Katet e zgavrës peritoneale. Anatomia topografike dhe kirurgjia operative e organeve të katit të sipërm të zgavrës së barkut. Furnizimi me gjak në fshikëzën e tëmthit

Kati i sipërm i zgavrës së barkut ndodhet nga diafragma deri në rrënjën e mezenterit të zorrës së trashë, projeksioni i të cilit pak a shumë përkon me vijën bikostale.

Organet e brendshme

Në katin e sipërm të zgavrës së barkut janë mëlçia, fshikëza e tëmthit, stomaku, shpretka dhe një pjesë e duodenit. Pavarësisht se pankreasi shtrihet në indin retroperitoneal, për shkak të afërsisë topografike, klinike dhe funksionale me organet e listuara, quhet edhe organet e katit të sipërm të zgavrës së barkut.

Qeset dhe ligamentet peritoneale

Peritoneumi i katit të sipërm, që mbulon organet e brendshme, formon tre qese: hepatike, pregastrike dhe omentale. Në të njëjtën kohë, në varësi të shkallës së mbulimit peritoneal, izolohen organet e vendosura intraperitoneale ose intraperitoneale (në të gjitha anët), mesoperitoneale (në tre anët) dhe retroperitoneale (në njërën anë) (Fig. 8).

Qesja e mëlçisë është e kufizuar medialisht nga ligamentet falciforme dhe të rrumbullakëta të mëlçisë dhe përbëhet nga tre seksione. Rajoni suprahepatik, ose hapësira e djathtë subfrenike, shtrihet midis diafragmës dhe mëlçisë dhe është pika më e lartë në zgavrën e barkut. Ajri grumbullohet në këtë hapësirë ​​kur organet e brendshme janë të shpuara. Përpara kalon në çarjen prehepatike, e cila shtrihet midis mëlçisë dhe murit anterolateral të barkut. Fisura prehepatike nga poshtë kalon në hapësirën subhepatike që ndodhet midis sipërfaqes viscerale të mëlçisë dhe organeve themelore - pjesë e duodenit dhe përkulja hepatike e zorrës së trashë. Në anën anësore, hapësira subhepatike komunikon me kanalin anësor të djathtë. Në pjesën posteromediale të hapësirës subhepatike midis ligamenteve hepatoduodenale dhe hepatorenale, ekziston një hendek si i çarë - omental, ose Winslow, hapje që lidh qeskën hepatike me qeskën omentale.

Oriz. 8. Skema e prerjes sagitale të barkut: 1 - muri anterolateral i barkut; 2 - hapësira subfrenike; 3 - mëlçi; 4 - ligament hepato-gastrik; 5 - hapësira subhepatike; 6 - stomak; 7 - ligament gastrokolik; 8 - vrima e gjëndrës; 9 - pankreasi; 10 - qese mbushëse; 11 - mesenteri i zorrës së trashë; 12 - zorrës së trashë transversale; 13 - një gjëndër e madhe; 14 - peritoneum parietal; 15 - sythe të zorrëve të vogla dhe mesenterisë së zorrëve të vogla

Çanta e mbushjes zë një pozicion mbrapa majtas. Prapa, ajo kufizohet nga peritoneumi parietal, përpara dhe anash - nga stomaku me ligamentet e tij, medialisht - nga muret e hapjes omentale. Kjo është një hapësirë ​​si e çarë që përveç hapjes omentale nuk ka asnjë lidhje me zgavrën e barkut. Ky fakt shpjegon mundësinë e një ecurie të gjatë, asimptomatike të një abscesi të vendosur në qeskën omentale.

Qesja pankreatike zë një pozicion anterior-majtas. Prapa, ajo kufizohet nga stomaku me ligamentet e tij dhe pjesërisht nga shpretka, përpara - nga muri anterolateral i barkut. Pjesa e sipërme e qeses pankreatike quhet hapësira e majtë subdiafragmatike. Në anën anësore, çanta komunikon me kanalin anësor të majtë.

Enët e gjakut

furnizimi me gjak organet e katit të sipërm të zgavrës së barkut (Fig. 9) sigurohet nga pjesa abdominale e aortës zbritëse. Në nivelin e skajit të poshtëm të vertebrës XII torakale, prej tij largohet trungu celiac, i cili pothuajse menjëherë ndahet në degët e tij përfundimtare: arteriet e majta gastrike, hepatike të zakonshme dhe shpretkë. Arteria e majtë gastrike shkon në kardia e stomakut dhe më pas ndodhet në gjysmën e majtë të lakimit të vogël.

Oriz. nëntë. Kati i sipërm i zgavrës së barkut (nga: Voilenko VN et al., 1965): I - arteria hepatike e zakonshme; 2 - arterie shpretke; 3 - trungu celiac; 4 - arteria dhe vena e majtë e stomakut; 5 - shpretkë; 6 - stomak; 7 - arteria dhe vena gastrokolike e majtë; 8 - një gjëndër e madhe; 9 - arteria dhe vena gastrokolike e djathtë; 10 - duodenum; II - arteria dhe vena e djathtë e stomakut; 12 - arteria dhe vena gastroduodenale; 13 - kanal i përbashkët biliare; 14 - vena kava inferiore; 15 - vena portale; 16 - arteria e vet hepatike; 17 - mëlçi; 18 - fshikëza e tëmthit

Arteria e përbashkët hepatike lëshon degë: në duoden - arteria gastroduodenale, në stomak - arteria e djathtë gastrike dhe më pas kalon në arterien e saj hepatike, e cila furnizon me gjak mëlçinë, fshikëzën e tëmthit dhe kanalet biliare. Arteria splenike shkon pothuajse horizontalisht në të majtë në shpretkë, duke i dhënë degë të shkurtra stomakut gjatë rrugës.

Gjaku venoz nga organet e katit të sipërm të zgavrës së barkut derdhet në venën porta (nga të gjitha organet e paçiftuara përveç mëlçisë), e cila dërgohet në portën e mëlçisë, e vendosur në ligamentin hepatoduodenal. Gjaku rrjedh nga mëlçia në venën kava të poshtme.

Nervat dhe pleksuset nervore

inervimi kati i sipërm i zgavrës së barkut kryhet nga nervat vagus, trungu simpatik dhe nervat celiac. Përgjatë gjithë rrjedhës së aortës abdominale ndodhet pleksusi i aortës abdominale, i formuar nga degë simpatike dhe parasimpatike. Në pikën e nisjes nga aorta e trungut celiac, formohet pleksusi celiac, i cili lëshon degë që përhapen së bashku me degët e trungut celiac. Si rezultat, pleksuset nervore të organeve (hepatike, shpretkë, renale) formohen pranë organeve, duke siguruar inervimin e organeve përkatëse. Në vendin e origjinës së arteries mezenterike superiore është pleksusi mezenterik superior, i cili është i përfshirë në inervimin e stomakut.

