Издано с разрешения Andrew Nurnberg Literary Agency
Все права защищены.
Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
This edition published by arrangement with Grand Central Publishing, New York, USA. All rights reserved.
© Kathleen Adams, 1990
© Перевод на русский язык, издание на русском языке, оформление. ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2018
* * *
Неисследованная жизнь не стоит того, чтобы ею жить.
Сократ
…И потом она вспомнила. Она – принцесса Ариана. Первая дочь короля Дамиена из Вадаредо, той далекой дождливой ночью потерявшаяся в пустыне Цин в одной из самых невероятных пещер.
– Зевс, – тихо промолвила она (сама себе, ведь в пещере больше не было никого). – Ну когда же я научусь делать выводы из своих ошибок?
– Если учитель готов, то ученик найдется, – пропел мелодичный голос, нежный, как слезинка.
Ариана обернулась в изумлении:
– Пожалуй, я не слышала ничего глупее.
Кэтлин Адамс. Ариана и богиня Цин
С любовью посвящаю своим студентам, которые исполнили пророчество богини.
Отправимся в путь вместе
Введение
Дневниковая терапия – ведение личных записей, способствующее сохранению психического здоровья и уверенности в себе, – берет свое начало в Японии X века, где придворные дамы эпохи Хэйан1
Эпоха Хэйан – период японской истории с 794 по 1185 год. Прим. ред.
Писали размышления о жизни и любви в «книгах ко сну». Почти тысячелетие спустя Анна Франк2
Анна Франк (1929–1945) – автор знаменитого «Дневника Анны Франк» – документа, обличающего нацизм, переведенного на многие языки мира. Прим. ред.
Признавалась: «Странная мысль – начать вести дневник, как это делаю я.
Мне кажется, ни мне, ни кому-то другому не будут интересны душевные излияния тринадцатилетней школьницы».
Американский психотерапевт Айра Прогофф – один из первых сторонников дневниковой терапии. В 1966 году он провел семинар по терапевтическому ведению дневника, на котором предложил участникам взглянуть на свою трансперсональную природу и непосредственный опыт, связанный с тем, что он называл «знания, недоступные пониманию… которые приходят к нам из глубины».
Меня иногда спрашивают, чем моя система дневниковой терапии отличается от того, что предлагал Прогофф. Я полагаю, что дело скорее в подходе, а не в философии. Уверена, что все, кто пишет о дневниковой терапии и обучает ей, имеют общее ви дение индивидуального самопознания и духовного пробуждения.
Интенсивная дневниковая терапия отличается от подхода «шведский стол», описанного в этой книге. В дневниковой терапии используется блокнот для записей, скрепленный тремя кольцами, поделенный на шесть основных «измерений», или разделов. Для каждого есть особые рекомендации, что и как в него записывать. Но хотя этот подход имеет свои сильные стороны (см. ), некоторые студенты, начинавшие вести дневник, столкнулись с трудностями, когда пытались систематизировать свои мысли и чувства в соответствии с предложенной структурой. В то же время у метода, приведенного в этой книге, нет структуры или формы, все зависит от индивидуального выбора.
На теоретическом уровне мое обучение и опыт базируются на гуманистической психотерапии – тех школах, которые стремятся развить самоуважение, создать безопасные границы и научить понимать себя. Цель гуманистической дневниковой терапии – правильное восприятие себя, разумные отношения с собой. Книга должна способствовать развитию такого процесса. Когда появляется правильное отношение к себе, дальше путь лежит к установлению взаимоотношений со своим межличностным «я» (той частью каждого из нас, которая находится за пределами времени и пространства). Это наша связь с тем, что называют по-разному: Бог, Дух, Вселенная, Высший разум, Дао, Высшее «я», Христианское сознание, Космос. Интенсивная дневниковая терапия по доктору Прогоффу работает в основном на этом уровне духовного и субличностного пробуждения. Как видите, эти два подхода не столько отличаются друг от друга, сколько образуют континуум, тесно переплетаясь между собой.
Среди теоретиков, оказавших влияние на мою работу, – Карл Роджерс, Абрахам Маслоу, Карл Юнг, Милтон Эриксон, Роберто Ассаджиоли, Вирджиния Сатир, Фриц Перлс, Жаклин Смолл и, конечно же, Айра Прогофф. Синтез этих идей принадлежит мне, но как не существует неправильных вопросов, так нет и правильных ответов. Если мой философский взгляд на мир не совпадает с вашим, то никто не запрещает вам иметь другой. Ведь, в конце концов, правда одна, но есть масса способов ее выразить.
Часть I. Психотерапевт почти даром
Одна из моих подруг отправилась на три месяца в Непал. И хотя она – альпинистка с многолетним стажем, ее попросили пройти шестинедельные курсы начальной подготовки.
Чему можно там научиться?
– О, всему, – ответила она. – Ты же понимаешь: основным приемам.
Этот раздел и есть своего рода школа начальной подготовки. И новичок, и настоящий профи в области ведения дневников найдут здесь описание базовых принципов.
Вы узнаете, зачем вести дневник, что это даст, а также «правила» и то, как делать записи.
Есть разделы для тех, у кого нет времени заниматься дневником или кто хотел бы это делать, а также глава, написанная мастерами ведения дневников.
Вы сами понимаете, что это лишь основы.
Счастливого пути!
Глава 1. Психотерапевт почти даром
В моменты исступленного восторга или в минуты отчаяния дневник остается бесстрастным молчаливым другом, всегда готовым инструктировать, сопоставлять, критиковать и утешать. Как инструмент психического здоровья он обладает непревзойденным потенциалом.
Вот уже почти тридцать лет я пользуюсь услугами одного и того же психотерапевта. Я могу обращаться к нему круглосуточно, у него нет отпусков. Он готов слушать меня в три часа ночи, в день свадьбы, во время обеденных перерывов, в холодную одинокую рождественскую ночь, на пляже острова Бора-Бора и в приемной стоматолога.
