenen, den abdominala aortan och bukstammen. Ovanpå påsen är leverns caudatlob och en del av diafragman, och på vänster sida - mjälten och mag-mjältligamentet (lig.gastrolienale).

Den nedre väggen av omental bursa bildas av den tvärgående tjocktarmen och dess mesenterium.

Genom håligheten i den angivna påsen i radiell riktning (bakåt till framsidan) från bukspottkörteln i form av bokstaven "V" två ligament: gastro-pankreas (lig. Gastropancreaticum) och pyloropacreatic (lig. Pyloropancreaticum), som separerar vestibulen av omental bursa från dess rätta hålighet. Det gastropankreatiska ligamentet innehåller den vänstra magartären. Kaviteten i omental bursa är ansluten till den övre våningen av bukhålan genom en omental öppning (foramen epiploicum), som representerar den högra väggen i bursa håligheten. Packboxens bredd är 3-4 cm, och om det inte finns några vidhäftningar passerar 1-2 fingrar in i den. Särskilt farliga är skador på dess främre och bakre väggar, eftersom det i tjockleken av det hepatoduodenala ligamentet finns stora kärl, nerver och gallgångar, och bakom - den nedre hålvenen.

Dessutom har omental bursa en vestibul (vestibulum bursae omentalis), begränsad uppifrån av leverns caudatlob, underifrån av tolvfingertarmen, bakom av parietal peritoneum, som täcker den nedre hålvenen. Denna väska innehåller den övre packboxfickan (urtaget). Att vara i för-

Omental bursa kan nås genom att skära av den mindre omentum eller gastro-colon-ligamentet (den vanligaste metoden) eller mesenteriet i den tvärgående kolon, samt genom omentalöppningen.

Leverbursan ligger mellan leverns högra lob och diafragman. Ovanför och framför den finns diafragman, under är den övre bakre ytan av höger leverlob, bakom är den högra delen av leverns kransband (lig.coronarium), till vänster är sickle-ligamentet gräv. falciforme). Den del av leverbursan mellan den bakre ytan av höger leverlob, diafragman och kransbandet kallas det högra subfreniska (suprahepatiska) utrymmet. Nedåt passerar den in i det högra laterala repet på nedre våningen i bukhålan.

Inom det högra subfreniska utrymmet kan subdiafragmatiska abscesser bildas som en komplikation av purulent, cholecystit, perforerad mage och duodenalsår.

Som ett resultat av skada på ihåliga organ, perforerade magsår och andra patologiska tillstånd kommer luft in i bukhålan, som, när kroppen är upprätt, ackumuleras i leverbursa. Det kan hittas under fluoroskopi.

Den pregastriska påsen (bursa pregastrica) är placerad framför magsäcken, och på toppen är diafragman och leverns vänstra lob, bakom - den mindre omentum och den främre väggen av magen, framför - den främre väggen av buk. Till höger är bukspottkörtelsäcken separerad från leverbursa av det falciforma ligamentet och leverns runda ligament, och till vänster har ingen uttalad kant.

Mellan den övre ytan av den vänstra leverloben och den nedre ytan av diafragman bildas ett gap, eller det vänstra subfreniska utrymmet, avgränsat från den vänstra laterala kanalen i nedre våningen av bukhålan av en permanent phrenic-colon ligament.

Den nedre bukbotten är utrymmet mellan mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen och bäckenhålan. Den uppåtstigande tjocktarmen och den nedåtgående tjocktarmen och tunntarmens mesenterirot delar upp den i 4 sektioner: höger och vänster sidokanal och höger och vänster mesenteriska bihålor.

Den högra laterala kanalen är belägen mellan den högra laterala bukväggen och tjocktarmen. Ovanför når det det högra subfreniska utrymmet, under det fortsätter det in i den högra iliaca fossa och in i det lilla bäckenet, eftersom det högra phrenic-colonligamentet är dåligt uttryckt och ibland helt frånvarande. Under diafragmans rörelse sker en sugverkan i leverbursa, så infektionen i den högra laterala kanalen sprider sig från botten till toppen, in i det högra subfreniska utrymmet.

Den vänstra laterala kanalen löper mellan den nedåtgående tjocktarmen och den vänstra laterala bukväggen. Ovanför blockeras den av ett väldefinierat och konstant vänster phrenic-colon-ligament, och under det passerar det in i den vänstra iliaca fossa och lilla bäckenet.

Den högra mesenteric sinus (sinus mesentericus dexter) har formen av en rätvinklig triangel med basen uppåt. Sinusens gränser är: överst - den tvärgående tjocktarmen med mesenteriet, till vänster och under - tunntarmens mesenterium, till höger - den uppåtgående tjocktarmen. Framtill är den mesenteriska sinus omgiven av ett stort omentum. Den angivna anatomiska formationen är fylld med slingor i tunntarmen.

Den vänstra mesenteriska sinus (sinus mesentericus sinister) har också formen av en rätvinklig triangel, men med basen riktad nedåt. Den är större i storlek än den högra mesenteric sinus. Gränserna för den angivna anatomiska formationen är: överst - ett litet område av den tvärgående tjocktarmen, till vänster - den fallande tjocktarmen, till höger - tunntarmens mesenterium. Framtill är den vänstra mesenteriska sinus täckt med en stor omentum, underifrån är den öppen och passerar direkt in i bäckenhålan. Denna sinus är fylld med slingor i tunntarmen. I upprätt läge på stammen är de djupaste de övre delarna av bihålorna.

De mesenteriska bihålorna är förbundna genom ett gap mellan mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen och den duodenala jejunalflexuren (flexura duodenojejunalis).

På platser där bukhinnan passerar från bukhålans väggar till organ eller från ett organ till ett annat, bildas fickor i bukhålan.

Den övre och nedre duodenala fördjupningen (recessus duodenalis superior et inferior) är belägna vid förbindelsen mellan tolvfingertarmen och tolvfingertarmen. Deras djup fluktuerar inom centimeter, men ibland kan det öka kraftigt, vilket resulterar i att fördjupningarna förvandlas till en ficka i riktning mot det retroperitoneala utrymmet. Sålunda bildas en bråcksäck, i vilken slingorna i tunntarmen kan falla, - en sann inre, eller Treitzs bråck.

De övre och nedre ileocekala fickorna bildas på platsen där ileum blir blindtarmen. I det här fallet är den övre belägen mellan den övre kanten av den sista delen av ileum och den inre ytan av den stigande tjocktarmen, och den nedre är mellan den nedre ytan av den sista delen av ileum och väggen av ileum. blindtarm.

Bakre hålan (recessus retrocaecalis) i form av en hålighet i parietal bukhinnan på bakväggen av buken är belägen bakom blindtarmen.

Den intersigmoida fördjupningen (recessus intersigmoideus) är en trattformad eller cylindrisk formation med ett runt eller ovalt inlopp.

Framför är det omgivet av mesenteriet i sigmoid tjocktarmen, på baksidan - av parietal bukhinnan, som öppnar något in i den vänstra laterala kanalen i bukhålan. I intersigmoidhålan, som ovan, kan ett internt bråck bildas.

Det finns en liten mängd vätska (30 cc) i bukhålan, vilket gör ytan på de inre organen fuktig, vilket gör dem lätta att flytta in i hålan.

Artikeln förbereddes och redigerades av: kirurg

Bukhålan är den del av bukhålan som täcks av parietal bukhinnan. Hos män är den stängd, och hos kvinnor kommunicerar den med livmoderhålan genom öppningarna i äggledarna.

Det viscerala lagret av bukhinnan täcker de organ som finns i bukhålan. Organ kan täckas av bukhinnan från alla sidor (intraperitoneal), från tre sidor (mesoperitoneal) och extraperitoneal (från en sida eller extraperitoneal). De organ som täcks av bukhinnan har intraperitonealt betydande rörlighet, som ökas av mesenteriet eller ligamenten. Förskjutningen av de mesoperitoneala organen är obetydlig (fig. 123).

Det speciella med bukhinnan är att mesotelet (det första lagret av bukhinnan) bildar en slät yta, vilket säkerställer att organ glider under deras peristaltik och volymförändringar. I bukhålan, under normala förhållanden, finns en minsta mängd transparent serös vätska, som återfuktar bukhinnans yta och fyller mellanrummen mellan organ och väggar. Rörelser av organ i förhållande till varandra och till bukväggen utförs enkelt och utan friktion på grund av att alla kontaktytor är släta och fuktiga. Det finns en oljetätning mellan den främre väggen av buken och de inre organen. "

I diafragmans område blir bukhinnan tunnare på platsen för "sugluckor". Frigången på luckorna förändras under membranets andningsrörelser, vilket säkerställer deras sugeffekt. "Sugluckor" finns också i bukhinnan i den rektal-cystiska hålan hos män och i den rektala-livmoderhålan hos kvinnor.

Skilj mellan transudatorisk, sugande och likgiltig för hålrumsvätskeområdena i bukhinnan. Transudatoriska platser - tunntarmen och breda ligament i livmodern. Sugsektionerna av parietal bukhinnan är diafragman och iliac fossa.