Grupet e nyjeve limfatike

sistemi limfatik kati i sipërm i zgavrës së barkut përfaqësohet nga kolektorë limfatikë që formojnë kanalin limfatik të kraharorit, enët limfatike dhe nyjet. Është e mundur të dallohen grupet rajonale të nyjeve limfatike që mbledhin limfat nga organet individuale (të stomakut djathtas dhe të majtë, hepatik, shpretkë) dhe mbledhësit që marrin limfat nga disa organe. Këto përfshijnë nyjet limfatike celiac dhe aortale. Prej tyre, limfat derdhet në kanalin limfatik të kraharorit, i cili formohet nga bashkimi i dy trungjeve limfatike lumbare.

Ryushina - peritoneum - peritoneum- një membranë seroze e formuar nga pllaka e saj e indit lidhës dhe e mbuluar me një epitel skuamoz - mezotelium. Sipërfaqja e përgjithshme e saj në një të rritur është 1.71 m 2. Aftësitë e mëdha plastike, absorbuese dhe ekskretuese të peritoneumit, veçanërisht të diafragmës, përdoren në operacione, detoksifikimi dhe lloje të tjera trajtimi.

parietale linjat e peritoneumit së bashku me fascinë intra-abdominale nga pjesa e brendshme e murit të barkut : në krye - pengesa e barkut, në fund - diafragma e legenit; para, në anët dhe prapa - muri i përparmë, anësor dhe i pasmë i barkut. Sipas tij, ai kufizon hapësirën retroperitoneale të barkut dhe organeve, enëve dhe nervave të tij. Palosjet e kërthizës formohen në murin e përparmë të barkut : mediane e paçiftuar dhe mediale dhe anësore e çiftuar. Nga unaza e kërthizës ato shkojnë në fshikëzën dhe ligamentet inguinale.

Viscerale peritoneumi mbulon organet në tre mënyra : në mënyrë intraperitoneale(nga të gjitha anët), mesoperitonealisht(në tre anët) ekstra ose retroperitonealisht(njëra anë). Peritoneumi parietal dhe visceral kalojnë reciprokisht në njëri-tjetrin, duke formuar omentume dhe palosje, sinuse dhe brazda, gropa, xhepa dhe nyje, ligamente, mezenteri.

Zgavra e barkut ndahet nga koloni transversal dhe mezenteria e tij, të vendosura horizontalisht në katet e sipërme dhe të poshtme. Peritoneumi i katit të sipërm nga diafragma kalon në sipërfaqen konvekse (diafragmatike) të mëlçisë, duke formuar ligamente në formë gjysmëhëne, koronale dhe trekëndore që kufizojnë fushën ekstraperitoneale të mëlçisë që ngjitet në diafragmë. Duke mbuluar mëlçinë në mënyrë mesoperitoneale, peritoneumi nga sipërfaqja viscerale dhe porta e organit drejtohet nga dy fletë në lakimin më të vogël të stomakut. Si rezultat, a vulë e vogël, i perbere nga ligamentet hepatogastrike dhe hepatoduodenale. Në këtë të fundit, nga e djathta në të majtë, gjendet një koledoku, një venë portale dhe arteria e vetë mëlçisë.

Peritoneumi mbulon stomakun në mënyrë intraperitoneale, duke kaluar në të nga mëlçia përgjatë omentumit më të vogël. Përgjatë lakimit më të madh, të dy fletët janë të lidhura dhe të dyfishuara poshtë përpara mezokolonit dhe sytheve të zorrës së hollë. Më poshtë, ato mbështillen dhe ngrihen lart, duke u shkrirë me dyfishimin zbritës të peritoneumit, duke arritur në mezokolon dhe sipër tij kalojnë në peritoneumin parietal të pasëm. Fleta e sipërme e dyfishimit peritoneal mbulon në mënyrë ekstraperitoneale pankreasin dhe ngrihet në murin e pasmë të barkut dhe diafragmën. Gjethi i poshtëm kalon në mesenterinë e zorrës së trashë. Një palosje e gjatë dhe e gjerë e peritoneumit, e përbërë nga 4 çarçafë serozë dhe yndyrë midis tyre, varet poshtë dhe përpara nga mezokoloni dhe sythe të zorrës së hollë. Kjo është ajo që është omentum i madh me ligament gastrokolik, gastrosplenik dhe gastrodiafragmatik.

Peritoneumi parietal në katin e sipërm formon tre qese. Qese mëlçie përmban pjesët e drejta dhe katrore. Qese pregastrike- për stomakun, shpretkën, lobin e majtë të mëlçisë. Qese mbushëse- për lobin kaudat të mëlçisë, pankreasin, murin e pasmë të stomakut, venën kava inferiore.

qese mëlçie kufizohet sipër me peritoneumin diafragmatik, medialisht nga ligamenti gjysmëhënës, nga pas me ligamentet koronare dhe trekëndore, anash dhe anash me murin abdominal, poshtë me mezokolonin dhe përkuljen e tij të djathtë. Qese pregastrike në krye ka një peritoneum diafragmatik, përpara dhe anash - murin abdominal, poshtë - mezokolonin dhe omentumin më të madh, prapa - omentumin e vogël, murin e përparmë të stomakut dhe fillimin e omentumit të madh.

më e thella qese - kuti mbushjeje. Lobi kaudat i mëlçisë varet në të nga lart. Në fund, kufiri shkon përgjatë mezenterit të zorrës së trashë dhe pllakës së pasme të omentumit më të madh, përpara - përgjatë omentumit të vogël, murit të pasmë të stomakut dhe ligamentit gastrokolik, dhe prapa - përgjatë peritoneumit të muri i pasmë i barkut. Zgavra e qeses së mbushjes ka xhepa : kutia e sipërme mbushëse- në këmbët e diafragmës, shpretkë, omental inferior- mezokolon dhe omentum më i madh në mezenteri. Nëpërmjet hapjes omentale (me diametër 2-3 cm), që ndodhet prapa ligamentit hepatoduodenal, komunikon me qesen e mëlçisë. Nëpërmjet kësaj vrime, ju mund të hyni me gisht dhe të ndjeni murin e pasmë të stomakut, sipërfaqen e përparme të pankreasit, lobin kaudat të mëlçisë, aortën, venën kava të poshtme dhe organe të tjera.

Barku i mesëm dhe i poshtëm

B

ryushina(peritoneum) - një membranë seroze, e përbërë nga pllaka e saj fibroze dhe mesoteli që e mbulon atë. Sipërfaqja e përgjithshme e saj në një të rritur është 1.71 m 2. Peritoneumi, veçanërisht ai diafragmatik, ka aftësi të mëdha përthithëse dhe ekskretuese, gjë që merret parasysh në trajtimin e sëmundjeve dhe detoksifikimin e organizmit. Për shkak të vetive të tij reaktive dhe plastike, peritoneumi është në gjendje të lokalizojë procesin patologjik dhe të izolojë organin e prekur me ngjitje.

parietale peritoneumi, së bashku me fascinë intra-abdominale, rreshtojnë murin abdominal nga brenda dhe ndan hapësirën retroperitoneale të barkut përgjatë murit të pasmë.