Я могу рассказывать своему психотерапевту о чем угодно. Он благосклонно принимает мои мрачные тайны, безумные фантазии и заветные мечты, причем в любой форме. Можно вопить, хныкать, метаться, стенать, злиться, ликовать, быть в бешенстве, веселиться. Мне не страшно быть с ним смешной, лживой, замкнутой, разоблачающей, язвительной, беспомощной, блестящей, сентиментальной, жестокой, мудрой, воодушевленной, самоуверенной, грубой.
Мой психотерапевт принимает все это без комментариев и осуждений. Самое замечательное то, что он ведет записи о нашей совместной работе. Таким образом, у меня на книжной полке стоит хронология всей моей жизни: любовь, боль, победы, раны, личностный рост и перемены.
Это, наверное, стоило целое состояние, спросите вы. Вовсе нет. Мой психотерапевт не берет платы за свой труд. Потому что это просто мой личный дневник – перекидной блокнотик, скрепленный пластиковой спиралью. Такой можно купить где угодно, и стоит он совсем немного. Именно поэтому я называю его психотерапевтом почти даром.
Дневник – мой спутник жизни
Впервые я отправилась в путешествие по страницам дневника в десятилетнем возрасте. Завидуя старшей сестре, которая каждую ночь проводила за написанием дневника, а днем держала его взаперти, я с нетерпением ожидала того времени, когда моя жизнь будет непредсказуемой и заслужит собственную летопись. На десятое по счету Рождество я получила драгоценный подарок – ежедневник, рассчитанный на пять лет. В нем на каждый день отводилось по шесть строчек.
В 1962 году жизнь провинциального шестиклассника отнюдь не изобиловала событиями. Случались дни, когда в поисках того, чем заполнить эти шесть строчек, тратилось немало усилий.
Шел снег. Пришлось надеть ботинки. Ненавижу ходить в них в школу! Они отвратительны!
Мистер Мейсон заболел. Прислали замену. Она оказалась занудой. Я обедала вместе с Барби М.
Но однажды я написала не о том, что произошло , а о том, чего бы мне хотелось.
Джек Т. ждал меня на углу. Он нес мои книги. Он сказал, что влюблен в меня с четвертого класса. Он предложил мне встречаться постоянно. Я согласилась, но только если это будет наш секрет.
Томми С. шел со мной вместе после занятий до самого дома, и Джек был вне себя! Он сказал, что не будет больше встречаться со мной, раз это держится в секрете. Я не знаю, кто мне нравится больше.
Мне понравилось жить фантазиями, и число вспомогательного актерского состава (набранного из класса мистера Мейсона) возрастало, а сюжеты становились все более замысловатыми. Не только моя вымышленная личная жизнь записывалась в дневник для последующих поколений. С настораживающей регулярностью там стали появляться скандальные истории с участием одноклассников.
В результате неизбежная этическая дилемма (а что, если кто-нибудь прочтет и поверит в это?) и вечный писательский страх (а что, если кто-нибудь прочтет и усомнится в этом?) оборвали многообещающую карьеру сценариста мыльных опер. Я уничтожила мой первый дневник и поклялась больше никогда их не заводить.
Однако вскоре начала другой, а потом еще один и т. д.
Я веду дневниковые записи в течение двадцати семи лет, и это у меня на всю жизнь. Сочинение мыльных опер не стало моей профессией, в отличие от писательства и психотерапии. И потом наконец они совместились.
Дневники.
С того счастливого дня я читаю лекции о ведении дневников, их применении для личностного роста и самопознания как психотерапевтам, так и обычным людям. И это для меня настоящая радость. Я люблю свою работу.
Дневник – спутник жизни Рэйчел
Возможно, самая полезная и интересная сторона дневниковой терапии в том, что перед вами раскрывается содержимое вашего сердца, разума и души. Вы не сможете оценить, насколько это исцеляет, пока не почувствуете сами.
Вот, например, восемь недель из жизни Рэйчел, дочери алкоголика. Ее муж неожиданно подал на развод без объяснения причин. Рэйчел начала вести дневник в 1988 году.
30 июня. Я делаю запись в своем дневнике, хотя еще испытываю неловкость. Новая ручка и новый блокнот – это еще не дневник…
1 июля. Гмм. Пересиливаю желание вырвать запись, сделанную прошлой ночью, чтобы потом «переделать». Но прошлая ночь была, и это уже не изменишь. Пусть остается как есть!
Рэйчел незамедлительно обратилась с болезненным для нее вопросом в общество ВДА («Взрослые дети алкоголиков»).
3 июля. Почему я боюсь спросить о том, чего, возможно, не знаю? Я никогда не осознавала, до какой степени отсутствие осведомленности было причиной моего одиночества.
4 июля. Мне не хочется писать эти слова. Но я уже сделала это, и в них правда. Молнией меня не поразило. Но насколько мучительно знать, что ты уязвима.
Несмотря на душевный дискомфорт, испытанный в раннем возрасте, Рэйчел «обрела себя», подытоживая при помощи дневника свою жизнь.
9 июля. Сегодня я попала в ситуацию, которая обнажила передо мной всю правду, в чем я не сомневаюсь.
Рэйчел узнала, что ее депрессии и ощущение дискомфорта – отголоски прежней жизни. И она проанализировала это в эссе о Ступеньках-опорах.
14 июля. Когда я почувствовала, что я никто, и когда я утратила все, что считала своим… включая людей, на которых могла рассчитывать, дом и свою душу…
Принимая во внимание основные проблемы ВДА, Рэйчел применила метод Неотправленные письма, чтобы прояснить свои чувства по поводу излечения отца от алкоголизма.
16 июля. Дорогой папа, я хочу, чтобы тебе помогли, но я не верю, что ты… Сделай решительный шаг. Это все, что у тебя осталось.
Через три недели после начала ведения дневника она заметила перемену в своем отношении к нему.
18 июля. Только что просмотрела последние записи и сравнила их с первыми. Должно быть, я начала чувствовать себя комфортнее: мой почерк стал небрежнее. Привет, дневник!