Bukhålan är uppdelad av mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen i två våningar: övre och nedre, som kommunicerar med varandra framifrån genom den pre-omentala fissuren och från sidorna genom de högra och vänstra laterala kanalerna. Dessutom är bukbotten i det lilla bäckenet isolerat.

Den övre våningen i bukhålan ligger mellan diafragman och mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen. I den ligger magen, mjälten och mesoperitonealt - levern, gallblåsan och övre delen av tolvfingertarmen - intraperitonealt täckta. Bukspottkörteln tillhör den övre våningen i bukhålan, även om den ligger retroperitonealt, och en del av huvudet ligger under roten av mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen. De listade organen, deras ligament och mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen begränsar isolerade utrymmen, sprickor och påsar i den övre våningen av bukhålan.

Påsar på översta våningen. Utrymmet mellan diafragman och levern delas av det falciforma ligamentet i två sektioner: vänster och höger.

Den högra leverpåsen, eller bursa hepatica dextra, är gapet mellan höger leverlob och diafragman. Ovanifrån begränsas den av diafragman, underifrån - av leverns högra lob, bakom - av den högra delen av kransbandet och till vänster - av leverns falciforma ligament. I den särskiljs det högra subfreniska utrymmet och det subhepatiska utrymmet.

Det högra subfreniska utrymmet är beläget djupast mellan den bakre ytan av höger leverlob, diafragman och kransbandet. Det är i det subfreniska utrymmet, som på den djupaste platsen i leverbursan, som vätskan som har hällt ut i bukhålan kan hållas kvar. Det subfreniska utrymmet passerar i de flesta fall direkt in i den högra laterala kanalen i nedre våningen i bukhålan. Därför kan det inflammatoriska exsudatet från den högra fossa höftbenet fritt röra sig mot det subfreniska utrymmet och leda till bildandet av en sluten abscess, kallad en subfrenisk abscess. Det utvecklas oftast som en komplikation av perforerade mag- och duodenalsår, destruktiv blindtarmsinflammation, kolecystit.

Det subhepatiska utrymmet är den nedre delen av i fava av leverbursa och är beläget mellan den nedre ytan av högra leverloben, tvärgående tjocktarmen och dess mesenterium, till höger om leverns hilum och levern. duodenal ligament. I det subhepatiska utrymmet särskiljs de främre och bakre sektionerna. Nästan hela den peritoneala ytan av gallblåsan, den övre yttre ytan av tolvfingertarmen, vetter mot den främre delen av detta utrymme. Den bakre delen, belägen vid leverns bakre kant, är den minst tillgängliga delen av det subhepatiska utrymmet - en fördjupning som kallas njur-leverfickan. Bölder till följd av perforering av ett duodenalsår eller purulent cholecystit är oftare lokaliserade i den främre sektionen, medan spridningen av en periappendikulär abscess huvudsakligen sker i det bakre subhepatiska utrymmet.

Det vänstra subfreniska utrymmet består av brett kommunicerade bursae: vänster lever och pregastrisk.

Den vänstra leverbursa är ett gap mellan den vänstra leverloben och diafragman, avgränsad till höger av leverns falciforma ligament, den bakre vänstra delen av kransbandet och leverns vänstra triangulära ligament. Denna bursa är mycket mindre i bredd och djup än höger leverbursa och sticker vanligtvis inte ut som en speciell del av det subfreniska utrymmet.

Den pregastriska påsen begränsas från baksidan av den mindre omentum och magen, från toppen till vänster leverlob, från diafragman, från framsidan till den främre bukväggen, från höger till halvmånen och runda ligament av levern, till vänster har den pregastriska påsen ingen uttalad kant. I den yttre-bakre delen av det vänstra subfreniska utrymmet är mjälten med ligament: gastro-mjälte och diafragma-mjälte. () t av den vänstra laterala kanalen, den separeras av det vänstra phrenic-colonligamentet. Detta ligament är ofta brett, det täcker mjältens nedre pol och kallas för mjältens upphängningsligament. Således är mjältens bädd väl avgränsad från den vänstra laterala kanalen, detta är en blind ficka (saccus caecus lienalis). Det vänstra subfreniska utrymmet spelar en mycket mindre roll än det högra, som platsen för abscessbildning. Purulenta processer som sällan utvecklas i detta utrymme tenderar att spridas mellan den vänstra leverloben och magen ner till den tvärgående tjocktarmen eller till vänster till den blinda mjältsäcken. Kommunikation mellan höger leversäck och pregastrisk säck sker genom ett smalt gap mellan levern och den pyloriska delen av magen, framför den mindre omentum.

Omental bursa (bursa omentalis) är ett stort slutet slitsliknande utrymme i bukhålan, det mest isolerade och djupaste.

Den främre väggen av omental bursa bildas av den mindre omentum, den bakre väggen i magen och det gastro-koloniska ligamentet (den initiala delen av den större omentum). Det mindre omentum är tre ligament som passerar det ena in i det andra: hepato-duodenal, hepato-gastrisk och diafragmatisk-gastrisk. Den nedre väggen av omental bursa bildas av den tvärgående tjocktarmen och dess mesenterium. Ovanifrån begränsas den omentala bursa av leverns caudatlob och diafragman, den bakre väggen bildas av parietal bukhinnan, som täcker framsidan av bukspottkörteln, aorta, den nedre vena cava, den övre polen av den vänstra njuren med binjuren, till vänster begränsas den av mjälten med mag-mjältligamentet, och den högra väggen är inte uttalad.

I omental bursa särskiljs fördjupningar eller vridningar: den övre ligger bakom leverns caudatlob och når diafragman, den nedre är i mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen och mjälten.

Ingången till omental bursa är möjlig endast genom omentalöppningen, framtill avgränsad av det hepato-duodenala ligamentet, bakom av det hepato-renala ligamentet, i vars tjocklek ligger den nedre vena cava, från ovan av caudatloben av levern, underifrån av njur-duodenalligamentet.

Packboxhålet låter en eller två fingrar passera, men vid vidhäftning kan den stängas och då är packboxen ett helt isolerat utrymme. Innehållet i magen kan samlas i omentalpåsen när ett sår perforerar;
nigsya purulenta processer som ett resultat av inflammatoriska sjukdomar i bukspottkörteln.

Det finns tre operativa tillgångar till omentalpåsen för undersökning, revision av organ och operationer på dem (Fig. 124):

1. Genom det gastrokoliska ligamentet, vilket är mest föredraget eftersom det kan dissekeras brett. Det används för att undersöka bakre väggen i magen och bukspottkörteln vid inflammation och skada.

2. Genom ett hål i mesenteriet av den tvärgående tjocktarmen på en avaskulär plats kan håligheten i omental bursa undersökas och en gastrointestinal anastomos kan appliceras.

3. Genom det hepato-gastriska ligamentet är åtkomsten bekvämare när magen är sänkt. Används vid operationer på celiaki.

Nedre våningens kanaler och bihålor. Den nedre våningen i bukhålan upptar utrymmet mellan mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen och det lilla bäckenet. Den uppåtgående och nedåtgående tjocktarmen, roten av mesenteriet i tunntarmen delar nedre våningen av bukhålan i fyra sektioner: höger och vänster sidokanal och höger och vänster (mesenteriska bihålor (fig. 125).

Den högra laterala kanalen är belägen mellan kolon ascendens och höger sidovägg i buken. På toppen passerar kanalen in i det subchafragmatiska utrymmet, längst ner - in i höger iliac fossa och sedan in i det lilla bäckenet.

Den vänstra laterala kanalen avgränsas av den nedåtgående tjocktarmen och den vänstra laterala bukväggen och passerar in i
vänster höftbensregion. De djupaste i horisontellt läge är de övre delarna av kanalerna.

Den högra sinus mesenterial till höger begränsas av den uppåtgående tjocktarmen, uppifrån av den tvärgående tjocktarmens mesenterium, till vänster och under av tunntarmens mesenterium. Denna sinus är till stor del avgränsad från andra delar av bukhålan. I horisontellt läge är det djupaste det övre högra hörnet av sinus.

Den vänstra mesenteriska sinus är större än den högra. Ovanifrån begränsas den av den tvärgående tjocktarmens mesenterium, från vänster till den nedåtgående tjocktarmen och mesenteriet i tjocktarmen sigmoid, till höger av tunntarmens mesenterium. Underifrån är sinus inte begränsad och kommunicerar direkt med bäckenhålan. I horisontellt läge är den djupaste den övre sinusvinkeln. Båda mesenteriska bihålorna kommunicerar med varandra genom gapet mellan mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen och den initiala delen av jejunum. Inflammatoriskt exsudat från mesenteriska bihålorna kan spridas in i de laterala kanalerna i bukhålan. Den vänstra mesenteriska sinus är större än den högra, och på grund av frånvaron av anatomiska begränsningar i dess nedre delar tenderar suppurativa processer som utvecklas i sinus att sjunka ner i bäckenhålan mycket oftare än från den högra mesenteriska sinus.