Viscerale peritoneumi mbulon organet nga të gjitha anët - në mënyrë intraperitoneale (stomaku, jejunumi, ileumi, zorrët tërthore, shpretka, etj.), nga tre anët - mesoperitonealisht (mëlçia, koloni ngjitës dhe zbritës, etj.), nga njëra anë - shtesë ose në mënyrë retroperitoneale (pankreasi, duodenumi, veshkat, etj.)

Midis peritoneumit diafragmatik dhe mezenterit të kolonit tërthor ndodhet kati i sipërm i zgavrës së barkut me qese hepatike, pregastrike dhe omentale. Poshtë nga koloni transversal dhe mezenteria e tij ndodhet kat përdhes, i kufizuar nga peritoneumi i diafragmës së legenit, i cili përbëhet nga muskuli koksigeal, levatori i anusit dhe sfinkteri i jashtëm anal.

Nga një aeroplan horizontal i kushtëzuar përmes shtyllave të sipërme iliake të përparme, kati i poshtëm ndahet në mes - mbi rrafsh dhe në dyshemenë e poshtme (legenit). Zgavra e dyshemesë së legenit tek gratë përmes tubave fallopiane, mitrës dhe vaginës komunikon me mjedisin e jashtëm. Tek meshkujt, zgavra e barkut është e mbyllur.

Peritoneumi parietal i murit të përparmë të barkut formon palosje dhe gropa midis kërthizës dhe pubisit.

・Djathtas dhe majtas kërthizor paloset : medial, plicae umbilicales mediales që përmbajnë arterie kërthizë të rritura dhe palosjet anësore të kërthizës, plicae umbilicales laterales, që përmbajnë enët e poshtme epigastrike. Ata shkojnë nga kërthiza në ligamentet inguinale të djathta dhe të majta.

· Mesatarja e paçiftuar palosja e kërthizës, plica umbilicalis mediana me bllokim të rrugëve urinare. Palosja shtrihet midis kërthizës dhe majës së fshikëzës.

· Fosa supravezikale(djathtas dhe majtas) - fossae supravesicales dextra et sinistra - ndërmjet palosjes së kërthizës mediane dhe mediale.

· gropa inguinale mediale djathtas dhe majtas, - fossae inguinalis dextra et sinistra - midis palosjeve të kërthizës mediale dhe anësore, anësore gropa inguinale : djathtas dhe majtas - jashtë nga palosja anësore, ato korrespondojnë me unazën e brendshme inguinale.

fossae manifestohet në formimin e hernieve inguinale. Herniet rrëshqitëse mund të ndodhin përmes fosave supravesikale kur, për shembull, pjesa ekstraperitoneale e fshikëzës ose një organ tjetër që nuk mbulohet plotësisht nga peritoneumi bëhet muri i qeses herniale. Herniet inguinale direkte dalin përmes fosës inguinale mediale dhe hapjes së jashtme të kanalit inguinal. Nëpërmjet fosave inguinale anësore dhe të dy hapjeve të kanalit inguinal, kordoni spermatik kalon tek burrat dhe tek gratë, ligamenti i rrumbullakët i mitrës. Këto fossa dhe kanale lejojnë që herniet inguinale të pjerrëta të kalojnë. Nëse procesi peritoneal i testisit nuk rritet në kanalin inguinal, atëherë shfaqet një hernie inguinale kongjenitale, e cila është gjithmonë vetëm një hernie e zhdrejtë.

Me formimin e hernies direkte inguinale, struktura e murit të përparmë të barkut është e shqetësuar ndjeshëm. Me formimin e hernieve të zhdrejta që kalojnë nëpër struktura natyrale (kanali inguinal), struktura e murit abdominal vuan më pak. Kjo ndikon në zgjedhjen e ndërhyrjes kirurgjikale dhe plastikës së murit të përparmë të barkut.

Peritoneumi, duke kaluar nga muret anësore të barkut në kolonin ngjitës dhe zbritës, formon midis tyre dhe muret e barkut djathtas dhe majtas. kanalet anësore (brazdat parakolike - sulcus paracolicus dextra et sinistra). Kanali i djathtë komunikon qesen hepatike të katit të sipërm me katin e poshtëm. Në kanalin e majtë, ligamenti kolono-frenik parandalon një komunikim të tillë. Koloni në seksionet ngjitëse dhe zbritëse të peritoneumit mbulon mesoperitonealisht, tërthorin dhe sigmoidin - në mënyrë intraperitoneale dhe formon mezenterinë e tyre. Cekumi dhe procesi i tij janë të mbuluara nga të gjitha anët, por vetëm apendiksi ka mezenteri.

Peritoneumi i zorrës së trashë dhe muri i pasmë i barkut kufizojnë hapësirën katërkëndore, e cila ndahet diagonalisht nga buza e majtë e vertebrës II lumbare në nyjëtimin e djathtë sakroiliak nga rrënja e mezenterit të zorrës së hollë në sinuset mezenterike - sinus mesentericus dexter et sinister. Ato përmbajnë sythe të jejunumit dhe ileumit, të mbuluara me peritoneum nga të gjitha anët. Sinusi i majtë komunikon lirshëm me dyshemenë e legenit.

Pas sinusit të djathtë, në mënyrë retroperitoneale shtrihen pjesa horizontale dhe fundi i duodenit zbritës, pjesa e venës kava inferiore, ureteri i djathtë, enët e mesit dhe nervat. Pas sinusit të majtë janë duodeni ascendent, fundi i poshtëm i veshkës së majtë me ureterin, aorta fundore abdominale, nervat e mesit dhe nyjet limfatike. Brenda të dy sinuseve, një sërë depresionesh të vogla (xhepa) ndodhen përgjatë murit të pasmë. Duodenali i sipërm dhe i poshtëm - në zonën e kthesës duodeno-jejunale; ileocecal sipërme, të poshtme dhe cekale të pasme; intersigmoid - midis sytheve të zorrës së trashë sigmoid.

Rëndësia klinike dhe anatomike manifestohen me hernie të brendshme dhe peritonit. Për shembull, përmes kanalit të duhur, absceset që kanë lindur në mëlçi mund të lëvizin lehtësisht në dyshemenë e legenit dhe mbrapa. Në kanalin e majtë, ligamenti diafragmatiko-kolik parandalon përhapjen e absceseve nga kati i poshtëm në katin e sipërm. Në xhepa, është e mundur shkelja e lakut të zorrëve të hollë dhe pengimi i zorrëve që rezulton.

Në dyshemenë e legenit, peritoneumi formon vezikorektalin tek meshkujt. prerje (prerje), dhe gratë kanë dy prerje : vesiko-uterine (më e vogël) dhe uterine-rektal (më e thellë). Prerjet (prerjet) në anët janë të kufizuara nga palosjet e peritoneumit të drejtimit anteroposterior - veziko-rektal dhe mitër-rektal.