Процесс разотождествления продолжался списком «Сто вещей, которые ко мне не относятся». Закончила она так:
20 июля. Теперь я знаю, что не умру. Раньше я понимала это разумом, но не сердцем, – теперь эта печаль останется со мной надолго.
Когда пришло осмысление, она смогла выразить словами гнев и чувство обиды, которые долгое время отвергала.
28 июля. Я устала от этого! Я устала от того, что, несмотря на свое исцеление, чувствую себя отвратительной и нечестной. Я устала от тоски и боли. Я устала от своих нечеловеческих усилий и от того, что ничего не получается. И я ненавижу этот дневник за то, что он мне все время на это указывает! Дневник, я ненавижу тебя!
Эта запись – будто «родовые схватки» ее души, а следующая запись – как греза.
В необычном диалоге с кошкой Рэйчел получает убедительный кошачий совет:
2 августа. Кошка: «Эй, расслабься! Будь как я: живи мгновением, не рассуждая, позволяй любить себя и больше мурлычь». Рэйчел: «Это звучит хорошо, но…» Кошка: «Эти бесконечные “но”… Давай лучше поиграем!»
Вступительная запись «текущие события» позволяет глубже разобраться в причине ее гнева.
7 августа. Сегодня я узнала, что бракоразводный процесс завершится в сентябре. Меня это злит: весь смысл в том, что это делается по отношению ко мне. Как будто развод происходит сам по себе, не учитывая моих чувств.
В Спирали потока сознания Рэйчел начала с местоимения «я» и крутилась на одном месте, пока не смогла выйти из этого круга, написав слово «злит», как в дневниковом диалоге с мужем. Наконец она выразила свой гнев и приобрела удивительное спокойствие в Неотправленном письме к супругу.
15 августа. Пришло время сказать «прощай». Ты прав: я свыклась с болью и неопределенным статусом наших отношений. Я потеряю тебя… Теперь, когда я это пишу, я понимаю, что у меня не было шанса сказать «прощай» в стремлении не дать тебе уйти. Пользуюсь этим моментом, чтобы сказать: я не виню тебя и желаю удачи… Прощай, твоя Рэйчел.
Смирившаяся с накопившейся болью, Рэйчел заканчивает этот восьминедельный этап своего пути, составив список под названием «То, за что я благодарна».
Наша жизнь проходит циклами, как приливы и отливы, рост и убывание луны. Время от времени мы переживаем сотни крошечных смертей. И, как в случае с Рэйчел, каждая из них неизбежно сменяется возрождением.
Дневник – спутник твоей жизни
Каждый раз, начиная занятие, я спрашиваю студентов, чего они хотят добиться. Мы создаем список «коллективных целей», который обычно включает следующие пункты:
Лучше узнать себя;
Научиться использовать дневник для решения проблем;
Находить время для себя;
Записывать личную историю;
Перестать страдать из-за взаимоотношений.
После добавления каждым из них еще чего-нибудь в коллективный список я вношу последний пункт: радоваться!
Потому что дневниковое путешествие – не обязательно унылое, грустное или, наоборот, связанное с буйством. Иногда, конечно, это напоминает крутой подъем, а порой – прогулку верхом на ослике по Большому каньону3
Большой каньон (Великий каньон, Гранд-Каньон) – один из глубочайших каньонов в мире. Находится на плато Колорадо в американском штате Аризона, на территории национального парка «Гранд-Каньон». Прим. ред.
Но помните, что дневник столь же четко отражает вашу радость, смех и триумф, как и боль, слезы и трагедии. Обратите внимание на светлые страницы своего дневника и тоже напишите их. Не забывайте: радуга всегда настоящая, а вот золотой горшок – нет.
Готовы отправиться в путешествие? Берите с собой приглянувшийся вам ежедневник, удобную ручку или карандаш и эту маршрутную карту. Если хотите, то бросьте в рюкзак что-нибудь еще. И вперед!
Глава 2. Друг на кончике пера
Дневник – штука дружелюбная, с ним приятно общаться!
Участник семинара «Пишите!»
Друг на кончике пера придет на помощь, если у вас возникли проблемы и надо их решать. Или когда необходимо разобраться в себе, использовать свою креативность, исцелить взаимоотношения, развить интуицию… и т. д.
Этот друг – ваш личный дневник. Пустой, чистый – великолепный подарок, который ждет не дождется, когда его раскроют!
Зачем вести дневник? Дюжина ответов
1. Открыть в себе писателя. Если вы годами убеждаете себя, что в писательстве нет ничего интересного, то подумайте еще раз и дайте себе шанс. Вы увидите: дневнику все равно, правильно ли вы пишете слова и расставляете запятые или просто черкаете на полях. Вы можете что-то рисовать, небрежно царапать ручкой, из-под которой выходят крупные размашистые либо крошечные аккуратные буквы. Ведение дневника – почти идеальное хобби: недорогое, доступное, не требующее специального снаряжения и навыков. А время создания текстов можно произвольно увеличивать или сокращать. Для людей, которые заботятся о других, а не о себе (вы же знаете себя!), дневник может стать неиссякаемым источником для самовоспитания.
Если вы годами твердите, что не умеете писать, – все равно дайте себе шанс. Заменив понятие «результат» на «удовольствие», вы удивитесь, насколько больше вам понравится то, что у вас получается!
2. Делать записи, чтобы впоследствии видеть, как разворачивались события вашей жизни. Такова природа человеческой психики – стремиться к целостности и росту. У каждого из нас есть заветное желание «превзойти самого себя». И дневник будет служить помощником на протяжении всего жизненного пути, скрупулезно фиксируя ваше продвижение к собственной индивидуальности, долгий и утомительный подъем на крутую гору, вид с вершины, неспешную прогулку по цветущим лугам и ужасающие падения в бездну.
Есть нечто магическое в ретроспективном взгляде на свою жизнь через месяц, год или десятилетие после произошедших событий. Дневник станет летописью вашего развития, побед, надежд, страхов, мечтаний, амбиций, огорчений и успехов.