Tillsammans med tendensen för inflammatoriska exsudat att spridas genom alla sprickor i bukhålan, finns det anatomiska förutsättningar för bildandet av sluten bukhinneinflammation både i sidokanalerna och i mesenteriska bihålorna, särskilt i den högra, som mer slutna. Vid operationer på organen i bukhålan, speciellt vid bukhinneinflammation, är det viktigt att först ta tunntarmens slingor till vänster, sedan till höger och ta bort pus och blod från mesenteriska bihålorna för att förhindra bildandet av inneslutna bölder.

Magfickor. Peritoneum, som går från organ till organ, bildar ligament, bredvid vilka det finns fördjupningar, kallade fickor (recessus).

Recessus duodenojejunalis bildas på platsen för övergången av tolvfingertarmen till jejunum, recessus iliocaecalis superior bildas på den plats där ileum rinner in i blinda i regionen av den övre ileal-caecal vinkeln, recessus iliocaecalis inferior bildas i regionen av den nedre tarmrecessus ileal angle intersigmoideus är en trattformad fördjupning mellan mesenteriet i sigmoid colon och parietal peritoneum, dess början vänd mot den vänstra laterala kanalen.

Peritoneums fickor kan bli en plats för bildandet av inre bråck. Peritonealfickorna med inre bråck kan vara mycket stora. Inre bråck kan komma i kläm och orsaka tarmobstruktion.

Topografisk anatomi av magen. Magen är struphuvudet i matsmältningssystemet och är en mystisk, sackulär förstoring av matsmältningskanalen, belägen mellan matstrupen och tolvfingertarmen.

Holotopi. Magsäcken projiceras på den främre bukväggen i vänster hypokondrium och dess egen epigastriska region.

avdelningar. Inloppet i magen kallas hjärt, och utloppet är pyloriskt. Den vinkelräta, sänkt från matstrupen till den större krökningen, delar magsäcken i hjärtsektionen, bestående av fundus och kroppen, och pylorussektionen, bestående av vestibulen och pyloruskanalen. I magsäcken särskiljs den större och mindre krökningen, främre och bakre ytorna.

Syntopi. Begreppet "syntopiska fält i magen" särskiljs. Det är de ställen där magen vidrör intilliggande organ. Syntopiska fält i magen måste beaktas vid samtidiga skador, penetration av sår och groning av magtumörer. På magens främre vägg urskiljs tre syntopiska fält: hepatisk, diafragmatisk och fri, som är i kontakt med den främre väggen av buken. Detta fält kallas även magtriangeln. Den här webbplatsen används ofta för gastrotomier och gastrostomier. Måtten på magtriangeln beror på fyllningen av magen. På baksidan av magsäcken särskiljs fem syntopiska fält: mjälte, njure, binjure, bukspottkörtel och tarm-kolon.

Placera. I bukhålan intar magen en central position på övervåningen. Det mesta av magen är belägen i det vänstra subfreniska utrymmet, vilket begränsar baksidan av den pregastriska säcken, och framför - omental. Magsäckens läge motsvarar graden av lutning av magsäckens längdaxel. Shevkunenko, i enlighet med platsen för magens axel, identifierade tre typer av positioner: vertikal (krokform), horisontell (hornform), snett längsgående. Man tror att magens position står i direkt proportion till kroppstypen.

Attityd till bukhinnan. Magen är i en intraperitoneal position. På övergångsställena för peritoneums ark på de mindre och större krökningarna bildas magligament. Magens ligament är uppdelade i ytliga och djupa. Ytliga ligament:

1) gastro-colon (del av det större omentum);

2) gastro-mjälte, korta magkärl passerar genom den, mjältkärl är belägna bakom ligamentet;

3) gastro-diafragma;

4) phrenic-esophageal, i vilken esofagusgrenen passerar från den vänstra magartären;

5) hepato-gastrisk, i den längs den mindre krökningen finns en vänster magartär och en ven;

6) hepato-pylorus - fortsättning av det hepatiska / xlurala ligamentet. Den har formen av en smal remsa som sträcks mellan leverporten och pylorus, den bildar mellandelen mellan hepato-gastrisk och hepato-duodenal gii och hundar och fungerar som den högra gränsen vid dissekering av magens ligament.

Djupa ligament:

1) gastro-pankreas (när bukhinnan passerar från toppen - I icro kanten av bukspottkörteln till baksidan av magen);

2) med pylorus-bukspottkörteln (mellan magsäckens pylorus och högra sidan av bukspottkörteln);

3) lateral diafragma-pico-venös.

Blodtillförsel till magen. Magen är omgiven av en ring

breda anastomoserande kärl, avger intramurala grenar och bildar ett tätt nätverk i submucosa (fig. 126). Källan till blodtillförseln är celiakistammen, från vilken den vänstra magartären sträcker sig direkt till magsäckens mindre krökning. Den högra magartären avviker från den gemensamma leverartären, som anastomoserar med den vänstra på magsäckens mindre krökning och bildar en artärbåge av den mindre krökningen. De vänstra och högra gastroepiploiska artärerna bildar en båge med större krökning, och det finns också korta magartärer.

Innervation av magen. Magen har en komplex nervapparat. De huvudsakliga källorna till innervation är vagusnerverna, plexus celiaki och dess derivat: mag-, lever-, mjält-, mesenterisk plexus superior. Vagusnerverna, som förgrenar sig på matstrupen, bildar esophageal plexus, de båda nervernas grenar blandas och sammankopplas upprepade gånger. När matstrupen passerar från matstrupen till magsäcken är grenarna av matstrupsstänket koncentrerade i flera stammar: den vänstra passerar till den främre ytan av magsäcken och den högra passerar till den bakre ytan av magsäcken, vilket ger grenar till levern , solar plexus, njure och andra organ. Från den vänstra vagusnerven till den pyloriska delen av magen avgår en lång gren av Latarzhe. Vagusnerverna är ett komplext ledningssystem som kopplar ihop nervfibrer av olika funktionella syften med magen och andra organ. Det finns ett stort antal kopplingar mellan vänster och höger nerv i bröstet och bukhålan, här sker utbytet av fibrer. Därför kan man inte tala om den exklusiva innerveringen av den främre magväggen av den vänstra vagusnerven och den bakre väggen av den högra. Den högra vagusnerven går oftare i form av en enda stam, och den vänstra bildar från en till fyra grenar, oftare finns det två.

Lymfkörtlar gh> dka. Regionala lymfkörtlar i magen är belägna längs den mindre och större krökningen, såväl som längs de vänstra mag-, gemensamma lever-, mjält- och celiakiartärerna. Enligt A. V. Melnikov (1960) sker lymfdränering från magen genom fyra huvudsamlare (bassänger), som var och en inkluderar 4 stadier.

Lymfdränageuppsamlaren I samlar lymfan från den pyloroangrala delen av magsäcken, intill den större krökningen. Det första steget är lymfkörtlarna som ligger i tjockleken av gastro-kolonligamentet längs den större krökningen, i närheten av pylorus, det andra steget är lymfkörtlarna längs kanten av pankreashuvudet under och bakom pylorus, tredje> tap är lymfkörtlarna som ligger i tjockleken av mesenteriet i tunntarmen, och den fjärde är de retroperitoneala para-aorta lymfkörtlarna.

I 7 / strömmar lymfdränagesamlaren lymfan från den del av pylorus antrum, som gränsar till den mindre krökningen, och delvis från magkroppen. Det första steget är de retropyloriska lymfkörtlarna, det andra är lymfkörtlarna i den mindre omentumen i dietdelen av den mindre krökningen, i området för pylorus och tolvfingertarmen, omedelbart efter pylorus, det tredje steget är lymfan noder belägna i tjockleken av levern av det intragastriska ligamentet. Det fjärde steget A. V. Melnikov betraktade lymfkörtlarna i leverporten.

III-samlaren samlar lymf från magkroppen och mindre krökning, angränsande sektioner av främre och bakre väggarna, målningar, den mediala delen av fornix och bukmatstrupen. Det första steget är lymfkörtlarna som ligger i en kedja längs den mindre krökningen i vävnaden i det mindre omentum. De övre noderna i denna kedja kallas paracardial; med cancer i cardia påverkas de av metastaser i första hand. Lymfkörtlar längs de vänstra magkärlen, i tjockleken av det gastro-pankreatiska ligamentet, är det andra steget. Steg I - lymfkörtlar längs den övre kanten av bukspottkörteln och i svansområdet. Det fjärde stadiet - lymfkörtlar i den paraesofageala vävnaden ovanför och under diafragman.

I IV-samlaren strömmar lymfan från den vertikala delen av magsäckens större krökning, de intilliggande främre och bakre väggarna och en betydande del av magsäckens fornix. Lymfkörtlarna i det övre vänstra gastrokoliska ligamentet är det första steget. Det andra steget är lymfkörtlarna längs de korta artärerna i magen, det tredje steget är lymfkörtlarna vid mjältporten. Den fjärde etappen A. V. Melnikov betraktade mjältens nederlag.

Kunskap om anatomin hos de regionala lymfkörtlarna hos alla samlare är extremt viktig för korrekt drift av magen i enlighet med onkologiska principer.