Fshikëza është e mbuluar nga peritoneumi nga lart, nga anët dhe prapa (mesoperitonealisht). Fshikëza e mbushur e zhvendos palosjen e përparme veziko-abdominale lart dhe pjesa e përparme që nuk mbulohet nga peritoneumi bie në kontakt me murin anterior të barkut, i cili përdoret për punksion ekstraperitoneal dhe akses operativ.

Nga njëra anë, vas deferens me ampula dhe fshikëza seminale janë të mbuluara nga peritoneumi i legenit. Pjesa më e madhe e mitrës është e mbuluar nga të gjitha anët nga peritoneumi, duke përjashtuar qafën e mitrës. Vagina ka një mbulesë peritoneale vetëm përgjatë të tretës së sipërme të murit të pasmë.

Rektumi mbi ampulë është i mbuluar nga të gjitha anët, pjesa e sipërme e ampulës është e mbuluar nga tre anët, pjesa e mesme dhe e poshtme e ampulës, kanali anal shtrihet retroperitonealisht.

Në prerjet peritoneale midis organeve të legenit, mund të ketë formacione patologjike në formën e absceseve, akumulimeve të gjakut dhe tumoreve. Prandaj, në klinikë përmes rektumit dhe vaginës, këto prerje ekzaminohen me gisht ose shpohen.

Omentum i madh ka një dyfishim të dyfishtë të peritoneumit - katër fletë të shkrira së bashku me indin dhjamor. Omentumi varet nga lakimi më i madh i stomakut dhe zorrës së trashë në dyshemenë e legenit. Ai përfshin lidhje: gastrokolike, gastro-splenike, gastro-diafragmatike. Omentumi mbulon sythe të jejunumit dhe ileumit, duke i ndarë ato nga muret e përparme dhe anësore të barkut. .

Karakteristikat e moshës së peritoneumit. Tek të porsalindurit, foshnjat dhe fëmijët nën tre vjeç, indi subperitoneal nuk është i zhvilluar. Xhepa të shprehur dobët, depresione, brazda dhe fossa. Gjëndrat dhe ligamentet janë të shkurtra dhe të holla. Zgavra e barkut të të porsalindurve ka një vëllim të vogël. Mëlçia në të zë dy kate : sipër dhe mes. Lobi i tij i majtë mbulon stomakun, dhe lobi i djathtë mbulon zorrën e trashë dhe tërthore. Të gjitha organet e vendosura në zgavrën e barkut kanë lëvizshmëri të mirë.

Muri i barkut del përpara dhe anash, duke rritur pak vëllimin e vogël të zgavrës së barkut. Nëpërmjet peritoneumit të hollë të murit të pasmë janë të dukshme organet, enët dhe nervat e hapësirës retroperitoneale.

Zgavra e barkut është zgavra më e madhe në trupin e njeriut. Ajo është e rrethuar nga fascia intra-abdominale dhe intrapelvike, të cilat mbulojnë formacionet anatomike të mëposhtme nga brenda: në krye - diafragmën, përpara dhe në të dy anët - muskujt e murit të barkut, prapa - vertebrat e mesit, katrorin. muskujt e pjesës së poshtme të shpinës dhe muskujt iliopsoas, poshtë - diafragma e legenit.

Në zgavrën e barkut ndodhet zgavra peritoneale (cavitas peritonei) - një hapësirë ​​si e çarë midis fletëve të peritoneumit parietal (peritoneum parietale) dhe visceral (peritoneum viscerale), që përmban një sasi të vogël lëngu seroz. Duhet të theksohet se në kirurgjinë praktike termi "zgavër abdominale" përdoret shpesh në vend të "peritoneal". Në fazat fillestare të zhvillimit, organet e barkut janë të vendosura pranë qeskës peritoneale dhe, duke u rrotulluar gradualisht, zhyten në të. Një gjethe e peritoneumit parietal rreshton muret e zgavrës së barkut dhe një gjethe e peritoneumit visceral mbulon organet: disa në të gjitha anët (i ashtuquajturi rregullimi intraperitoneal i organeve), të tjerët vetëm në tre (mesoperitoneal), disa në vetëm njëra anë (retroperitoneale). Nëse organet nuk mbulohen nga një fletë e peritoneumit visceral, ne po flasim për vendndodhjen e tyre shtesë peritoneale.

Në mënyrë intraperitoneale janë të vendosura këto organe ose pjesë të organeve të barkut: stomaku, ligët, ileumi, koloni transversal, koloni sigmoid, si dhe koka me apendiksin, pjesa e sipërme e duodenit, tubat fallopiane.

Mesoperitonealisht janë të vendosura mëlçia, fshikëza e tëmthit, duodeni zbritës, zorra e trashë në ngjitje dhe koloni zbritës, e treta e mesme e rektumit, mitrës dhe fshikëzës. Pankreasi mbulohet nga peritoneumi vetëm përpara dhe zë një pozicion retroperitoneal. Gjëndra e prostatës, pjesa horizontale e duodenit dhe e treta e poshtme e rektumit, veshkat, gjëndrat mbiveshkore dhe ureterët janë të vendosura në mënyrë ekstraperitoneale.

Dyshemetë e barkut

Zgavra e barkut është e ndarë në dy kate: e sipërme dhe e poshtme. Midis tyre janë koloni transversal me mezenteri (mesocolon transversum) ose vija e fiksimit të mezenterit të zorrës së trashë në murin e pasmë të barkut.

Pjesa e sipërme e barkut përmban mëlçinë, fshikëzën e tëmthit, stomakun, shpretkën, duodenin e sipërm dhe pjesën më të madhe të pankreasit. Përveç kësaj, ka hapësira vitale relativisht të kufizuara, ose çanta, të ndërlidhura me anë të çarjeve të ngushta. Këto përfshijnë qese omentale, hepatike dhe pregastrike.

Qesja e mbushjes (bursa omentalis), e cila duket si një e çarë, ndodhet prapa stomakut dhe më pak omentum. Çanta mbushëse përmban muret e përparme, të pasme, të poshtme dhe të majta.

Muri i përparmë i qeses përbëhet nga omentumi i vogël (omentum minus), muri i pasmë i stomakut dhe ligamenti gastrokolik, i cili fillon një pjesë e omentumit të madh, i vendosur midis stomakut dhe zorrës së trashë. Ndonjëherë (nëse është qartë e dukshme), ligamenti gastrosplenik është i dukshëm në murin e përparmë të qeskës omentale.

Omentumi i vogël është një dyfishim i peritoneumit, duke filluar nga porta e mëlçisë dhe duke përfunduar në lakimin më të vogël të stomakut dhe në pjesën ngjitur të duodenit. Në omentum dallohen ligamentet hepatoduodenale, hepatogastrike dhe gastrodiafragmatike.