Ли ждала первого ребенка, когда начала вести дневник, и все ее записи – это письма к еще не родившемуся сыну. «Когда Такеру будет пятнадцать-шестнадцать лет и мы минуем все трудности подросткового периода, – говорила она, – я хочу вернуться к этим письмам и почитать их вместе с ним. Мой сын должен знать, как сильно мы с отцом любили его еще до рождения. Я думаю, это поможет сгладить любой временный разлад в отношениях». Какой удивительный дар понимания и способности к общению!
Многие бизнесмены, описывающие в дневниках свою работу, уверяют в важности фиксирования подъемов и спадов в бизнесе. «Если продажи начинают снижаться, я могу вернуться к записям и вспомнить, что делал для их роста в прошлый раз, когда мы находились на такой же стадии цикла, – утверждал Роджер, отвечающий за системное проектирование. – Можно в любой момент перечитать мой деловой дневник и понять, что все меняется, ничто не вечно».
3. Узнавать себя с разных сторон. Физически и психологически мы, как картинки-пазлы, состоим из различных частей. Итальянский психолог Роберто Ассаджиоли назвал их субличностями. Наши субличности подобны шкафу, полному ментальных и эмоциональных костюмов. Мы надеваем то один, то другой в зависимости от ситуации. Одна из целей психосинтеза (метода терапии, который разработал Ассаджиоли) – соединение различных субличностей в более глубокое целое, свое «я».
Вы, несомненно, знакомы с некоторыми из своих субличностей. Общество «Взрослые дети алкоголиков» предложило определение ряда субличностей, которые возникают у людей, выросших в неблагополучных семьях, в том числе с родителями-алкоголиками. ВДА выделяет, например, Потерянного ребенка (ту вашу часть, которая хочет спрятаться, когда возникает конфликт), Козла отпущения (часть вас, протестующую против семейного хаоса, поступающую импульсивно и тем самым накликающую на себя беду), Семейного героя (вашу сторону, склонную к совершенству), Талисмана, Джокера, Комедианта (эта часть стремится отвлечь внимание от семейных проблем своими шутками, ловкостью, обаянием).
Если у вас есть дети, то вы, несомненно, обладаете субличностями Любящего и Строгого родителя. У большинства есть Внутренний критик и Перфекционист, упорно верящий, что мы никогда не будем ошибаться. Есть субличности, знакомые многим женщинам: это Осведомленная женщина, Супермама, Вамп, Послушная дочь, Мисс ПМС4
Предменструальный синдром. Прим. ред.
Беспомощная женщина, Мать-земля, Испуганная девочка, Верховная жрица. Мужчинам известны такие субличности, как Воскресный папа, Марафонец, Кормилец, Непрошеный советчик, Казанова, Испуганный мальчик, Рыцарь в доспехах.
Существуют и другие варианты, с которыми вы, возможно, незнакомы. Ассаджиоли назвал их теневыми субличностями, поскольку вы не обнаружили их, не соприкоснулись с ними, они не проявились и не распознаны вами. Это могут быть части вашего «я», отвечающие за страх, гнев, сексуальность. Не исключено, что вы считаете их несуществующими.
Дневник может стать своего рода волшебным зеркалом, в котором отражаются ваши разные «я». Когда вы лучше их узнаете, полюбите и поймете, как они помогли в критической ситуации, научитесь вежливо спрашивать: «Чем я могу помочь?» или «Чем я вам обязан?», тогда выяснится, что все больше скрытых сторон интегрируется в ваше «я».
И интоксикацией. Во время болезни человек теряет до 40 литров жидкости в сутки, что может привести к смертельному обезвоживанию. Ежегодно холерой заболевают 3-5 миллионов людей, около 100-150 тысяч из них погибают.
Распространение холеры. До 1817 года холерой болели только жители Индии, но потом заболевание распространилось за ее пределы. Сегодня оно регистрируется во 90 странах мира. Несмотря на все старания медиков все еще не удается победить холеру. В Африке, Латинской Америке, Юго-Восточной Азии постоянно существуют очаги болезни. Это связано с антисанитарными условиями, в которых живут люди. Высок риск заразиться холерой у туристов, посещающих Гаити, Доминиканскую Республику, Кубу, Мартинику.
Чаще всего болезнь вспыхивает после социальных катаклизмов, землетрясений или других стихийных бедствий. Когда большое количество людей оказывается без питьевой воды. Сточные воды попадают в водоемы, откуда люди берут воду для приготовления пищи и где моются. В таких условиях, если заболевает один человек, то заражаются и другие. Поэтому холера возникает в форме эпидемий, когда заболевают до 200 тысяч человек.
Свойства возбудителя. Бактерии вырабатывают токсины, повреждающие оболочку тонкого кишечника. Именно с действием бактериальных ядов связано нарушение электролитного баланса и обезвоживание.
Токсины, выделяемые холерным вибрионом, обладают такими свойствами:
- разрушают эпителий тонкой кишки;
- вызывают обильное выделение воды в просвет кишечника. Эта жидкость выводится из организма в виде испражнений и рвоты.
- нарушают всасывание солей натрия в кишечнике, что приводит к нарушению водно-солевого баланса и к судорогам .
Холерный вибрион погибает при высушивании, воздействии солнечного света, нагревании до 60°C и выше, при контакте с кислотами. Поэтому люди с повышенной кислотностью желудочного сока редко заболевают. Быстро погибает при обработке кислотами и дезрастворами.
Возбудитель холеры любит щелочную среду. В почве, на загрязненных пищевых продуктах и предметах холерный вибрион может прожить несколько недель. А в воде несколько месяцев.
Жизненный цикл холерного вибриона .
- Бактерии проникают в организм человека с пищей и водой.
- Часть из них гибнет в желудке, но некоторые преодолевают этот барьер и оказываются в тонком кишечнике.
- В этой благоприятной щелочной среде вибрион прикрепляется к клеткам слизистой оболочки кишечника. Он не проникает внутрь клеток, а остается на поверхности.
- Холерные вибрионы размножаются и выделяют токсин СТХ. Этот бактериальный яд связывается с оболочками клеток тонкого кишечника и вызывает изменения в их работе. В клетках нарушается обмен натрия и хлора, что приводит к выделению большого количества ионов воды и солей в просвет кишечника.