Topografisk anatomi av tolvfingertarmen. Duodenum (duodenum) är den första delen av tunntarmen. Framtill är den täckt av leverns högra lob och mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen, den täcker själv huvudet på bukspottkörteln, sålunda ligger tolvfingertarmen djupt och ingenstans direkt intill den främre bukväggen. Duodenum är uppdelad i fyra delar. Den består av en övre horisontell, en fallande, en nedre horisontell och en stigande del. Kunskap om syntopin i tolvfingertarmen hjälper till att förklara riktningen för sårpenetration, tumörtillväxt och spridningen av slem i retroperitoneal ruptur av organet.

Den övre delen av tolvfingertarmen, 4-5 cm lång, ligger mellan pylorus och tolvfingertarmens övre böjning och går till höger och bakåt längs ryggradens högra yta och passerar in i den nedåtgående delen. Detta är den mest rörliga delen av tarmen, täckt på alla sidor av bukhinnan. Alla andra delar av tarmen är täckta med bukhinnan endast framför. I den initiala delen av tolvfingertarmen bestäms en expansion, som kallas tolvfingertarmens bulb. Den övre delen av tolvfingertarmen från ovan; i kontakt med leverns fyrkantiga lob, framför - med gallblåsan, bakom - med portvenen, gastro-duodenal artär, gemensam gallgång. Underifrån och från insidan till tarmen är huvudet på bukspottkörteln.

Den nedåtgående delen av duodenum, 10- och 2 cm lång, ligger mellan flexura duodeni superior och flexura duodeni inferior. Denna del av tolvfingertarmen är inaktiv och täcks av bukhinnan endast framför. Den nedåtgående delen av tolvfingertarmen framför gränsas av leverns högra lob, mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen, bakom - med porten till höger njure, njurbenet, den nedre vena cava. Utanför finns den stigande delen och tjocktarmens leverböjning, från insidan - bukspottkörtelns huvud. Den gemensamma gallgången och pankreasgången mynnar ut i den nedåtgående delen av tolvfingertarmen. De genomborrar den bakre väggen av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen i dess mittsektion och öppnar sig på den stora (Vater) papillen i tolvfingertarmen. Ovanför den kan det finnas en icke-permanent liten duodenal papill, på vilken den accessoriska pankreaskanalen mynnar.

Från den nedre böjningen av tolvfingertarmen börjar - 1 "och dess horisontella del 2 till 6 cm lång, täckt framför av bukhinnan. Den horisontella (nedre) delen ligger på nivån med III och IV ländkotorna, under mesenteriet av bukhinnan. tvärgående tjocktarm, delvis bakom tunntarmens mesenterialrot Den första oryuntaldelen av tolvfingertarmen övergår i en uppåtgående del av 6-10 cm lång. Den uppåtgående delen slutar med en 17-duodenal böj täckt med en bukhinna framtill och på sidorna framtill - den tvärgående tjocktarmen, slingorna i tarmen, roten av tunntarmens mesenterium och de övre mesenteriska kärlen, bakom - den högra psoas-muskeln, den nedre ihåliga mute, aorta, vänster njurven.

Knyt tolvfingertarmen. Det hepatoduodenala ligamentet är beläget mellan leverns portal och den initiala Hi (fraktur i den övre delen av tolvfingertarmen. Det fixerar den första delen av tarmen och begränsar omentalöppningen< переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади - поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

I den övre delen är tolvfingertarmen täckt på båda sidor av bukhinnan. De nedåtgående och horisontella delarna av raserna är sydliga retroperitoneala, den stigande delen intar en intraperitoneal position.

Blodtillförseln till tolvfingertarmen (se fig. 126) I a "passerar från systemet av celiakistammen och mesenteric irregularis superior. De övre och nedre pankreatiska duodenala artärerna har främre och bakre grenar. Som ett resultat av anastomosen mellan dem , bildas främre och bakre artärbågar, som går mellan tolvfingertarmens konkava halvcirkel och pankreashuvudet, vilket gör det omöjligt att separera dem under operationen och tvingar dem att tas bort som ett enda block - pankreatoduodenal resektion, utförd, till exempel vid cancer i Vaters bröstvårta eller en tumör i huvudet av bukspottkörteln.

Stora körtlar i matsmältningskanalen

Topografisk anatomi av levern. Levern tillhör de stora körtlarna i matsmältningskanalen. Levern kännetecknas av fyra morfofunktionella egenskaper: 1) det är det största organet; 2) har tre cirkulationssystem: arteriell, venös och portal; 3) alla ämnen som kommer in i mag-tarmkanalen passerar genom den; 4) fungerar som en enorm bloddepå; 5) deltar i alla typer av ämnesomsättning, syntetiserar albuminer, globuliner, faktorer i blodkoagulationssystemet, spelar en viktig roll i kolhydrat- och fettomsättningen och avgiftning av kroppen, spelar en viktig roll i lymfproduktionen och lymfcirkulationen.

Gautopia. En vuxens lever är belägen i höger hypokondrium, själva epigastriska regionen, och delvis i vänster hypokondrium. Leverns projektion på den främre bukväggen har formen av en triangel och kan byggas på tre punkter: den övre punkten är till höger i nivå med det 5:e kustbrosket längs mittklavikulära linjen, den nedre punkten är den 10:e. interkostalt utrymme längs den mellanaxillära linjen, till vänster - i nivå med 6:e kustbrosket längs den parasternala linjen. Den nedre kanten av levern sammanfaller med kustbågen. Bakom projiceras levern på bröstväggen, till höger om 10-11:e bröstkotorna.

Leverposition. Levern i förhållande till frontalplanet kan placeras: 1) i dorsopetal position kastas leverns diafragmayta tillbaka och dess främre kant kan vara placerad ovanför kustbågen; 2) i ventropetal position är diafragmaytan vänd framåt och den viscerala ytan - bakåt. I ventropetal position är kirurgisk tillgång till leverns nedre yta svår och i dorsopetal position till den övre.

Levern kan inta en högersidig position, då är dess högra lob högt utvecklad och storleken på vänster lob minskar. () ryggraden intar en nästan vertikal position, ibland endast belägen i den högra halvan av bukhålan. Leverns vänstersidiga läge kännetecknas av organets placering i horisontalplanet och med en välutvecklad vänsterlob, som i vissa fall kan sträcka sig utanför mjälten.

Syntopi av levern. Den diafragmatiska ytan av höger lever juli gränsar till pleurahålan, den vänstra loben - med hjärtsäcken, från vilken den separeras av diafragman. Leverns viscerala yta kommer i kontakt med olika organ, från vilka fördjupningar bildas på leverytan. Den vänstra leverloben gränsar till den nedre änden av matstrupen och magsäcken. Den pyloriska delen av magen ligger i anslutning till fyrkantsloben. Den högra leverloben i regionen av gallblåsans halsvidhäftning kantas av den övre horisontella delen av tolvfingertarmen. 11 till höger är i kontakt med den tvärgående tjocktarmen och den hepatiska krökningen av tjocktarmen. Bakom detta intryck kantas ytan av höger leverlob av höger njure och binjuren. Syntopi av levern måste beaktas vid bedömning av möjliga varianter av kombinerade skador på buk- och brösthålans organ.

Leverporten är en anatomisk formation, som består av de tvärgående och vänstra längsgående spåren i leverns viscerala yta. Här kommer kärlen och nerverna in i levern och gallgångarna och lymfkärlen går ut. Vid leverporten är kärlen och kanalerna tillgängliga för kirurgisk behandling, eftersom de är belägna ytligt, utanför organets parenkym. Portens form är av praktisk betydelse: öppen, stängd och mellanliggande. Med den öppna formen av leverporten kommunicerar det tvärgående spåret med de vänstra sagittala och accessoariska spåren, vilket skapar gynnsamma förhållanden för åtkomst till lobar och segmental kanaler. Med den stängda formen av leverporten finns det ingen kommunikation med det vänstra sagittala spåret, det finns inga ytterligare spår, portstorleken minskas, därför är det omöjligt att isolera segmentella kärl och kanaler i leverporten utan att dissekera dess perchyma .

Leverporten kan vara placerad i mitten mellan leverns kanter eller förskjuten till baksidan eller framsidan av den. Vid bakre förskjutning av porten skapas svårare förhållanden för snabb åtkomst till portalsystemets kärl och kanaler vid leverresektioner och operationer i gallvägarna.

Relationen till bukhinnan är mesoperitoneal, det vill säga levern täcks av bukhinnan på tre sidor. Den bakre ytan av levern täcks inte av bukhinnan, den kallas leverns extraperitoneala fält eller pars m.ida.

