18596 0
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular caracterizada por debilidad y fatiga muscular patológica. Su desarrollo se basa en una violación de la transmisión neuromuscular debido al bloqueo y lisis de los receptores de acetilcolina de la membrana postsináptica por autoanticuerpos policlonales. La producción de anticuerpos se debe a una predisposición genética a los trastornos del sistema inmunitario. Esto también se asocia con daños en los músculos esqueléticos, como la polimiositis. En el 70-90% de los pacientes, se encuentra patología de la glándula del timo (hiperplasia, timitis, timoma).
Existen formas localizadas (ocular, bulbar, esquelética o de tronco) y generalizadas de la enfermedad. Al hacer un diagnóstico, se tiene en cuenta un aumento de la debilidad muscular por la noche o después del ejercicio, así como una disminución significativa o desaparición completa de los síntomas después de la introducción de 2 ml de una solución de prozerina al 0,05%. EMG (utilizando el método de estimulación rítmica) revela una reacción de agotamiento miasténico.
Tratamiento. Se prescriben medicamentos anticolinesterásicos (ACEP), que aumentan el contenido de acetilcolina en la unión neuromuscular, y se toman una serie de medidas que afectan el estado inmunológico: timectomía, exposición a la radiación de la glándula del timo, corticosteroides, inmunosupresores, plasmaféresis y hemosorción. usó.
Los AHEP difieren en duración de acción (Tabla 26), eficacia en diferentes formas de la enfermedad (kalimin es más efectivo en ocular y oxazil en forma bulbar y troncal), y en el grado de toxicidad (aumenta en las series; kalimin, galantamina , oxazil, prozerina). La elección de AHEP depende de la sensibilidad individual de los pacientes.
Tabla 26. Dinámica del efecto clínico de los fármacos anticolinesterásicos
Los intervalos entre dosis están determinados por la duración del fármaco en cada paciente. Volver a tomar el medicamento debe ser de 30 a 60 minutos antes de la terminación esperada de la dosis anterior. Al reemplazar los medicamentos, debe tenerse en cuenta que en términos de efectividad de 1 tabla. proserina, kalimina u oxazil corresponde a 1 ml de una solución de proserina al 0,05%. La dosis diaria adecuada individual promedia 3-9 tab. Esta dosis en algunos casos debe aumentarse a 20 comprimidos. En cualquier caso, debe evitarse la prescripción sin control previo de dosis altas o una combinación de inhibidores de la ECA por el riesgo de crisis colinérgica.
La sensibilidad a AHEP puede variar significativamente. Esto sucede durante el embarazo, durante el período menstrual, con varias infecciones concomitantes, después de la timectomía, el inicio de la terapia hormonal, durante la remisión. Por lo tanto, las dosis únicas y diarias requieren un ajuste constante. Con una sobredosis de AHEP, se observa miosis, hipersapivación, náuseas, diarrea y micción frecuente. Aumenta la debilidad muscular, aparecen fasciculaciones, primero en los músculos de la cara, faringe del cuello, luego en los músculos de la cintura escapular, músculos externos del ojo y músculos de la cintura pélvica. Contraindicaciones relativas para el nombramiento de AHEP: asma bronquial, angina de pecho, aterosclerosis severa, epilepsia. En caso de sobredosis de AHEP, se usan anticolinérgicos, más a menudo una solución de sulfato de atropina al 0,1%, 1 ml por vía subcutánea.
Las preparaciones de potasio mejoran la síntesis de acetilcolina y la transmisión sináptica, prolongan la acción de AHEP. Se muestran en todas las etapas del tratamiento. En pacientes con formas locales de la enfermedad y con remisión estable a largo plazo, se usan como monoterapia, en otros casos, como parte de un tratamiento combinado. Asigne orotato de potasio (dioron, oronur) en tabletas de 0.5 g 3 veces al día; cloruro de potasio en polvo o tabletas de 0,5-1 g o 1 g o 50 ml de una solución al 4% (10 ml de una solución al 10%) por vía oral 2-3 veces al día: espironolactona (veroshpiron, aldactone) en tabletas de 25 mg 3-4 veces al día. Veroshpiron está contraindicado en mastopatía, ginecomastia, embarazo, bloqueo auriculoventricular e insuficiencia renal.