- Обезвоживание клеток приводит к нарушению связи между ними и гибели. Мертвые клетки слизистой выводятся из организма вместе с холерными вибрионами.
Причины холеры
Источник инфекции:
- больной человек;
- бактерионоситель, который выделяет холерный вибрион, но не имеет признаков болезни.
Механизм передачи холеры фекально-оральный – больной человек выделяет бактерии при рвоте и поносе. Проникновение в организм здорового человека происходит через рот. Невозможно заразиться холерой воздушно капельным путем.
Пути передачи :
- Водный (основной) – через загрязненную испражнениями воду. В теплых пресных и соленых водоемах, загрязненных сточными водами, концентрация бактерий очень высока. Люди заражаются, употребляя воду и во время купания. Такой водой опасно мыть посуду и продукты.
- Контактно-бытовой – через предметы, дверные ручки, посуду, белье, загрязненные рвотными массами или испражнениями больного.
- Пищевой – через устрицы, мидии, креветки, молочные продукты, фрукты, рыбные и мясные блюда не прошедшие тепловую обработку. На продукты бактерии попадают с грязной водой, от носителей или посредством мух.
- Купание в загрязненных водоемах, мытье в них посуды, употребление воды.
- Употребление в пищу морепродуктов, особенно сырых моллюсков.
- Посещение стран с низким уровнем жизни, где отсутствуют водопровод и канализация, не соблюдаются санитарные нормы.
- Большие лагеря беженцев, где не соблюдается санитария, и нет безопасных источников питьевой воды.
- Войны, социальные катаклизмы, когда появляется дефицит питьевой воды.
- В группе риска люди, страдающие гастритами с пониженной кислотностью и ахилией (состояние при котором желудочном соке отсутствует соляная кислота).
Профилактика холеры
Что делать, если высок риск развития холеры?
Для того чтобы остановить распространение холеры, очень важно вовремя изолировать больного человека, соблюдая соответствующие меры предосторожности. Это позволяет избежать заражения здоровых людей. Органами госкомсанэпиднадзора разработана специальная инструкция на случай высокого риска развития холеры.- Все больные холерой и бактерионосители изолируются в специальный стационар или изолятор. Выписывают их после исчезновения симптомов болезни и трех бактериологических исследований с интервалом 1-2 суток. Анализы должны подтвердить, что в кишечнике отсутствуют бактерии.
- Выявляют всех, с кем контактировал больной, троекратно берут анализы и проводят химиопрофилактику – короткий курс антибиотиков. Тех, кто был в близком контакте, изолируют в специальные боксы.
- В помещении, где находился больной и на его рабочем месте проводят дезинфекцию. Для этого вызывают дезинфекционную бригаду из центра госкомсанэпиднадзора. Дезинфекцию проводят не позднее, чем через 3 часа после госпитализации больного.
- Бригада, производящая дезинфекцию, надевает противочумный костюм (комбинезон) 2-го типа с клеенчатыми нарукавниками и фартуком, капюшоном, а также респиратором.
- Дезрастворами обеззараживают пол и стены помещений на высоту 2 метра. Для этого используют: хлорамин 1%, сульфохлорантин 0,1-0,2%, лизол 3-5%, пергидроль.
- Одежду, постельное белье, ковры и другие мягкие вещи пакуют в мешки и отправляют на обеззараживание в дезинфекционной камере. Посуду замачивают в 0,5% растворе хлорамина на 30 минут.
- В отделении больному выдают индивидуальное подкладное судно, которое после каждого использования замачивают в дезрастворе: 1% хлорамин на 30 минут или 0,2% сульфохлорантин на 60 минут.
- В стационаре одежду, посуду и постельное белье обеззараживают кипячением 5-10 минут или на 60 минут погружают в 0,2% раствор сульфохлорантина.
- Не реже 2-х раз в день в помещении, где находится больной, проводят уборку с использованием растворов для дезинфекции 1% хлорамин, 1% гипохлорит натрия.
- Остатки пищи и выделения больного засыпают хлорной известью в соотношении 1:5.
- Медперсонал, ухаживающий за больным холерой, одет костюм IV типа – комбинезон с капюшоном. При взятии анализов и обработке больных добавляются резиновые перчатки клеенчатый (полиэтиленовый) фартук, резиновая обувь и маска.
Что делать, если имелся или имеется контакт с больным холерой?
Тех, кто имел тесный контакт с больным (совместно проживает), изолируют в специальные боксы на 5 суток. За этот период проводят троекратное исследование содержимого кишечника.Остальные контактные наблюдаются амбулаторно: в течение 5-ти дней – приходят на осмотр и сдают анализы.
Для экстренной профилактики, когда контакт с больным или носителем состоялся, используют один из антибиотиков.
| Препарат | Кратность приема | Длительность лечения |
| Тетрациклин | По 1,0 г 2-3 раза в сутки | 4 дня |
| Доксициклин | По 0,1 г 1-2 раза в сутки | 4 дня |
| Левомицетин | По 0,5 г 4 раза в сутки | 4 дня |
| Эритромицин | По 0,5 г 4 раза в сутки | 4 дня |
| Фуразолидон (при непереносимости антибиотиков) | По 0,1 г 4 раза в сутки | 4 дня |
Людям, контактировавшим с больным, нет необходимости соблюдать особые меры гигиены. Достаточно принимать душ 1 раз в день и тщательно мыть руки после каждого посещения туалета.
Прививка от холеры
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применение пероральных вакцин
во время вспышек заболевания. Препараты, которые вводят под кожу, эксперты ВОЗ не рекомендуют использовать в связи с недоказанной эффективностью.Вакцина не является универсальным средством защиты. Она всего лишь дополнение к другим противоэпидемическим мероприятиям (изоляция больных, выявление и лечение контактных и носителей, исключение распространение бактерий, профилактическое лечение, дезинфекция).