Den ligamentösa apparaturen i levern är vanligtvis uppdelad i verkliga ligament och peritoneala ligament. Sanna ligament: 1) koronar, fast fixering av den posterosuperior ytan av levern till diafragman, passerar in i triangulära ligament längs kanterna; 2) halvmåne, belägen i sagittalplanet vid gränsen av höger och vänster lob och passerar in i det branta ligamentet, som går till naveln och innehåller en delvis utplånad navelven. Från leverns viscerala yta ner till organen riktas de peritoneala ligamenten: hepato-gastrisk och hepato-duodenal. Det hepato-duodenala ligamentet (livets ligament) anses vara det viktigaste, eftersom det innehåller den gemensamma gallgången (höger), den gemensamma leverartären (vänster) och portvenen, som ligger mellan dem och baktill. Kompression av det hepatoduodenala ligamentet med fingrar eller ett speciellt instrument används för att tillfälligt stoppa blödning från levern.

Leverns fixeringsapparat. Levern hålls i korrekt anatomisk position: 1) det extraperitoneala fältet (den del av leverns bakre yta som inte täcks av bukhinnan); 2) den nedre hålvenen, liggande på den bakre ytan av levern och tar emot levervenerna. Ovanför levern är venen fixerad i öppningen av diafragman, nedanför är den fast ansluten till ryggraden; 3) intra-abdominalt tryck, muskeltonus i den främre bukväggen och sugverkan av diafragman; 4) ligament i levern.

Blodtillförsel till levern. Två kärl för blod till levern: leverartären och portvenen, 25 % respektive 75 %. Leverns artärförsörjning kommer från den gemensamma leverartären, som efter att gastro-duodenalartären lämnat den kallas för sin egen leverartär och är uppdelad i höger och vänster leverartär.

Portalven, v. porta, bildas bakom bukspottkörtelns huvud. Detta är den första delen av venen som kallas pars pancreatica. Den andra sektionen av portalvenen ligger bakom den övre horisontella delen av tolvfingertarmen och lindas av pars retroduodenalis. Den tredje delen av venen är belägen i skaftet av det hepatoduodenala ligamentet ovanför den övre horisontella delen av tolvfingertarmen och kallas pars supraduodenaiis. Portvenen samlar blod från de oparade organen i bukhålan: tarm, mjälte, mage; den bildas av tre stora stammar: mjältvenen, mesenteriska vener överlägsna och mesenteriska vener inferior.

Vid leverporten bildar leverartären, portalvenen och gallgången en portaltriad - Glisson-triaden.

Lever yen, vv. hepatisk i, samlas in från de centrala lobulära venerna och bildar slutligen tre stora stammar, höger, vänster och mellersta levervener, som går ut från levervävnaden på den bakre ytan vid den övre kanten (leverns kavalport) och flyter in i den nedre hålighetsvenen i nivå med dess övergång genom diafragman.

Leverns struktur, segmentell uppdelning. Uppdelningen av levern i höger-, vänster-, kaudat- och fyrkantslober, accepterad i klassisk anatomi, är oacceptabel för kirurgi, eftersom lobernas yttre gränser inte motsvarar den inre arkitekturen hos kärl- och gallsystemet. Den moderna uppdelningen av pechia i segment är baserad på principen om sammanträffande av förloppet av grenarna av den första ordningen av de tre leversystemen: portal, artär och galla, såväl som platsen för leverns huvudvenstammar . Portvenen, leverartären och gallgångarna kallas portalsystemet (portaltriaden, Glissons triad). Förloppet för alla delar av portalsystemet inuti levern är relativt detsamma. Levervenerna kallas kavalsystemet. Förloppet av kärlen och gallgångarna i leverns portalsystem sammanfaller inte med riktningen för kärlen i kavalsystemet. Därför är för närvarande uppdelning av levern längs en portalbasis vanligare. Uppdelningen av levern längs portalsystemet är av större betydelse för kirurgen, eftersom det är med isoleringen och ligeringen av de vaskulära-sekretoriska elementen i leverporten som resektionen av detta organ börjar. Men när man utför en resektion baserat på uppdelningen av levern längs portalsystemet, är det nödvändigt att ta hänsyn till levervenernas förlopp (kavalsystemet) för att inte störa det venösa utflödet. I klinisk praxis har schemat för segmentell uppdelning av levern enligt Quino, 1957 (Fig. 127) blivit utbredd. I detta schema är levern uppdelad i två lober, fem sektorer och åtta segment. Segmenten är anordnade i radier runt porten. En lob, en sektor och ett segment är en del av levern som har separat blodtillförsel, gallutflöde, innervation och lymfcirkulation. Lober, sektorer och segment av levern är separerade från varandra av fyra huvudslitsar.

TOPOGRAFISK ANATOMI PÅ ÖVRE VÅNINGEN I BUKHÅLLEN

Bukhålan är ett utrymme som från insidan kantas av en intraabdominal fascia.

Gränser: från ovan — diafragman, underifrån — gränslinjen, framtill — anterolaterala väggen, bakom — bakre väggen av buken.

avdelningar:

bukhåla (peritoneal) - ett utrymme som begränsas av peritoneums parietalblad;

retroperitonealt utrymme - utrymmet mellan parietal bukhinnan och den intra-abdominala fascian, som kantar den bakre väggen av buken från insidan.

Peritoneum

Peritoneum är ett seröst membran som täcker bukens väggar från insidan och täcker de flesta av dess organ. avdelningar:

Parietal(parietal) peritoneum– som kantar väggarna mage.

Visceral peritoneum– täcker bukorganen.

Alternativ för att täcka organ med bukhinnan:

intraperitoneal - från alla sidor; mesoperitoneal - på tre sidor (en sida är det inte

täckt); extraperitoneal - å ena sidan.

Peritoneums egenskaper : fuktighet, jämnhet, glans, elasticitet, bakteriedödande, vidhäftning.

Peritoneala funktioner : fixering, skyddande, utsöndring, absorberande, receptor, ledande, deponerande (blod).

Peritoneal stroke

Från den främre bukväggen passerar bukhinnan till diafragmans nedre konkava yta, sedan till den övre

leverns yta och bildar två ligament: ett i sagittalplanet - skäran, det andra i frontalplanet - leverns kransband. Från leverns övre yta passerar bukhinnan till sin nedre yta och närmar sig leverporten möter bukhinnan bladet, som går till levern från den bakre bukväggen. Båda bladen går till den mindre krökningen av magen och den övre delen av tolvfingertarmen och bildar en mindre omentum. Täcker magen från alla sidor, bukhinnan från dess stora krökning går ner och vänder sig tillbaka och kommer framför den tvärgående tjocktarmen till kroppen av bukspottkörteln och bildar ett stort omentum. I området av bukspottkörtelns kropp stiger en räv upp och bildar den bakre väggen i bukhålan. Det andra bladet går till den tvärgående tjocktarmen, täcker det från alla sidor, kommer tillbaka och bildar tarmens mesenterium. Sedan går bladet ner, täcker tunntarmen från alla sidor, bildar dess mesenterium och mesenterium av sigmoid-tjocktarmen och går ner i bäckenhålan.

Buken golv

Peritonealhålan av den tvärgående tjocktarmen och dess mesenterium är uppdelad i två våningar:

Översta våningen– ligger ovanför den tvärgående tjocktarmen tarmen och dess mesenterium. Innehåll: lever, mjälte, mage, delvis tolvfingertarmen; höger och vänster lever, subhepatiska, pregastriska och omentala bursae.

Undervåningen– ligger under den tvärgående tjocktarmen tarmen och dess mesenterium. Innehåll: öglor i jejunum och subileum; blindtarm och blindtarm;

kolon; laterala kanaler och mesenteriska bihålor. Mesenterialroten av den tvärgående tjocktarmen går från höger till vänster om höger njure, något under dess mitt, till mitten av vänster. På sin väg korsar den: mitten av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen; bukspottkörtelns huvud

noah körtel och går längs den övre kanten av kroppen av körteln.

Övre bukväskor

Höger leverpåse ligger mellan diafragman och höger leverlob och är begränsad bakom den högra kranskärlen

med ett ligament i levern, till vänster - med ett falciformt ligament, och till höger och under det öppnar det in i den subhepatiska bursa och den högra laterala kanalen.

Vänster leverpåse ligger mellan diafragman och vänster leverlober och begränsas bakom av leverns vänstra kransband, till höger av det falciforma ligamentet, till vänster av leverns vänstra triangulära ligament, och framför kommunicerar den med pregastrisk säck.

Pregastrisk väska ligger mellan magen och den vänstra leverloben och avgränsas framför av den nedre ytan av den vänstra leverloben, bakom av det lilla omentum och magsäckens främre vägg, ovanifrån av leverportarna och kommuniceras med den subhepatiska bursa och den nedre våningen av bukhålan genom den pre-omentala fissuren.

Leverpåse avgränsas framför och ovanför av den nedre ytan av höger leverlob, underifrån - av den tvärgående tjocktarmen och dess mesenterium, till vänster - av leverporten och till höger mynnar den in i den högra laterala kanalen.

Packboxpåse bildar en stängd ficka bakom magsäcken och består av vestibulen och mag-pankreas-säcken.

Packboxens vestibul avgränsad på toppen av svansen

att leverloben, framför - med en liten omentum, under - med en tolvfingertarm, bakom - med den parietala delen av bukhinnan, liggande på aorta och inferior vena cava.