La timectomía mejora el curso de la miastenia, ya que la operación elimina la fuente de formación de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina y los linfocitos patológicamente activados. La timectomía ahora tiene un papel crucial en el tratamiento de la miastenia gravis. La indicación para la timectomía es la progresión constante de la enfermedad, especialmente en el caso de una forma generalizada con dificultad para tragar, hablar y respirar. La preparación para la cirugía incluye terapia restauradora, tratamiento de enfermedades concomitantes, a veces irradiación del timo, corticosteroides, plasmaféresis.
Es preferible utilizar barbitúricos de acción corta (hexenal, tiopental sódico o hidroxibutirato sódico) como anestesia de inducción y óxido nitroso como anestésico principal. La frecuencia de mejoría y remisión después de la timectomía alcanza el 70-90%, y la mejoría puede ocurrir dentro de los 5 años posteriores a la cirugía. No es recomendable utilizar la timectomía en el curso estacionario de una forma leve, así como en la forma ocular local de miastenia grave. Las contraindicaciones para la timectomía son enfermedades somáticas descompensadas graves. La mortalidad por timectomía disminuyó al 0,8%.
La irradiación gamma o de rayos X del timo da un efecto positivo menos estable que la timectomía en el 30-50% de los casos. La radioterapia se realiza en los casos en que la timectomía está contraindicada (edad senil, enfermedades somáticas incurables), con tolerancia a la terapia con medicamentos, antes y después de la timectomía para estabilizar la condición de los pacientes (generalmente 1-2 ciclos). Este método está contraindicado en niños y pacientes en la pubertad.
Los medicamentos con corticosteroides reducen el nivel de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, reducen las manifestaciones de polimiositis y, aparentemente, mejoran la conducción neuromuscular. La indicación de su cita es la falta de eficacia del tratamiento combinado de la miastenia gravis por otros medios, así como el período de preparación de los pacientes para la timectomía. En formas severas de miastenia, la prednisolona se prescribe diariamente, y cuando se produce una mejoría significativa, cada dos días con la dosis diaria completa tomada con el estómago vacío por la mañana. Si no es posible cambiar rápidamente a tomar el medicamento en días alternos, se pueden prescribir dosis desiguales: por ejemplo, 100 mg en números pares, 50 mg en números impares. La dosis inicial (60-150 mg por día) se reduce gradualmente a medida que mejora la condición (en 5 mg por semana).
Se puede administrar una dosis de mantenimiento (50 mg por día) durante varios años. Tomar prednisolona en días alternos evita los efectos secundarios incluso con un tratamiento a largo plazo. Dado que al tomar prednisolona disminuye el contenido de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina y aumenta la liberación de acetilcolina, se recomienda reducir ligeramente las dosis de AHEP antes de prescribir prednisolona para evitar una crisis colinérgica. En algunos casos, al inicio del tratamiento con prednisolona puede producirse un deterioro del estado, por lo que se debe iniciar la terapia hormonal en un ámbito hospitalario.
Efectos secundarios observados durante la terapia prolongada con prednisolona: obesidad viril, hirsutismo, irregularidades menstruales, síndrome de Itsenko-Cushing, trastornos mentales. Posible ulceración de la membrana mucosa del tracto digestivo, perforación de una úlcera no reconocida, alteraciones en el equilibrio hídrico y electrolítico. Para prevenir los efectos secundarios de los corticosteroides, se prescriben antiácidos (Almagel), una dieta baja en sodio, sal, carbohidratos y preparados de potasio.
Los inmunosupresores reducen el nivel de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina, corrigen las reacciones de inmunidad celular y humoral. La indicación de dicho tratamiento es la falta de eficacia de la terapia para la miastenia gravis progresiva por otros medios. La azatioprina (Gshuran) al comienzo del tratamiento se prescribe en pequeñas dosis (50 mg por día). Cada semana la dosis se aumenta en 50 mg. La dosis diaria máxima es de 2-3 mg/kg, o un promedio de 100-200 mg por día. El efecto generalmente se observa dentro de los 2-3 meses en el 79-80% de los pacientes.
Cuando se logra el efecto, la dosis del citostático se reduce gradualmente. Por lo general, la azatioprina se prescribe junto con una dosis de mantenimiento de prednisolona. Efectos secundarios: trombo, leucopenia, hepatitis, pancreatitis, infección secundaria (especialmente cuando se combina azatioprina con prednisolona), septicemia, etc. En las primeras semanas de tratamiento con azatioprina, es necesario examinar la sangre periférica al menos 1 vez en 3 días. . Con una disminución en la cantidad de leucocitos en la sangre periférica a 3-3.5 * 109 / l, se cancela la azatioprina.