Вакцина Dukoral (WC-rbs)
Вакцина из убитых формалином и нагреванием холерных вибрионов и их токсина. Вакцину употребляют с буферным раствором, чтобы защитить препарат от воздействия желудочной кислоты. Водят 2 дозы вакцины с интервалом в 7 дней. Dukoral обеспечивает 85-90% защиты на протяжении 6 месяцев. Со временем эффективность вакцины ослабевает – через 3 года она составляет лишь 50%. Применяется, начиная с 2-х лет.
Пероральные вакцины против холеры Shanchol и mORCVAX
Вакцины из убитого холерного вибриона двух серогрупп без компонентов токсина . Бактерии запускают защитные реакции, приводящие к появлению стойкого иммунитета защищающего от болезни на 2 года. Вакцинация состоит из 3-х доз, которые вводят с интервалом 14 дней. Действенность вакцин 67%. Вакцину можно вводить детям, начиная с одного года.
Исследования показали безопасность и эффективность названных вакцин.
Вакцина CVD 103-hgr из живых ослабленных холерных вибрионов снята с производства.
Кому показана вакцинация:
- беженцы в перенаселенных лагерях;
- жители городских трущоб;
- дети в зонах высокого риска;
- лица, которые путешествуют в регионы с высоким риском холеры.
Для туристов вакцинация не обязательна.
Симптомы и признаки холеры
Инкубационный период холеры.
С момента заражения до появления симптомов проходит от нескольких часов до 5 суток. Чаще всего 1-2 дня.Степени течения холеры. Болезнь может протекать в разных формах, в зависимости от особенностей организма. У одних людей это стертые формы с незначительным расстройством пищеварения. Другие на протяжении первых суток теряют до 40 литров жидкости, что приводит к летальному исходу. Тяжелее других холеру переносят дети и пожилые люди.
Различают 4 степени обезвоживания организма и соответствующие степени течения болезни:
- І – потеря жидкости составляет 1-3 % массы тела – легкое течение холеры, наблюдается в 50-60 % случаев;
- II – потеря жидкости 4-6 % - средней тяжести;
- III – потеря жидкости 7-9 % - тяжелое течение;
- IV – потеря жидкости 10 % массы тела и больше - очень тяжелое течение, 10% случаев.
Симптомы холеры
| Симптом | Внешние признаки | Механизм развития данного симптома | Сроки появления и исчезновения данного симптома |
| Диарея (понос) | Стул сначала жидкий. Потом выделения приобретают вид «рисового отвара»: прозрачная жидкость без запаха с белыми хлопьями. Если слизистая кишечника сильно повреждена, то появляется незначительная примесь крови и испражнения имеют вид «мясных помоев». Позывы к дефекации сдержать практически невозможно. В зависимости от степени обезвоживания, стул от 3-х до 10 и более раз в сутки. Боли в животе не возникают. Возможна незначительная болезненность около пупка и легкое урчание. | Токсин холерного вибриона вызывает отек слизистой оболочки кишечника. Потом клетки начинают выделять большое количество воды и электролитов. | Понос возникает с первых часов болезни. Если испражнения приобретают каловый характер – это говорит об улучшении. |
| Рвота | Рвота первые разы содержимым желудка. В дальнейшем обильная рвота водянистой жидкостью без цвета и запаха. Рвота от 2 до 20 и более раз. Тошноты при этом не возникает. Рвота практически не вызывает напряжения мышц желудка и брюшного пресса. | Жидкость, выделяемая в тонком кишечнике, поднимается вверх по желудочно-кишечному тракту. | Рвота возникает спустя 3-5 часов с начала болезни. |
| Жажда | При 1-3 степени обезвоживания жажда выражена сильно. При 4-й степени больные не могут пить из-за сильной слабости. | Потеря большого количества жидкости вызывает ощущение сухости во рту и жажду. | На всем протяжении болезни. |
| Моча | Количество мочи уменьшается и она темнеет. | Чем больше организм теряет жидкости, тем меньше вырабатывается мочи и тем выше ее концентрация. При сильном обезвоживании больные перестают мочиться. | На вторые сутки болезни. Нормализация мочеиспускания свидетельствует, что лечение эффективно и состояние больного улучшается. |
| Сухость слизистых оболочек рта и глаз | Уменьшение количества выделяемой слюны. Язык сухой потрескавшийся. Охриплость голоса – результат сухости слизистых глотки. Глаза западают, слез почти не выделяется | Обезвоживание приводит к сухости кожи и слизистых. Замедляется работа всех желез наружной секреции. | Через 10-15 часов после начала болезни. |
| Судороги | Икроножных мышц, кистей стоп, мышц лица. При сильном обезвоживании 3 и 4 степени судороги всех скелетных мышц. Они мучительные и болезненные. | Судорожное сокращение мышц связано с дефицитом калия, который вызван диареей и рвотой. | Со 1-го дня болезни до улучшения состояния. |
| Пульс | Частый пульс слабого наполнения. | Потеря жидкости и оснований приводит к сгущению крови, снижению ее объема, повышению ее кислотности – развивается ацидоз. Сердце, увеличив скорость сокращений, пытается обеспечить организм кислородом. | При обезвоживании 2-4 степени. Пульс нормализуется после восстановления водно-солевого баланса. |
| Учащение дыхания | Дыхание частое и неглубокое. | Изменение частоты дыхания связано с влиянием кислот на нервную систему и на дыхательный центр в головном мозге. | Появляется при обезвоживании 2-й степени через несколько часов с начала болезни. |
| Тургор (упругость) кожи | Кожа сухая бледная, в тяжелых случаях синюшная. Холодная на ощупь. Ее эластичность снижена. Если сжать складку кожи двумя пальцами, подержать 2 секунды и отпустить, то потребуется время, чтобы кожа выровнялась. | Причина в обезвоживании кожи. В самих клетках и в межклеточном пространстве уменьшается количество молекул воды. | Появляется через 6-8 часов с начала болезни. Исчезает после восстановления водно-солевого баланса. |
| Общее состояние | Сонливость, вялость раздражительность | Упадок сил – признак обезвоживания нервной системы и отравления организма токсинами. | С первых часов болезни до выздоровления. |
Диагностика холеры
Диагностика холеры основывается на обследовании больного и наличии характерных симптомов (рвота после поноса, обезвоживание). Учитывается, мог ли человек заразиться холерой. В связи с особенностями заболевания нет необходимости в инструментальной диагностике. Диагноз подтверждается методами лабораторной диагностики.Для диагностики холеры исследуют материал:
- испражнения;
- рвотные массы;
- воду из предположительно загрязненных водоемов;
- пищевые продукты, которые могли быть загрязнены;
- смывы с предметов обихода и окружающей среды;
- содержимое кишечника у контактных и носителей;
- у умерших от холеры, фрагменты тонкого кишечника и желчного пузыря.