Packbox avgränsas framtill av det hepato-duodenala ligamentet, i vilket leverartären, den gemensamma gallgången och portvenen läggs, underifrån av duodenal-renal ligamentet, bakom av det hepato-renal ligamentet, ovanför av caudatloben av levern.

Gastrointestinala- bukspottkörtelsäcken begränsad framifrån och bak

det är ytan av den mindre omentum, den bakre ytan av magsäcken och den bakre ytan av gastro-colon-ligamentet, bakom - bukhinnan i bukspottkörteln som kantar bukspottkörteln, aorta och vena cava inferior, ovanför - caudatloben av levern , under - mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen, till vänster - körteln - duodenal-mjälte och njur-mjältligament.

Topografisk anatomi av magen Holotopia: vänster hypokondrium, faktiskt epigastrisk ob-

Skeletopia:

hjärtforamen - till vänster om Th XI (bakom brosket i VII revbenet);

botten - Th X (V-ribb på vänster mittklavikulära linje); gatekeeper - L1 (VIII höger revben längs medianlinjen).

Syntopi: ovan - diafragman och vänster leverlob, bakom

till vänster - bukspottkörteln, vänster njure, binjure och mjälte, framför - bukväggen, under - den tvärgående tjocktarmen och dess mesenterium.

Ligament i magen:

Lever- magligament– mellan porten till levern och mindre krökning av magen; innehåller vänster och höger magartärer, vener, grenar av vagusstammarna, lymfkärl och noder.

Diafragma- esofagusligament– mellan diafragman,

matstrupen och hjärtdelen av magen; innehåller en gren av den vänstra magartären.

Gastrointestinala- freniskt ligament bildas som ett resultat övergång av parietal peritoneum från diafragman till fundusens främre vägg och delvis till hjärtdelen av magen.

Gastrointestinala- mjältligament– mellan mjälten och stor krökning av magen; innehåller korta artärer och vener i magen.

Gastrointestinala- kolikligament– mellan stor krökning mage och tvärgående tjocktarm; innehåller höger och vänster gastroepiploiska artärer.

Gastrointestinala- pankreas ligament bildas under övergången

de peritoneum från den övre kanten av bukspottkörteln till den bakre väggen av kroppen, cardia och fundus i magen; innehåller den vänstra ventrikulära artären.

Blodtillförsel till magen tillhandahålls av systemet i bukstammen.

Vänster magartär Den är uppdelad i stigande matvatten och nedåtgående grenar, som passerar längs magens mindre krökning från vänster till höger och ger upp de främre och bakre grenarna.

Höger magartär utgår från eget leverartären. Som en del av det hepato-duodenala ligamentet når artären pylorus

sidan av magsäcken och mellan bladen av den mindre omentum längs den mindre krökningen är riktad till vänster mot den vänstra magartären och bildar en artärbåge av magsäckens mindre krökning.

Vänster mag-tarmkanalen- omental artärär en gren mjältartär och är belägen mellan skikten av mag-mjält- och mag-tarm-ligamenten längs magsäckens större krökning.

Höger mag-tarm- omental artär utgår från gastro-duodenal artär och går från höger till vänster längs magsäckens större krökning mot den vänstra gastroepiploiska artären och bildar en andra artärbåge längs magsäckens större krökning.

Korta magartärer i kvantitet 2-7 grenar avgår från mjältartären och, passerar i mag-mjältligamentet, når botten längs den större krökningen

Venerna i magen följer med artärerna med samma namn och rinner in i portvenen eller in i en av dess rötter.

Lymfdränage

De avledande lymfkärlen i magen strömmar in i lymfkörtlarna av första ordningen, belägna i den mindre omentum, belägna längs den större krökningen, vid porten till mjälten, längs svansen och kroppen av bukspottkörteln, i pylorus och överlägsna mesenteriska lymfkörtlar. De avledande kärlen från alla listade första ordningens lymfkörtlar riktas till andra ordningens lymfkörtlar, som är belägna nära celiakistammen. Från dem rinner lymfan in i ländryggens lymfkörtlar.

Innervation av magen tillhandahålls av de sympatiska och parasympatiska delarna av det autonoma nervsystemet. De viktigaste sympatiska nervfibrerna riktas till magen från plexus celiaki, kommer in och sprids i organet längs de extra- och intraorganiska kärlen. Parasympatiska nervtrådar i magen kommer från höger och vänster vagusnerver, som under diafragman bildar främre och bakre vagusstammen.

Topografisk anatomi av duodenum Holotopia: i epigastriska och navelregionen.

I tolvfingertarmen särskiljs fyra sektioner: övre, fallande, horisontell och stigande.

Övre del ( Glödlampa ) tolvfingertarmen belägen mellan pylorus och den övre böjningen av tolvfingertarmen.

Attityd till bukhinnan: täckt intraperitonealt i början, mesoperitonealt i de mellersta delarna.

Skeletopia- L1.

Syntopi: på toppen av gallblåsan, från under huvudet av bukspottkörteln, framför antrum av magen.

Fallande del tolvfingertarmen bildas mer eller mindre uttalad böj åt höger och går från övre till nedre böjningar. I denna del öppnar sig den gemensamma gallgången och pankreasgången på duodenalpapillen. Lite högre än det kan det finnas en instabil liten duodenal papill, på vilken den accessoriska pankreaskanalen öppnar sig.

Attityd till bukhinnan:

Skeletopia- L1-L3.

Syntopi: till vänster är huvudet på bukspottkörteln, bakom och höger njure, höger njurven, inferior vena cava och urinledare, framför mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen och slingorna i tunntarmen.

Horisontell del tolvfingertarmen går från den nedre böjningen till skärningen med de övre mesenteriska kärlen.

Attityd till bukhinnan: ligger retroperitonealt.

Skeletopia- L3.

Syntopi: på toppen av bukspottkörtelns huvud, Bakom inferior vena cava och abdominal aorta, framför och under tunntarmens ögla.

Stigande del tolvfingertarmen går från skärningspunkten med de övre mesenteriska kärlen till vänster och upp till duodenal-jejunal flexuren och fixeras av tolvfingertarmens suspensionsligament.

Attityd till bukhinnan: ligger mesoperitonealt.

Skeletopia- L3-L2.

Syntopi: från ovan den nedre ytan av bukspottkörtelns kropp, bakom den nedre hålvenen och abdominal aorta, framför och under tunntarmens ögla.

Duodenala ligament

Lever- duodenal ligament– mellan portarna levern och den första delen av tolvfingertarmen och innehåller sin egen leverartär, som ligger i ligamentet till vänster, den gemensamma gallgången, som ligger till höger, och mellan dem och bakom - portvenen.

Tolvfinger- njurligament i form av ett veck av byx-

skenan sträcks mellan ytterkanten av den nedåtgående delen av tarmen och höger njure.

Blodtillförsel till tolvfingertarmen förse-

det kommer från systemet med celiakistammen och den övre mesenteriska artären.

Bakre och främre övre pankreas- tolv-

artärer i tolvfingertarmen avgår från mag-duodenal artärer.

Tillbaka och främre nedre bukspottkörteln-

artärer i tolvfingertarmen avvika från den överlägsna mesenterika artärer, gå mot de två övre och anslut till dem.

Duodenums vener upprepar förloppet av artärerna med samma namn och dränerar blod i portvensystemet.

Lymfdränage

De utströmmande lymfkärlen strömmar in i de första ordningens lymfkörtlar, som är de övre och nedre pankreas-duodenala noderna.

Innervation tolvfingertarmen utförs från nervplexuserna celiaki, mesenterial superior, lever och pankreas, såväl som grenarna av båda vagusnerverna.

Tarmsutur

Tarmsutur är ett samlat koncept som förenar alla typer av suturer som appliceras på ihåliga organ (mat-vatten, mage, tunn- och tjocktarm).

Primära krav, presenteras för tarmsuturen:

Åtdragning– uppnås genom att röra vid de grå skalen på ytorna som ska sys.

Hemostaticitet– uppnås genom att fånga in den submukosala basen av ett ihåligt organ i suturen (suturen ska ge hemostas, men utan betydande störningar av blodtillförseln till organväggen längs suturlinjen).

Anpassningsförmåga– sömmen måste utföras med hänsyn tagen höljet strukturen av väggarna i mag-tarmkanalen för optimal matchning med varandra av skalen med samma namn på tarmröret.

Styrka– uppnås genom att greppa det sub-slemhinna lagret i sömmen, där ett stort antal elastiska fibrer finns.

Aseptisk(renhet, oinfekterad) - detta krav är uppfyllt om organets slemhinna inte fångas i suturen (användning av "rena" enkelradssuturer eller nedsänkning av genom (infekterade) suturer med en "ren" serös-muskulär sutur).

väggen i de ihåliga organen i bukhålan kännetecknas av fyra huvudlager: slemhinnan; submukosalt skikt; muskelskikt; seröst lager.