La ciclofosfamida en la miastenia gravis se prescribe a una dosis de 1 mg/kg por día, luego la dosis se aumenta gradualmente a 2-3 mg/kg por día. hasta la mejoría clínica, tras lo cual se reduce la dosis de citostático. Efectos secundarios: trastornos dispépticos y disúricos, leucopenia, alopecia, mareos, visión borrosa. La ciclosporina inhibe la actividad de T-helpers y T-killers. Asignarlo en una dosis promedio de 3-5 mg por día. La táctica de cambiar la dosis es la misma que en el tratamiento de otros citostáticos.
La mejoría clínica ocurre antes que con azatioprina, pero la incidencia de efectos secundarios es 2 veces mayor que con azatioprina. El metotrexato es un citostático altamente tóxico. Se usa solo en formas graves de miastenia grave, si la combinación de azatioprina con prednisolona es ineficaz. La dosis inicial es de 20 mg por vía intramuscular o intravenosa 2 veces por semana, luego se aumenta la dosis a 40 mg 2 veces por semana. Duración del curso 1-1.5 meses.
Se observa mejoría en el 50% de los pacientes. Cuando se logra el efecto, es recomendable cambiar a la azatioprina menos tóxica. Efectos secundarios: náuseas, diarrea, estomatitis, alopecia, úlceras intestinales, trombocitopenia con complicaciones hemorrágicas, hepatitis tóxica, daño renal.
La inmunoglobulina con infusiones intravenosas repetidas por goteo mejora la condición en el 70-90% de los pacientes. Ocurre en el día 2-6 después del inicio del tratamiento y tiene una duración de 3 semanas a 3 meses. Esto permite, con una exacerbación de la miastenia grave, ganar el tiempo necesario para el inicio del efecto de otras drogas. El grado de mejoría a veces es tal que es posible reducir a la mitad la dosis de corticosteroides. Las preparaciones de inmunoglobulina se administran por vía intravenosa diariamente durante 5 días o 3 veces por semana durante 2-3 semanas. Los efectos secundarios son raros: dolor de cabeza transitorio, hinchazón de las extremidades distales. En un 20-25% de los casos, al igual que con el inicio del tratamiento con prednisona, se produce un aumento transitorio de la debilidad muscular.
La plasmaféresis asegura el lavado de los inmunocomplejos circulantes tóxicos, elimina el exceso de AChE durante una crisis colinérgica y reduce el nivel de colinesterasa. Indicaciones de plasmaféresis: exacerbación de la miastenia grave, ineficacia de la terapia con corticosteroides e inmunosupresores, crisis miasténica o colinérgica, preparación para timectomía en miastenia grave grave, deterioro después de la timectomía. Pase de 3 a 5 sesiones de plasmaféresis, primero cada dos días y luego 1 vez por semana con un reemplazo, según la tolerancia de 1 a 2 litros de plasma por sesión (hasta 5 a 10 litros por curso). El efecto clínico aparece a los pocos días, suele ser inestable y se prolonga varios meses. Una complicación de la plasmaféresis es la trombosis venosa.
Hemosorción: extracción de sangre de una vena, pasándola a través de un adsorbente e infusión en la vena cubital. Suele pasar 1 sesión, en la que se pasan 6-10 litros de sangre a través del adsorbente. Las sesiones posteriores son ineficaces.
La enterosorción se lleva a cabo prescribiendo Vaulen, adsorbente de sal fibrosa oral, a una dosis de 50-60 mg/kg de peso corporal 3 veces al día (2 horas después de las comidas y no antes de 2 horas antes de la siguiente comida) durante 20 días.
En los últimos años, se han estudiado otros métodos para influir en el estado inmunológico de un paciente con miastenia grave: el uso de globulina antilinfocítica y antitímica, interferón, esplenectomía, irradiación con rayos X del bazo, drenaje del conducto torácico.
Shtok V. N.
Una enfermedad neuromuscular con una naturaleza autoinmune del desarrollo es la miastenia gravis, del latín Myasthenia Gravis. Diez personas de cada 100.000 padecen esta enfermedad. Más del 50% de los pacientes logran la remisión.
Algunos están predispuestos a la aparición de miastenia grave, un grupo de riesgo. Incluye:
- Jóvenes de 20 a 40 años;
- Mujer: según las estadísticas, las mujeres se enferman 3 veces más que los hombres, pero en la edad adulta estas cifras se igualan.