| Метод диагностики | Как производится | Какие признаки холеры выявляются |
| Микроскопия исследуемого материала | Небольшое количество исследуемого материала наносят на предметное стекло. Окрашивают анилиновыми красителями по методу Грама и изучают под микроскопом. | Большое количество изогнутых палочек с одним жгутиком. Холерный вибрион относится к грамотрицательным бактериям, поэтому анилиновыми красителями окрашивается не прочно. Имеет розовую окраску. |
| Бактериологическое исследование – посев на питательные среды. | Исследуемый материал засевают на питательные среды: щелочную пептонную воду или питательный агар. Для размножения холерного вибриона среды ставят в термостат. При температуре 37 градусов создаются оптимальные условия для роста бактерий. | На жидких средах образуется пленка из бактерий. Их изучают под микроскопом. Живые холерные вибрионы очень подвижны. В капле жидкости они плавают, как стайка рыбок. На густой среде бактерии образуют круглые голубоватые прозрачные колонии. |
| Реакция агглютинации противохолерной О-сывороткой | Выращенные на средах бактерии разводят в пробирках с пептонной водой. В одну из них добавляют противохолерную сыворотку. Пробирку помещают в термостат на 3-4 часа. Для определения типа холерного вибриона существуют сыворотки, которые вызывают склеивание и выпадение в осадок только одного вида вибриона Инаба и Огава. Каждую их этих видовых сывороток добавляют в одну из пробирок с холерным вибрионом. | Сыворотка вызывает агглютинацию только холерных вибрионов. Бактерии склеиваются и выпадают в осадок в виде белых хлопьев. Положительный результат доказывает, что болезнь вызвана именно этим возбудителем, а не другим холероподобным вибрионом. |
| Ускоренные методы диагностики занимают 25-30 минут |
||
| Лизис (растворение) холерными бактериофагами – вирусами, поражающими только холерный вибрион. | В пробирку с пептонной водой добавляют бактериофаги. Жидкость перемешивают. Потом ее каплю изучают под микроскопом. | Вирусы поражают бактерии и через 5-10 минут холерные вибрионы теряют подвижность. |
| Агглютинация куриных эритроцитов | В пептонную воду с высоким содержанием возбудителя холеры добавляют куриные эритроциты 2,5%. | Холерные вибрионы вызывают склеивание эритроцитов. На дно пробирки выпадает осадок в виде красновато-коричневых хлопьев. |
| Гемолиз (разрушение) эритроцитов барана | В пробирку с взвесью бактерий добавляют эритроциты барана. Препарат ставят в термостат на 24 часа. Холерный вибрион вызывает разрушение кровяных телец. | Раствор в пробирке становится однородным и желтеет. |
| Иммунофлюоресцентный метод | Из материала, выращенного на питательных средах, готовят препарат. Его обрабатывают противохолерной сывороткой, вызывающей свечение холерного вибриона и исследуют в люминесцентном микроскопе. | Под микроскопом холерные вибрионы святятся желто-зеленым светом. |
| Метод иммобилизации вибрионов после обработки специфической холерной 01-сывороткой | Каплю материала (испражнения или рвотные массы) наносят на предметное стекло. Туда же добавляют каплю разведенной противохолерной сыворотки. Накрывают вторым стеклом и исследуют под микроскопом. | Часть бактерий склеивается, образуя мелкие скопления, которые медленно движутся. Отдельные холерные вибрионы сохраняют свою подвижность. |
Лечение холеры
Госпитализация больных. Лечение больных холерой проводится только в инфекционном отделении стационара в изолированном боксе. Если больных много организовывают холерный госпиталь.Режим при лечении холеры.
Больной нуждается в постельном режиме на весь период болезни, пока есть клинические проявления: тошнота, рвота, слабость. Желательно использовать кровать Филипса с отверстием в районе ягодиц. Она также оснащена весами для контроля потери жидкости и емкостью для сбора кала мочи и других выделений. Все собирается в мерное ведро. Каждые 2 часа медперсонал оценивает количество жидкости, которое теряет больной. Исходя из этого, рассчитывают, сколько солевых растворов необходимо вводить, чтобы не допустить обезвоживания.
Физиопроцедуры, массаж и лечебная физкультура при лечении холеры не применяются.
Диета при холере. Специальных ограничений в питании нет. В первые дни болезни назначают диету №4. Она показана при заболеваниях кишечника, сопровождающихся сильными поносами. Это жидкие, полужидкие и протертые блюда, сваренные или приготовленные на пару.
Запрещены:
- супы на крепких мясных и рыбных бульонах, молочные супы
- свежий хлеб и мучные изделия
- жирные сорта мяса и рыбы, колбасы, консервы
- цельное молоко и кисломолочные продукты
- бобовые, пшено, ячневая и перловая крупа, макаронные изделия
- сырые овощи и фрукты, сухофрукты
- сладости, мед, варенье
- кофе, газированные напитки
- супы на обезжиренном бульоне с добавлением паровых кнелей и фрикаделек, яичных хлопьев. Слизистых отваров круп
- каши на воде из манной крупы, протертого риса, овсяная, гречневая
- сухари из пшеничного хлеба высшего сорта
- суфле из отварного мяса, сваренные на пару котлеты, кнели, фрикадельки. Используют нежирные сорта мяса: кроликов, кур, индеек говядины, телятины
- свежий кальцинированный или пресный протертый творог в виде парового суфле
- 1-2 яйца в день в виде омлета или всмятку
- чай, отвар из шиповника, сушеной черники, смородины, айвы
Запрещены:
- жирные сорта мяса
- острые приправы
- копчености
Лекарственная терапия холеры
Восстановление водно-солевого баланса
необходимо проводить с первых часов болезни. Важно, чтобы организм получал больше жидкости, чем он теряет.