Muri i pasmë i qeskës omentale është peritoneumi parietal, pas tij janë pankreasi, pjesa e sipërme e duodenit, veshka e majtë, gjëndra mbiveshkore e majtë, vena kava inferiore, aorta abdominale dhe trungu i barkut. Në krye të çantës është lobi kaudat i mëlçisë dhe një pjesë e diafragmës, dhe në anën e majtë është shpretka dhe ligamenti gastro-splenik (lig. gastrolienale).

Muri i poshtëm i qeses omental formohet nga zorra e trashë dhe mezenteria e tij.

Nëpër zgavrën e qeses së specifikuar në drejtim radial (nga mbrapa përpara) nga pankreasi, kalojnë dy ligamente në formën e shkronjës "V": gastro-pankreatike (lig. gastropancreaticum) dhe pyloropacreatic (lig. pyloropancreaticum). ndarja e hollit të çantës omentale nga zgavra e tij. Ligamenti gastropankreatik përmban arterien e majtë gastrike. Zgavra e bursës omentale lidhet me katin e sipërm të zgavrës peritoneale me vrimën omentale (foramen epiploicum), e cila përfaqëson murin e djathtë të kavitetit të bursës. Gjerësia e hapjes omentale është 3-4 cm, dhe nëse nuk ka ngjitje, 1-2 gishta kalojnë në të. Lëndimet në muret e saj të përparme dhe të pasme janë veçanërisht të rrezikshme, pasi enët e mëdha, nervat dhe kanalet biliare janë të vendosura në trashësinë e ligamentit hepatoduodenal, dhe vena kava e poshtme ndodhet prapa.

Për më tepër, çanta e mbushjes ka një holl (vestibulum bursae omentalis), i kufizuar sipër nga lobi kaudat i mëlçisë, poshtë - nga duodeni, prapa - nga peritoneumi parietal, i cili mbulon vena cava inferiore. Kjo çantë ka një xhep omental të sipërm (prerje). Duke qenë në para-

Qesja omentale mund të arrihet duke prerë omentumin më të vogël ose ligamentin gastrokolik (metoda më e përdorur) ose mezenterinë e meninges transversale, si dhe përmes vrimës omentale.

Qesja e mëlçisë ndodhet midis lobit të djathtë të mëlçisë dhe diafragmës. Sipër dhe para saj është diafragma, poshtë sipërfaqja e sipërme e pasme e lobit të djathtë të mëlçisë, pas është pjesa e djathtë e ligamentit koronar të mëlçisë (lig. coronarium), në të majtë është gërmimi i ligamentit gjysmëhënës. . falciforme). Pjesa e qeses së mëlçisë ndërmjet sipërfaqes së pasme të lobit të djathtë të mëlçisë, diafragmës dhe ligamentit koronar quhet hapësira e djathtë subfrenike (suprahepatike). Nga lart poshtë, ai kalon në kordonin anësor të djathtë të katit të poshtëm të zgavrës së barkut.

Brenda hapësirës së djathtë nëndiafragmatike, absceset subdiafragmatike mund të formohen si një ndërlikim i ulçerës purulente, kolecistitit, ulçerës gastrike të shpuar dhe duodenale.

Si pasojë e dëmtimit të organeve të zgavra, ulçerës së stomakut të shpuar dhe gjendjeve të tjera patologjike, ajri hyn në zgavrën e barkut, i cili grumbullohet në qesen hepatike kur trupi është në këmbë. Mund të zbulohet gjatë fluoroskopisë.

Qesja pregastrike (bursa pregastrica) ndodhet para stomakut, dhe sipër janë diafragma dhe lobi i majtë i mëlçisë, pas është omentumi i vogël dhe muri i përparmë i stomakut, dhe përpara është muri i përparmë i barku. Në të djathtë, qesja pregastrike ndahet nga qesja hepatike nga ligamenti falciform dhe ligamentet e rrumbullakëta të mëlçisë dhe në të majtë nuk ka një kufi të theksuar.

Ndërmjet sipërfaqes së sipërme të lobit të majtë të mëlçisë dhe sipërfaqes së poshtme të diafragmës, formohet një hendek, ose hapësira e majtë subfrenike, e kufizuar nga kanali anësor i majtë i katit të poshtëm të zgavrës së barkut nga një kolik konstante diafragmatike. ligament.

Kati i poshtëm i zgavrës së barkut është hapësira midis mezenterit të zorrës së trashë dhe zgavrës së legenit. Koloni ascendent dhe koloni zbritës dhe rrënja e mesenterit të zorrës së hollë e ndajnë atë në 4 seksione: kanalet anësore të djathta dhe të majta dhe sinuset mezenterike të djathta dhe të majta.

Kanali anësor i djathtë ndodhet midis murit anësor të djathtë të barkut dhe zorrës së trashë në ngjitje. Në pjesën e sipërme arrin në hapësirën e djathtë nëndiafragmatike, në fund vazhdon në fosën iliake të djathtë dhe në legenin e vogël, pasi ligamenti i djathtë diafragmatiko-kolik është i shprehur dobët, ndonjëherë mungon plotësisht. Gjatë lëvizjes së diafragmës, në qesen e mëlçisë ndodh një veprim thithës, kështu që infeksioni në kanalin anësor të djathtë përhapet nga poshtë lart, në hapësirën e djathtë nëndiafragmatike.

Kanali anësor i majtë kalon ndërmjet zorrës së trashë zbritëse dhe murit anësor të majtë të barkut. Në pjesën e sipërme bllokohet nga një ligament diafragmatiko-kolik i majtë i mirëpërcaktuar dhe konstant dhe më poshtë kalon në fosën iliake të majtë dhe legenin e vogël.

Sinusi mezenterik i djathtë (sinus mesentericus dexter) ka formën e një trekëndëshi kënddrejtë me bazën e drejtuar lart. Kufijtë e sinusit janë: sipër - zorrës së trashë tërthore me mesenterinë, në të majtë dhe poshtë - mezenteria e zorrës së hollë, në të djathtë - zorrës së trashë ngjitëse. Përpara, sinusi mezenterik është i rrethuar nga omentumi më i madh. Formacioni anatomik i treguar është i mbushur me sythe të zorrëve të vogla.

Sinusi mezenterik i majtë (sinus mesentericus sinister) gjithashtu ka formën e një trekëndëshi kënddrejtë, por me një bazë të drejtuar nga poshtë. Është më i madh se sinusi mezenterik i djathtë. Kufijtë e formimit të specifikuar anatomik janë: në krye - një zonë e vogël e zorrës së trashë, në të majtë - zorrës së trashë zbritëse, në të djathtë - mezenteria e zorrëve të vogla. Përpara, sinusi mezenterik i majtë është i mbuluar me një omentum të madh, nga poshtë është i hapur dhe kalon drejtpërdrejt në zgavrën e legenit të vogël. Ky sinus është i mbushur me sythe të zorrës së hollë. Në pozicionin vertikal të trupit, më të thellat janë pjesët e sipërme të sinuseve.