La razón principal del desarrollo de la miastenia grave es una reacción autoinmune del cuerpo a sus propios tejidos. Dicho proceso se puede iniciar:
- genes;
- Estrés;
- SARS.
Dependiendo del factor que la provoque, la miastenia grave se divide en 2 grandes clases:
- congénito;
- Adquirido.
El primer tipo es el resultado de una mutación genética. La falla conduce a una violación en la función contráctil de los músculos. La segunda forma suele ser consecuencia de un tumor en el timo. La miastenia puede afectar las fibras musculares de cualquier parte del cuerpo. La forma oftálmica de la enfermedad es más común. Los niños rara vez sufren de esta enfermedad. Representan menos del 3% del número total de pacientes.
Cuadro clinico
Cualquiera que sea el grupo muscular afectado por la enfermedad, los pacientes notarán síntomas comunes en el área afectada:
- Fatiga excesiva;
- mayor debilidad;
- Disminución del rendimiento y la funcionalidad.
El foco patológico causa malestar a una persona. Esta parte defectuosa no hace frente a las tareas que se le asignan. Los músculos de cualquier parte del cuerpo pueden sufrir. Pero especialmente a menudo los ojos están involucrados en el proceso. Esto trae al paciente muchos inconvenientes. Sin embargo, descansar para los músculos, aliviando la tensión de ellos, trae alivio. Pero es de corta duración.
Con el tiempo, incluso la relajación prolongada no reducirá la gravedad de los síntomas del paciente. Los avances en el campo de la farmacología permiten a los pacientes combatir la enfermedad. En la práctica clínica, se distinguen las siguientes formas de miastenia:
- Luz;
- Pesado.
Diagnóstico
Para corregir el hecho de la enfermedad, los síntomas del médico por sí solos no son suficientes. Cualquier estudio del proceso patológico no se limita a métodos instrumentales. El médico examina al paciente, descubre los signos clínicos de la enfermedad. Revisa la historia clínica del paciente. Y luego lo nombra diagnósticos de laboratorio e instrumentales. El conjunto estándar de pruebas para detectar la miastenia grave consiste en lo siguiente:
- Pruebas funcionales dirigidas a detectar fatiga muscular patológica;
- Estudio electromiográfico, que indica actividad en las zonas afectadas;
- Prueba de disminución, que le permite identificar el bloqueo de la señal neuromuscular y, al mismo tiempo, la gravedad del proceso;
- prueba de proserina;
- Análisis de sangre bioquímico;
- inmunogramas;
Si es difícil hacer un diagnóstico, se puede prescribir un estudio diferencial mediante:
- Electromiografía con aguja;
- Estudio de las funciones conductoras de las fibras nerviosas;
- Electromiografía de ciertos músculos - jitter.
Tratamiento
La elección de la línea de terapia para la miastenia grave depende de muchos factores:
- Formas de la enfermedad;
- La condición del paciente;
- patologías asociadas;
- La prevalencia del proceso.
El tratamiento médico es estándar. Sin embargo, en algunos casos, se recomienda la cirugía. Los procesos autoinmunes en el timo pueden causar una cirugía de timectomía. Entre los medicamentos efectivos, se conocen Prozerin, Kalinin y preparaciones con un alto contenido de potasio. También prescriben medicamentos que estimulan el sistema inmunológico.
El tratamiento sintomático que alivia la condición del paciente incluye los siguientes medicamentos:
- Anticolinesterasa - "Ipigrix";
- citostáticos;
- Glucocorticoides - "Prednisolona", "Metipred";
- Inmunoglobulinas.
En el caso de cambios rápidamente progresivos, se prescribe la hemocorrección extracorpórea, un método que ayuda a purificar la sangre del paciente de los anticuerpos contra sus propios tejidos. Incluso el primer tratamiento les da a las personas la oportunidad de sentir la mejoría. La terapia adicional ayuda a lograr un efecto duradero.
Un método efectivo es la crioforesis. Este procedimiento le permite purificar la sangre de sustancias nocivas, influyendo con la ayuda de bajas temperaturas. Dicho tratamiento se lleva a cabo en un curso durante 5-7 días seguidos. El método de filtración de plasma en cascada es ampliamente utilizado. Este procedimiento se lleva a cabo con la ayuda de nano limpiadores. Purifican la sangre y luego la devuelven al paciente.