Det serösa membranet har utpräglade plastiska egenskaper (kom i kontakt med hjälp av sömmar, ytorna på det serösa membranet fäster stadigt ihop efter 12-14 timmar och efter 24-48 timmar växer de sammankopplade ytorna av det serösa lagret ihop). Således säkerställer påläggningen av suturer som sammanför det serösa membranet tätheten av tarmsuturen. Frekvensen av sådana sömmar bör vara minst 4 stygn per 1 cm av längden på den sektion som ska sys. Muskelmembranet ger elasticitet till suturlinjen och därför är dess infångning en oumbärlig egenskap hos nästan alla typer av tarmsutur. Det submukosala lagret ger mekanisk styrka hos tarmsuturen, samt god vaskularisering av suturzonen. Därför utförs anslutningen av tarmens kanter alltid med infångning av submucosa. Slemhinnan har ingen mekanisk styrka. Anslutningen av slemhinnans kanter ger en god anpassning av sårets kanter och skyddar suturlinjen från penetration av infektion från organets lumen.

Klassificering av tarmsömmar

Beroende på blandningsmetod

manuell;

mekanisk– appliceras med speciella enheter;

kombinerad.

Beroende på om , vilka lager av gripväggen - är i sömmen

grå- serös; serös- muskulös;

slem-- submukosal; allvarligt- muskulärt- submukosal;

serös- muskulärt- submukosal- slem-(tvärgående).

Genom sömmar är infekterade ("smutsiga").

Suturer som inte passerar genom slemhinnan kallas icke-infekterade ("ren").

Beroende på raden av tarmsutur

enkelradiga sömmar(Bira-Pirogova, Mateshuk) - en tråd passerar genom kanterna på de serösa, muskulära membranen och submucosa (utan att fånga slemhinnan), vilket säkerställer god anpassning av kanterna och tillförlitlig nedsänkning i lumen av tarmen av slemhinnan utan ytterligare trauma;

dubbla radsömmar(Alberta) - används som den första raden är en genomgående sutur, ovanpå vilken (i den andra raden) en serös-muskulär sutur appliceras;

treradiga sömmar– använd som den första en serie genomgående suturer, ovanpå vilka serös-muskulära suturer appliceras med den andra och tredje raden (används vanligtvis för att lägga på tjocktarmen).

Beroende på egenskaperna hos sömmen genom väggen på kanten av såret

kantsömmar; inskruvade sömmar;

eversionssömmar; kombinerad inskruvning- ändbara sömmar.

Genom överläggsteknik

nodal; kontinuerlig.

MAKE OPERATIONER

Kirurgiska ingrepp som utförs på magen är uppdelade i palliativa och radikala. Palliativa operationer inkluderar: suturering av ett perforerat magsår, gastrostomi och gastroenteroanastomos. Radikala operationer på magen inkluderar avlägsnande av en del (resektion) eller hela magen (gastrektomi).

Palliativ magkirurgi Gastrostomi– införandet av en konstgjord fistel i magen

Indikationer : skador, fistlar brännskador och ärrbildning matstrupe, inoperabel cancer i svalget, matstrupen, hjärtmagen.

Klassificering :

rörformiga fistlar– att skapa och driva använd ett gummirör (Witzel och Stam-ma-Senna-Kader-metoder); är tillfälliga och, som regel, självstängande efter borttagning av röret;

labial fistlar– en konstgjord ingång bildas av väggar i magen (Toprover-metoden); är permanenta, eftersom kirurgisk operation krävs för att stänga dem.

Witzel gastrostomi

transrektal vänstersidig skiktad laparotomi 10-12 cm lång från kustbågen nedåt;

avlägsnande av magens främre vägg in i såret, på vilket ett gummirör läggs mellan de mindre och större krökningarna längs långaxeln, så att dess ände är belägen i pylorusområdet;

påläggandet av 6-8 nodala serös-muskulära suturer på båda sidor av röret;

nedsänkning av röret i den grå-serösa kanalen som bildas av magens främre vägg genom att knyta suturer;

införandet av en handväska sutur i pylorusområdet, öppnande av magväggen inuti suturen, för in änden av röret i maghålan;

dra åt handväskans sutur och lägga 2-3 serösmuskulära suturer ovanpå den;

avlägsnande av den andra änden av röret genom ett separat snitt längs den yttre kanten av den vänstra rektusmuskeln;

fixering av magväggen (gastropexi) längs den bildade kanten till parietal bukhinnan och till den bakre väggen av slidan av rectus abdominis-muskeln med flera serös-muskulära suturer.

Gastrostomi av stam- Senna- Kaderu

transrektal åtkomst; borttagning av magsäckens främre vägg in i såret och applicering

närmare cardia av tre handväska suturer (två hos barn) på ett avstånd av 1,5-2 cm från varandra;

öppning av maghålan i mitten av den inre väska suturen och för in en gummislang;

sekventiell åtdragning av handväska suturer, börjar med den inre;

avlägsnande av röret genom ett ytterligare snitt i mjukvävnad;

gastropexi.

När man skapar rörformiga fistlar är det nödvändigt att noggrant fixera magens främre vägg till parietalbuken. Detta skede av operationen låter dig isolera bukhålan från den yttre miljön och förhindra allvarliga komplikationer.

Toprover läppformad gastrostomi

snabb åtkomst; avlägsnande av magsäckens främre vägg in i operationssåret

i form av en kon och påläggande av 3 handväska suturer på den på ett avstånd av 1-2 cm från varandra, utan att dra åt dem;

dissektion av magväggen vid spetsen av konen och införande i ett tjockt rör;

alternativ åtdragning av handväska suturer, med början från utsidan (en korrugerad cylinder bildas runt röret från magväggen, fodrad med en slemhinna);

sömnad av magväggen i nivå med den nedre handväska suturen till parietal peritoneum, i nivå med den andra suturen - till

slidan i rectus abdominis-muskeln, i nivå med den tredje - till huden;

i slutet av operationen tas röret bort och sätts in endast under matningens varaktighet.

Gastroenterostomi(anastomos mellan magen och tunntarmen) utförs vid försämrad öppenhet av magsäckens pylorusektion (ooperabla tumörer, cicatricial stenos, etc.) för att skapa en ytterligare väg för avlägsnande av maginnehållet in i jejunum. Beroende på tarmslingans position i förhållande till magen och tvärgående tjocktarmen, särskiljs följande typer av gastroenteroanastomoser:

främre främre kolik gastroenteroanastomos;

bakre främre kolik gastroenteroanastomos;

främre bakre kolik gastroenteroanastomos;

posterior posterior kolik gastroenteroanastomos. Oftast använder de den första och fjärde varianten av opera-

När den främre främre fria anastomosen appliceras, går 30-45 cm tillbaka från flexura duodenojejunalis (anastomos för en

loop) och dessutom, för att förhindra utvecklingen av en "ond cirkel", bildas en anastomos mellan adduktorn och urladdningsslingorna i jejunum på ett "sida-till-sida" sätt. När en posterior posterior kolikanastomos appliceras, går 7-10 cm tillbaka från flexura duo-denojejunalis (anastomos på en kort slinga). För att anastomoserna ska fungera korrekt appliceras de isoperistaltiskt (den ledande slingan bör placeras närmare hjärtdelen av magen och den utgående slingan närmare antrum).

Allvarlig komplikation efter operationen av införandet av gastrointestinal anastomos - " ond cirkel"- uppstår oftast med främre anastomos med en relativt lång slinga. Innehållet från magsäcken går in i antiperistaltisk riktning in i adduktorknäet i jejunum (på grund av dominansen av den motoriska kraften i magen) och sedan tillbaka in i magen. Anledningarna av denna formidabla komplikation är: felaktig sömnad av tarmöglan i förhållande till magaxeln (i antiperistaltisk riktning) och bildandet av den så kallade "sporren".

För att undvika utvecklingen av en ond cirkel på grund av bildandet av en "sporre" förstärks den addukterande änden av jejunum till magen genom ytterligare serös-muskulära suturer 1,5-2 cm ovanför anastomosen. Detta förhindrar knäckning av tarmen och bildandet av en "sporre".

Suturering av perforerade mag- och duodenalsår

Med ett perforerat magsår är det möjligt att utföra två typer av akuta kirurgiska ingrepp: suturering av ett perforerat sår eller resektion av magsäcken tillsammans med ett sår.

Indikationer för att suturera ett perforerat sår :

sjuk i barndomen och ung ålder; hos personer med en kort historia av sår;

hos äldre personer med samtidig patologi (kardiovaskulär insufficiens, diabetes mellitus, etc.);

om mer än 6 timmar har gått sedan perforeringsögonblicket; med otillräcklig erfarenhet av kirurgen.

När du syr perforeringshålet måste du

följ följande regler:

en defekt i väggen i magen eller tolvfingertarmen sys vanligtvis med två rader av Lamberts serös-muskulära suturer;

suturlinjen bör riktas vinkelrätt mot organets längdaxel (för att undvika stenos i magens lumen eller tolvfingertarmen);

Radikal magoperation

Radikala operationer inkluderar gastrisk resektion och gastrectomi. Huvudindikationerna för dessa ingrepp är: komplikationer av magsår och duodenalsår, godartade och maligna tumörer i magen.