Sinuset mezenterike janë të lidhura përmes një hendeku midis mezenterit të kolonit tërthor dhe përkuljes duodeno-jejunal (flexura duodenojejunalis).

Në vendet ku peritoneumi kalon nga muret e zgavrës së barkut në organe ose nga një organ në tjetrin, formohen xhepa të zgavrës së barkut.

Recesi duodenal i sipërm dhe i poshtëm (recessus duodenalis superior et inferior) ndodhen në kryqëzimin e duodenit në tosh. Thellësia e tyre ndryshon brenda centimetrave, por ndonjëherë mund të rritet ndjeshëm, si rezultat i së cilës gropat kthehen në një xhep të vendosur në drejtim të hapësirës retroperitoneale. Kështu, formohet një qese herniale, në të cilën mund të bien sythe të zorrëve të vogla, - hernie e vërtetë e brendshme ose e Treitz-it.

Xhepat e sipërm dhe të poshtëm ileocekal formohen aty ku ileumi takohet me cekumin. Në këtë rast, pjesa e sipërme ndodhet midis skajit të sipërm të pjesës terminale të ileumit dhe sipërfaqes së brendshme të zorrës së trashë në ngjitje, dhe e poshtme është midis sipërfaqes së poshtme të pjesës terminale të ileumit dhe murit të ileumit. zorrët.

Recesi retro-intestinal (recessus retrocaecalis) në formën e një depresioni në peritoneumin parietal në murin e pasmë të barkut ndodhet prapa zorrës së brendshme.

Prerja ndërsigmoide (recessus intersigmoideus) është një formacion në formë hinke ose cilindrike me një hyrje të rrumbullakët ose ovale.

Përpara, ajo është e rrethuar nga mezenteria e zorrës së trashë sigmoid, prapa - nga peritoneumi parietal, duke u hapur pak në kanalin anësor të majtë të zgavrës peritoneale. Në prerjen intersigmoide, si në sa më sipër, mund të formohet një hernie e brendshme.

Në zgavrën e barkut ka një sasi të vogël lëngu (30 cc), i cili e bën sipërfaqen e organeve të brendshme të lagësht, në mënyrë që ato të lëvizin lehtësisht brenda zgavrës.

Artikulli është përgatitur dhe redaktuar nga: kirurg

Zgavra e barkut është pjesa e zgavrës së barkut e mbuluar nga peritoneumi parietal. Tek meshkujt është i mbyllur dhe tek femrat komunikon me zgavrën e mitrës përmes hapjeve të tubave fallopiane.

Peritoneumi visceral mbulon organet e vendosura në zgavrën e barkut. Organet mund të mbulohen nga peritoneumi nga të gjitha anët (intraperitonealisht), nga tre anët (mesoperitonealisht) dhe ekstraperitonealisht (në njërën anë ose shtrihen ekstraperitonealisht). Organet e mbuluara nga peritoneumi në mënyrë intraperitoneale kanë lëvizshmëri të konsiderueshme, e cila rritet nga mezenteria ose ligamentet. Zhvendosja e organeve mezo-peritoneale është e parëndësishme (Fig. 123).

Një tipar i peritoneumit është se mezoteli (shtresa e parë e peritoneumit) formon një sipërfaqe të lëmuar që siguron rrëshqitjen e organeve gjatë peristaltikës së tyre dhe ndryshimet në vëllim. Në zgavrën peritoneale, në kushte normale, ka një sasi minimale të lëngut seroz transparent, i cili hidraton sipërfaqen e peritoneumit dhe mbush boshllëqet midis organeve dhe mureve. Lëvizjet e organeve në raport me njëri-tjetrin dhe me murin e barkut bëhen lehtësisht dhe pa fërkime për faktin se të gjitha sipërfaqet e kontaktit janë të lëmuara dhe të lagështa. Midis murit të përparmë të barkut dhe organeve të brendshme ka një copë litari-omentum. "

Në rajonin e diafragmës, peritoneumi bëhet më i hollë në vendin e "çapeve të thithjes". Lumeni i çeljeve ndryshon gjatë lëvizjeve të frymëmarrjes të diafragmës, gjë që siguron veprimin e tyre pompues. “Çeljet e thithjes” janë të pranishme edhe në peritoneumin e zgavrës rektovezike tek meshkujt dhe në zgavrën rekto-uterine tek femrat.

Ka zona transuduese, thithëse dhe indiferente ndaj lëngut abdominal të peritoneumit. Zonat transuduese janë zorra e hollë dhe ligamentet e gjera të mitrës. Pjesët thithëse të peritoneumit parietal janë diafragma dhe fosat iliake.

Zgavra e barkut e mesenterit të zorrës së trashë ndahet në dy kate: e sipërme dhe e poshtme, të cilat komunikojnë me njëri-tjetrin përpara përmes çarjes preomentale dhe nga anët - përmes kanaleve anësore të djathtë dhe të majtë. Përveç kësaj, dyshemeja peritoneale e legenit të vogël është e izoluar

Kati i sipërm i zgavrës së barkut ndodhet midis diafragmës dhe mesenterit të zorrës së trashë. Ai përmban stomakun e mbuluar në mënyrë intraperitoneale, shpretkën dhe mesoperitonealisht - mëlçinë, fshikëzën e tëmthit dhe pjesën e sipërme të duodenit. Pankreasi i përket katit të sipërm të zgavrës së barkut, megjithëse shtrihet retroperitonealisht, dhe një pjesë e kokës ndodhet nën rrënjën e mezenterit të zorrës së trashë. Organet e listuara, ligamentet e tyre dhe mezenteria e kolonit tërthor kufizojnë hapësirat e izoluara, çarjet dhe qeset në katin e sipërm të zgavrës së barkut.

Çanta në katin e fundit. Hapësira midis diafragmës dhe mëlçisë ndahet nga ligamenti falciform në dy seksione: majtas dhe djathtas.

Qesja e djathtë e mëlçisë, ose bursa hepatica dextra, është hendeku midis lobit të djathtë të mëlçisë dhe diafragmës. Ajo kufizohet sipër nga diafragma, poshtë nga lobi i djathtë i mëlçisë, prapa nga pjesa e djathtë e ligamentit koronar dhe në të majtë nga ligamenti falciform i mëlçisë. Ajo dallon hapësirën e djathtë nëndiafragmatike dhe subhepatike.

Hapësira e djathtë subfrenike ndodhet më thellë midis sipërfaqes së pasme të lobit të djathtë të mëlçisë, diafragmës dhe ligamentit koronar. Pikërisht në hapësirën subdiafragmatike, si në vendin më të thellë të qeskës hepatike, mund të mbahet lëngu që është derdhur në zgavrën e barkut. Hapësira subfrenike në shumicën e rasteve kalon drejtpërdrejt në kanalin anësor të djathtë të katit të poshtëm të zgavrës së barkut. Prandaj, eksudati inflamator nga fossa iliake e djathtë mund të lëvizë lirshëm drejt hapësirës subfrenike dhe të çojë në formimin e një abscesi të enistuar, të quajtur abscesi subfrenik. Më së shpeshti zhvillohet si ndërlikim i ulçerës gastrike dhe duodenale të shpuar, apendicitit destruktiv, kolecistitit.