Otro método moderno para tratar la miastenia es la inmunofarmacoterapia extracorpórea. Consiste en la extracción de linfocitos del paciente, su tratamiento farmacológico y posterior envío al sistema sanguíneo. Mediante esta técnica se logró provocar una remisión estable en los pacientes durante el año. Es especialmente importante seguir las recomendaciones del médico, ya que con la miastenia grave existen medicamentos contraindicados, cuyo uso está plagado de consecuencias peligrosas.
forma del ojo
Uno de los tipos más comunes de enfermedad es la orbitaria. A menudo, es a partir de ella que comienza el proceso de miastenia y luego se propaga a otros órganos. Los principales síntomas que notan los pacientes:
- Diplopía, es decir, visión doble. Los pacientes ven más de una imagen holística;
- Disminución de la agudeza visual y la claridad;
- Violación en las funciones rotatorias y motoras de las órbitas;
- La ptosis es la caída de los párpados. Como resultado, la fisura palpebral no puede abrirse y cerrarse normalmente.
Todas las características descritas pueden aplicarse a una o ambas órbitas. Por lo general, al cerrar los ojos por un corto tiempo, los pacientes experimentan alivio. Sin embargo, el ligero esfuerzo asociado con leer o ver la televisión provoca molestias.
forma bulbar
Este tipo de miastenia puede convertirse en una amenaza para la vida del paciente. Implica:
- Disfonía - un trastorno de la función de la voz;
- Disfagia: una violación de la deglución;
- Disartria: desorganización en el trabajo del aparato muscular de la faringe, la laringe y también el paladar blando.
Las manifestaciones sintomáticas descritas conllevan consecuencias peligrosas. La disfagia puede progresar hasta la incapacidad total para tragar. La lista de alimentos para tales pacientes es extremadamente pobre. La comida es recetada por un médico. Los pacientes tienen que ser alimentados a través de un tubo, pierden peso y se debilitan. Esto significa que su estado general empeora, lo que no contribuye a la recuperación.
El trastorno de la formación de la voz reduce la esfera social de la vida de los pacientes. Y la disatria puede ser fatal debido a los trastornos respiratorios provocados por la paresia de las cuerdas vocales que cierran la laringe. Esto está plagado de asfixia, asfixia.
forma generalizada
El tipo de enfermedad más desfavorable es sistémica, es decir, común. Este peligroso tipo de miastenia provoca invariablemente hasta el 1% de las muertes entre los pacientes con este proceso patológico. La forma generalizada captura una gran cantidad de músculos, incluidos los respiratorios; esto puede causar insuficiencia y muerte si no se brinda ayuda.
Esta enfermedad suele ir acompañada de la prevalencia del proceso. Con el tiempo, la forma limitada progresa a la forma sistémica. Y aunque las remisiones no son infrecuentes en los pacientes, por regla general surgen y terminan abruptamente. Por lo tanto, se distinguen los episodios y condiciones miasténicos.
El primero comienza y termina rápidamente. El segundo es un proceso en curso continuo, hasta varios años. Sin embargo, esta condición miasténica no es propensa a la progresión.
Contraindicaciones
Los pacientes que padecen esta enfermedad se ven obligados a tener algunas restricciones. Éstos incluyen:
- actividad física excesiva;
- Insolación, es decir, exposición a la luz solar directa;
- Medicamentos con magnesio - "Magnesia" y "Panangin", "Asparkam";
- Los relajantes musculares son curariformes;
- Antipsicóticos, tranquilizantes y medicamentos que mejoran su acción - "Gidazepam", "Corvalcaps";
- Diurético, con la excepción de "Veroshpiron" y "Spironolactones";
- El uso de algunos antibióticos por el tipo de aminoglucósidos - "Gentamicina" y "Estreptomicina", fluoroquinolonas - "Enoxacina" y "Ciprofloxacina";
- vacunas
No se deben ignorar los medicamentos contraindicados para la miastenia grave. Hay tablas y listas de medicamentos que responden a la pregunta "¿Qué antibióticos se pueden usar para la miastenia grave?". Debe evitar los medicamentos que tienen esta enfermedad en la lista de complicaciones. Estos medicamentos incluyen "Glutalit". Por lo que el uso de estos comprimidos es una contraindicación. El cumplimiento de las prescripciones del médico es la clave para un curso favorable de la enfermedad.