Водно-солевой раствор пьют или вводят в желудок с помощью назогастрального зонда при обезвоживании 1-2 степени. Компоненты раствора:
- питьевая вода, подогретая до 40 градусов - 1 л;
- гидрокарбонат натрия (питьевая сода) - 2,5 г;
- хлорид натрия (поваренная соль) - 3,5 г;
- хлорид калия - 1,5 г;
- глюкоза или сахар - 20 г.
Солевые растворы необходимы при 3 и 4 степени обезвоживания. Первые 2 часа их вводят внутривенно струйно, после этого капельно. Используют препараты Хлосоль, Квартосоль или Трисоль. Они восполняют дефицит воды и минералов.
Антибиотики при холере . Для борьбы с холерным вибрионом назначают один из препаратов.
Нитрофураны . Фуразолидон является противомикробным и антибактериальным средством. Его принимают по 100 мг через каждые 6 часов при непереносимости антибиотиков.
Длительность лечения зависит от тяжести протекания холеры и составляет 3-5 дней. После перенесенного заболевания у человека остается стойкий иммунитет.
Диспансерное наблюдение над переболевшими устанавливают на 3 месяца. В первый месяц необходимо сдавать анализы 1 раз в 10 дней. В дальнейшем 1 раз в месяц.
Народные методы лечения холеры.
Поскольку холера относится к особо опасным инфекциям и может вызвать смерть уже на протяжении первых суток, то самолечение в этом случае недопустимо. Народные методы могут использоваться как дополнение к основной терапии.Согревание . Поскольку у больного снижается температура тела, то его необходимо согревать. Для этого человека обкладывают грелками. В помещении поддерживают температуру не ниже 25 градусов.
Барвинок малый используется для борьбы с поносом и дезинфекции кишечника. Для приготовления чая 1 чайную ложку высушенного сырья заваривают стаканом кипящей воды. После остывания чай процеживают. Употребляют по 100 мл 3 раза в день.
Красное вино содержит много танина, останавливающего рост и размножение холерного вибриона. Его сухое вино рекомендуют пить по 50 мл каждые полчаса.
Травяной чай
из ромашки, полыни и мяты. Травы смешивают в равных пропорциях. Для приготовления чая используют 5 столовых ложек смеси на литр кипящей воды. Пьют 2 литра в день маленькими порциями. Данное средство обладает противомикробным действием и снимает спазмы кишечника.
Солод . На литр воды добавляют 4 столовых ложки солода. Кипятят на протяжении 5 минут. Дают настояться, процеживают, добавляют 2 ч.л. сахара. В таком напитке содержится много минералов и биологически активных веществ.
Поэтому раньше его использовали для восполнения жидкости и солей.
В заключение напомним, что уберечься от холеры не сложно. Достаточно мыть руки и пользоваться чистой водой.
Соблюдайте правила гигиены и будьте здоровы!
Патогенез (механизм развития) холеры довольно сложен и хорошо изучен. Когда холерные вибрионы попадают в желудок, большинство бактерий не выживают в его кислой среде. Несколько выживших бактерий сохраняют свою жизнеспособность и сохраняют питательные вещества при прохождении через желудок за счет отключения производства белка.
Когда оставшиеся в живых бактерии достигают тонкой кишки, они должны продвигаться через густую слизь, чтобы добраться до стенки кишечника, где они могут существовать и размножаться. Холерные вибрионы производят белок флагеллин, который образует спирально скрученную структуру в виде жгутиков. Подобно штопору спиральные волокна вращаются и продвигают бактерии через слизи тонкой кишки.
Как только бактерии холеры достигают стенки кишечника, они больше не нуждаются в жгутиках для продвижения. Бактерии прекращают производство белка флагеллина, чтобы сохранить энергию и питательные вещества для синтеза смеси белков, которые они экспрессируют в ответ на изменение химического состава окружающей их среды. По достижении кишечной стенки вибрион начинает производить токсичные белки, которые вызывают у инфицированного человека водянистый понос. Новые поколения холерных вибрионов попадут в организм следующего хозяина с питьевой водой или пищей, если не будут применены соответствующие санитарные меры.
Холерный токсин представляет собой олигомерный комплекс, состоящий из шести белковых субъединиц: одна копия субъединицы — часть А и пять копий субъединицы — часть В, соединенных дисульфидной связью.
Пять B -субъединиц образуют пяти-членное кольцо, которое связывается с GM1 ганглиозидами (человеческим белком) на поверхности кишечных эпителиальных клеток. А1 часть субъединицы является ферментом, в то время как A2 цепи вписывается в центр В-субъединицы кольца. После связывания комплекс проникает в клетку кишечника, где приводит к производству активного биохимического регулятора цАМФ (аденозинмонофосфат циклический). Именно цАМФ, в свою очередь, приводит к секреции воды, Na+, K+, Cl-, HCO3- в просвет тонкой кишки и быстрого обезвоживания.
Ионы хлора и натрия создают солёную среду в тонком кишечнике, которая через осмос может потянуть до шести литров воды в день через кишечные клетки, вызывая обильный понос вида рисового отвара. Больной быстро обезвоживается и теряет микроэлементы, если не принять соответствующие меры.
Ученые исследовали механизмы действия холерного вибриона, с помощью которых он реагирует на изменяющиеся химические среды желудка, слизистых слоёв и кишечной стенки. Они обнаружили сложный каскад регуляторных белков, производимых холерными вибрионами, которые контролируют их внедрение в стенку кишечника и активируют их гены вирулентности, производящие токсины, вызывающие диарею у инфицированного человека и позволяющие бактериям колонизовать кишечник.