Hapësira subhepatike është seksioni i poshtëm i i fava-s së qeskës hepatike dhe ndodhet midis sipërfaqes së poshtme të lobit të djathtë të mëlçisë, zorrës së trashë tërthor dhe mesenterit të tij, në të djathtë të portës së mëlçisë dhe ligamentit hepatoduodenal. . Në hapësirën subhepatike dallohen seksionet e përparme dhe të pasme. Pothuajse e gjithë sipërfaqja peritoneale e fshikëzës së tëmthit, sipërfaqja e sipërme e jashtme e duodenit, përballet me pjesën e përparme të kësaj hapësire. Seksioni i pasmë, i vendosur në skajin e pasmë të mëlçisë, është pjesa më pak e aksesueshme e hapësirës subhepatike - një prerje e quajtur xhepi renal-hepatik. Absceset që vijnë nga perforimi i ulçerës duodenale ose kolecistiti purulent lokalizohen më shpesh në pjesën e përparme, ndërsa shpërndarja e abscesit periapendikular ndodh kryesisht në pjesën e pasme të hapësirës subhepatike.

Hapësira e majtë subdiafragmatike përbëhet nga qese komunikuese gjerësisht: hepatike e majtë dhe pregastrike.

Bursa e majtë hepatike është një hendek midis lobit të majtë të mëlçisë dhe diafragmës, i kufizuar në të djathtë nga ligamenti falciform i mëlçisë, pas pjesës së majtë të ligamentit koronar dhe ligamentit të majtë trekëndor të mëlçisë. Kjo bursë është shumë më e vogël në gjerësi dhe thellësi se bursa e djathtë hepatike dhe zakonisht nuk identifikohet si një pjesë e veçantë e hapësirës subdiafragmatike.

Qesja pregastrike kufizohet prapa nga omentumi i vogël dhe stomaku, lobi i sipërm i majtë i mëlçisë, diafragma, përpara nga muri i përparmë i barkut, në të djathtë nga ligamentet falciforme dhe të rrumbullakëta të mëlçisë, në të majtë, qeska pregastrike nuk ka kufi të theksuar. Në pjesën e jashtme-posteriore të hapësirës së majtë subdiafragmatike, shpretka është e vendosur me ligamente: gastrosplenike dhe diafragmatike-splenike. () t e kanalit anësor të majtë, ndahet nga ligamenti freniko-kolik i majtë. Ky ligament është shpesh i gjerë, mbulon polin e poshtëm të shpretkës dhe quhet ligament pezullues i shpretkës. Kështu, shtrati i shpretkës është i kufizuar mirë nga kanali anësor i majtë, ky është një xhep i verbër (saccus caecus lienalis). Hapësira e majtë subdiafragmatike luan një rol shumë më të vogël se e djathta si vend i formimit të abscesit. Proceset purulente që zhvillohen rrallë në këtë hapësirë ​​kanë tendencë të përhapen midis lobit të majtë të mëlçisë dhe stomakut deri në zorrën e trashë tërthore ose në të majtë në qeskën e verbër të shpretkës. Komunikimi midis qeseve të djathta hepatike dhe pregastrike kryhet përmes një hapësire të ngushtë midis mëlçisë dhe pjesës pilorike të stomakut, përballë omentumit të vogël.

Qesja e mbushjes (bursa omentalis) është një hapësirë ​​e madhe e mbyllur, si e çarë, e zgavrës së barkut, më e izoluar dhe e thellë.

Muri i përparmë i qeskës omentale formohet nga omentumi i vogël, muri i pasmë i stomakut dhe ligamenti gastrokolik (pjesa fillestare e omentumit të madh). Omentumi më i vogël është tre ligamente që kalojnë njëri në tjetrin: hepatik-duodenal, hepatik-gastrik dhe diafragmatik-gastrik. Muri i poshtëm i qeskës omentale formohet nga zorra e trashë dhe mezenteria e tij. Nga lart, qesja omentale kufizohet nga lobi kaudat i mëlçisë dhe diafragma, muri i pasmë formohet nga peritoneumi parietal, i cili mbulon pjesën e përparme të pankreasit, aortës, vena cava inferiore, polin e sipërm të veshkës së majtë. me gjendren mbiveshkore majtas kufizohet nga shpretka me ligament gastrosplenik dhe muri i djathte nuk eshte i shprehur.

Në çantën omentale dallohen depresionet ose përmbysjet: pjesa e sipërme ndodhet prapa lobit kaudat të mëlçisë dhe arrin në diafragmë, e poshtme është në rajonin e mezenterit të zorrës së trashë dhe shpretkës.

Hyrja në qeskën omentale është e mundur vetëm përmes hapjes omentale, e kufizuar përpara nga ligamenti hepatoduodenal, prapa nga ligamenti hepatorenal, në trashësinë e të cilit shtrihet vena kava inferiore, sipër nga lobi kaudat i mëlçisë, poshtë nga ligament renale-duodenale.

Vrima e mbushjes kalon një ose dy gishta, por në rast të formimit të ngjitjes mund të mbyllet dhe më pas qesja e mbushjes është një hapësirë ​​krejtësisht e izoluar. Në qesen omental, përmbajtja e stomakut mund të grumbullohet kur ulçera shpohet;
nigsya proceset purulente si rezultat i sëmundjeve inflamatore të pankreasit.

Ekzistojnë tre aksese operative në qesen e mbushjes për ekzaminim, rishikim të organeve dhe operacione mbi to (Fig. 124):

1. Nëpërmjet ligamentit gastrokolik, i cili është më i preferuari, pasi mund të disekohet gjerësisht. Përdoret për të ekzaminuar muret e pasme të stomakut dhe pankreasit në rast të inflamacionit dhe traumës.

2. Nëpërmjet vrimës në mesenterinë e zorrës së trashë në një vend avaskular, mund të ekzaminoni zgavrën e qeses omental, të aplikoni një anastomozë gastrointestinale.

3. Qasja përmes ligamentit hepatogastrik është më e përshtatshme kur stomaku është i prolapsuar. Përdoret në operacionet në arterien celiac.

Kanalet dhe sinuset e katit të poshtëm. Kati i poshtëm i zgavrës së barkut zë hapësirën midis mezenterit të zorrës së trashë dhe legenit të vogël. Kolonet ngjitëse dhe zbritëse, rrënja e mezenterit të zorrës së hollë e ndajnë katin e poshtëm të zgavrës së barkut në katër seksione: kanalet e anës së djathtë dhe të majtë dhe djathtas dhe majtas (sinuset mezenterike (Fig. 125).

Kanali anësor i djathtë ndodhet midis zorrës së trashë në ngjitje dhe murit anësor të djathtë të barkut. Në krye, kanali kalon në hapësirën nënskapulare, në fund - në fosën iliake të djathtë, dhe më pas në legenin e vogël.