Klassificering :

Beroende på lokaliseringen av den borttagna delen av organet:

proximala resektioner(hjärtavdelningen och en del av magkroppen tas bort);

distala resektioner(antrumet tas bort och del av magkroppen).

Beroende på volymen av den borttagna delen av magen:

ekonomisk - resektion av 1 / 3-1 / 2 av magen;

omfattande - resektion av 2/3 av magen;

subtotal - resektion av 4/5 av magen.

Beroende på formen på den borttagna delen av magen:

kilformig;

stegvis;

cirkulär.

Stadier av gastrisk resektion

Mobilisering(skelettbildning) den borttagna delen-

ludka– skärningen av kärlen i magen längs den lilla och stor krökning mellan ligaturerna genom hela resektionsstället. Beroende på patologins natur (sår eller cancer) bestäms volymen av den borttagna delen av magen.

Resektion– den del som är avsedd för resektion tas bort mage.

Återställer kontinuiteten i matsmältningsröret( gastroduodenal anastomos eller gastroentero-nastomos ).

i detta avseende finns det två huvudtyper av opera-

Operation enligt Billroth-1-metoden - skapar en end-to-end anastomos mellan magstumpen och tolvfingertarmen.

Operation enligt Billroth-2-metoden - bildandet av en sida-till-sida anastomos mellan magstumpen och jejunumslingan, stängning av tolvfingertarmen ( på lektionen-

inte tillämpbar).

Operationen enligt Billroth-1-metoden har en viktig fördel jämfört med Billroth-2-metoden: den är fysiologisk, eftersom den naturliga passagen av mat från magsäcken in i tolvfingertarmen störs inte, d.v.s. det senare är inte uteslutet från matsmältningen.

Billroth-1-operationen kan dock endast utföras med "små" magresektioner: 1/3 eller antrumresektion. I alla andra fall, på grund av anatomiska egenskaper (på grund av

den peritoneala platsen för det mesta av tolvfingertarmen och fixering av magstumpen till matstrupen), är det mycket svårt att bilda en gastroduodenal anastomos (det finns en hög sannolikhet för suturdivergens på grund av spänning).

För närvarande, för resektion av minst 2/3 av magsäcken, används Billroth-2-operationen vid modifieringen av Hofmeister-Finsterer. Kärnan i denna modifiering är som följer:

magstumpen är ansluten till jejunum i en ände-till-sida anastomos;

anastomosens bredd är 1/3 av magstumpens lumen;

anastomosen är fixerad i "fönstret" av mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen;

den ledande öglan av jejunum sys med två eller tre avbrutna suturer till magstumpen för att förhindra införandet av matmassor i den.

Den största nackdelen med alla modifieringar av Billroth-2-operationen är uteslutningen av tolvfingertarmen från matsmältningen.

Hos 5-20 % av patienterna som genomgått magresektion utvecklas sjukdomar i den "opererade magen": dumpningssyndrom, adductor loop syndrom (att kasta matmassor i tunntarmens adduktorslinga), magsår, magstubbscancer, etc. Ofta måste sådana patienter opereras igen - för att utföra en rekonstruktiv operation, som har två mål: avlägsnande av det patologiska fokuset (sår, tumör) och inkludering av tolvfingertarmen i matsmältningen.

För avancerad magcancer, utför gastrek- tomia- borttagning av hela magsäcken, vanligtvis avlägsnas den tillsammans med större och mindre omentum, mjälte, svans av bukspottkörteln och regionala lymfkörtlar. Efter avlägsnande av hela magsäcken återställs kontinuiteten i matsmältningskanalen med magplast. Plastisk kirurgi av detta organ utförs med hjälp av en slinga av jejunum, ett segment av den tvärgående kanten eller andra delar av tjocktarmen. Tunn- eller tjocktarmsinsatsen är ansluten till matstrupen och tolvfingertarmen, vilket återställer matens naturliga passage.

Vagotomi- Dissektion av vagusnerverna.

Indikationer : komplicerade former av duodenalsår och pylorusmage, åtföljd av penetration, perforering.

Klassificering

1. Vagotomi av stam– skärningspunkten mellan vagusnervernas stam innan lever- och splanchnicnerverna lämnar. Leder till parasympatisk denervering av levern, gallblåsan, tolvfingertarmen, tunntarmen och bukspottkörteln, samt gastrostas (utförs i kombination med pyloroplastik eller andra dräneringsoperationer)

suprafrenisk; subfrenisk.

Selektiv vagotomi– är korsningen stammarna av vagusnerverna, går till hela magen, efter separationen av grenarna av lever- och celiakinerverna.

Selektiv proximal vagotomi– korsa-

Xia grenar av vagusnerverna, går bara till kroppen och fundus i magen. Grenarna på vagusnerverna som innerverar magens antrum och pylorus (gren av Laterger) korsar sig inte. Laterger-grenen anses vara rent motorisk, vilket reglerar sågens motorik

rik sfinkter i magen.

Dräneringsoperationer på magen

Indikationer: pylorus ulcerös stenos, lökar av sår på tolvfingertarmen och bulboussektionen.

Pyroplastik – en operation för att expandera magsäckens pylorusöppning med bevarande eller återställande av tillslutningsfunktionen hos pylorus.

Heinecke metod – Mikulich – är att

fraktionerad dissektion av den pyloriska delen av magsäcken och den initiala delen av tolvfingertarmen 4 cm lång, följt av korsstygn av det bildade såret.

Finneys väg – dissekera antrum magen och den första delen av tolvfingertarmen med ett kontinuerligt bågformigt snitt och

suturer placeras på såret enligt principen för den övre ga-stoduodenoanastomosen "sida till sida".

Gastroduodenostomi

Jaboleis väg – gäller om det finns hinder i den pyloroantrala zonen; gastroduodenoanastomosen "sida till sida" överlagras, förbi platsen för hindret.

Gastrojejunostomi – införandet av en klassisk gastroenteroanastomos på "off".

Funktioner i magen hos nyfödda och barn

Hos nyfödda är magen rundad, dess pyloriska, hjärtdelar och botten är svagt uttryckta. Tillväxten och bildningen av sektionerna av magen är ojämn. Den pyloriska delen börjar sticka ut först efter 2-3 månader av barnets liv och utvecklas efter 4-6 månader. Området för fundus i magen är tydligt definierat endast efter 10-11 månader. Hjärtavdelningens muskelring är nästan frånvarande, vilket är förknippat med en svag stängning av ingången till magsäcken och möjligheten att kasta maginnehållet tillbaka i matstrupen (uppstötningar). Hjärtdelen av magen bildas slutligen vid 7-8 års ålder.

Magslemhinnan hos nyfödda är tunn, veck är inte uttalade. Det submukösa lagret är rikt på blodkärl och har lite bindväv. Muskellagret under de första månaderna av livet är dåligt utvecklat. Artärerna och venerna i magen hos små barn skiljer sig åt genom att storleken på deras huvudstammar och grenar av första och andra ordningen är nästan densamma.

Utvecklingsdefekter

Medfödd hypertrofisk pylorusstenos– uttalad

naya hypertrofi av muskelskiktet av pylorus med förträngning eller fullständig stängning av lumen av vecken av slemhinnan. I längdriktningen dissekeras det serösa membranet och en del av portvaktens cirkulära muskelfibrer längs hela dess längd, portvaktens slemhinna befrias trubbigt från djupa muskelfibrer tills det sväller helt genom snittet, såret sys ihop. i lager.

Förträngningar(strängningar) kroppens mage– kroppen accepterar timglasform.

Fullständig frånvaro av mage. Fördubbling av magen.

Funktioner i tolvfingertarmen hos nyfödda- data och barn

Duodenum hos nyfödda är oftare ringformad och mindre ofta U-formad. Hos barn under de första levnadsåren är de övre och nedre böjningarna av tolvfingertarmen nästan helt frånvarande.

Den övre horisontella delen av tarmen hos nyfödda är över den vanliga nivån, och först vid 7-9 års ålder sjunker den ner till kroppen av I ländkotan. Ledbanden mellan tolvfingertarmen och intilliggande organ hos små barn är mycket känsliga, och den nästan fullständiga frånvaron av fettvävnad i det retroperitoneala utrymmet skapar möjligheten till betydande rörlighet i denna del av tarmen och bildandet av ytterligare kinks.

Duodenala missbildningar

Atresia– fullständig brist på lumen (kännetecknad av stark expansion och förtunning av väggarna i de delar av tarmen som är ovanför atresin).

Stenos– på grund av lokaliserad hypertrofi av väggen, närvaron i lumen av tarmen av en ventil, membran, komprimering av tarmen av embryonala strängar, ringformig subgastrisk körtel, överlägsen mesenterisk artär, hög blindtarm.

Vid atresi och stenos av jejunum och ileum resekeras atresin eller förträngd tarm tillsammans med ett sträckt, funktionellt defekt område i 20-25 cm. Vid obstruktion i den distala delen av tarmen används duodenojejunostomi.

Divertikula.

Felaktig position av tolvfingertarmen–

mobil tolvfingertarm.

Föreläsning nr. 7