Kanali anësor i majtë kufizohet nga koloni zbritës dhe muri anësor i majtë i barkut dhe kalon në
rajoni iliake i majtë. Më të thellat në pozicionin horizontal janë pjesët e sipërme të kanaleve.

Sinusi mezenterik i djathtë kufizohet djathtas nga koloni ascendent, nga lart nga mezenteria e kolonit tërthor, majtas dhe poshtë nga mezenteria e zorrës së hollë. Ky sinus është i kufizuar kryesisht nga pjesët e tjera të zgavrës së barkut. Në pozicionin horizontal, këndi i sipërm i djathtë i sinusit është më i thelli.

Sinusi mezenterik i majtë është më i madh se i djathti. Nga lart kufizohet nga mezenteria e zorrës së trashë, në të majtë nga koloni zbritës dhe mezenteria sigmoide, në të djathtë me mezenteria e zorrës së hollë. Nga poshtë, sinusi nuk është i kufizuar dhe komunikon drejtpërdrejt me zgavrën e legenit. Në pozicionin horizontal, këndi superior i sinusit është më i thelli. Të dy sinuset mezenterike komunikojnë me njëri-tjetrin përmes një hendeku midis mesenterit të zorrës së trashë dhe pjesës fillestare të jejunumit. Eksudati inflamator nga sinuset mezenterike mund të përhapet në kanalet anësore të zgavrës së barkut. Sinusi mezenterik i majtë është më i madh se ai i djathtë, dhe për shkak të mungesës së kufizimeve anatomike në seksionet e tij të poshtme, proceset suppurative që zhvillohen në sinus priren të zbresin në zgavrën e legenit shumë më shpesh sesa nga sinusi mezenterik i djathtë.

Krahas tendencës së eksudateve inflamatore për t'u përhapur nëpër të gjitha të çarat e zgavrës së barkut, ekzistojnë parakushte anatomike për formimin e peritonitit të enistuar si në kanalet anësore ashtu edhe në sinuset mezenterike, veçanërisht në atë të djathtë, pasi është më i mbyllur. . Gjatë operacioneve në organet e barkut, veçanërisht me peritonit, është e rëndësishme që sythet e zorrës së hollë të devijohen fillimisht majtas, pastaj djathtas dhe largimi i qelbës dhe gjakut nga sinuset mezenterike për të parandaluar formimin e absceseve të enistuara.

Xhepat e barkut. Peritoneumi, duke kaluar nga organi në organ, formon ligamente, pranë të cilave ka prerje, të quajtura xhepa (recessus).

Recessus duodenojejunalis formohet në kryqëzimin e duodenit në jejunum, recessus iliocaecalis superior është formuar në bashkimin e ileumit në zorrë në rajonin e këndit të sipërm iliako-caekal, recessus iliocaecalis inferior është formuar në rajonin e poshtëm. këndi ileocecal, recessus retrocaecalis ndodhet prapa zorrës së zorrës, recessus intersigmoideus - një depresion në formë hinke midis mezenterit të zorrës së trashë sigmoid dhe peritoneumit parietal, fillimi i tij përballet me kanalin anësor të majtë.

Xhepat peritoneal mund të bëhen vendi i formimit të hernies së brendshme. Xhepat peritoneal me hernie të brendshme mund të arrijnë madhësi shumë të mëdha. Herniet e brendshme mund të mbyten dhe të shkaktojnë obstruksion intestinal.

Anatomia topografike e stomakut. Stomaku është organi kryesor i sistemit të tretjes dhe është një zgjatim mistik i traktit tretës në formë qese, i vendosur midis ezofagut dhe duodenit.

Holotopia. Stomaku projektohet në murin e përparmë të barkut në hipokondriumin e majtë dhe në rajonin e tij epigastrik.

Departamentet. Hyrja e stomakut quhet kardiake, dhe dalja quhet pilorike. Perpendikularja, duke zbritur nga ezofag në lakimin më të madh, e ndan stomakun në një seksion kardiak, i përbërë nga fundi dhe trupi, dhe një seksion pilorik, i përbërë nga holli dhe kanali pilorik. Në stomak, ka një lakim më të madh dhe më të vogël, sipërfaqet e përparme dhe të pasme.

Sintopia. Dallohet koncepti i "fushave sintopike të stomakut". Këto janë vendet ku stomaku bie në kontakt me organet fqinje. Fushat sintopike të stomakut duhet të merren parasysh në rast të plagëve të kombinuara, depërtimit të ulcerave dhe mbirjes së tumoreve të stomakut. Në murin e përparmë të stomakut dallohen tre fusha sintopike: hepatike, diafragmatike dhe e lirë, e cila është në kontakt me murin e përparmë të barkut. Kjo fushë quhet edhe trekëndësh gastrik. Ky vend përdoret zakonisht për gastrotomi dhe gastrostomi. Madhësia e trekëndëshit të stomakut varet nga mbushja e stomakut. Në murin e pasmë të stomakut dallohen pesë fusha sintopike: shpretkë, renale, mbiveshkore, pankreatike dhe gastrointestinale.

Pozicioni. Në zgavrën e barkut, stomaku zë një pozicion qendror në katin e sipërm. Pjesa më e madhe e stomakut ndodhet në hapësirën e majtë subfrenike, duke kufizuar qesen pankreatike në pjesën e pasme dhe qeskën omentale përpara. Pozicioni i stomakut korrespondon me shkallën e prirjes së boshtit gjatësor të stomakut. Shevkunenko, në përputhje me vendndodhjen e boshtit të stomakut, identifikoi tre lloje pozicionesh: vertikale (forma e goditjes), horizontale (formë briri), e zhdrejtë. Besohet se pozicioni i stomakut varet drejtpërdrejt nga lloji i fizikut.

lidhje me peritoneumin. Stomaku zë një pozicion intraperitoneal. Në vendet e kalimit të fletëve të peritoneumit në lakimin më të vogël dhe më të madh, formohen ligamentet e stomakut. Ligamentet e stomakut ndahen në sipërfaqësore dhe të thella. Lidhjet sipërfaqësore:

1) gastrokolik (pjesë e omentumit më të madh);

2) anijet gastro-splenike, të shkurtra të stomakut kalojnë nëpër të, enët shpretkë janë të vendosura prapa ligamentit;

3) gastro-diafragmatike;

4) diafragmatiko-ezofageale, në të kalon dega ezofageale nga arteria e majtë gastrike;

5) hepatogastrike, në të përgjatë lakimit më të vogël është arteria dhe vena e majtë gastrike;

6) hepato-pilorike - vazhdimi i ligamentit hepatik / laringut. Ka formën e një shiriti të ngushtë të shtrirë midis portave të mëlçisë dhe pilorit, është një pjesë e ndërmjetme midis hepatik-gastrik dhe hepato-duodenal te qentë dhe shërben si kufiri i duhur gjatë disektimit të ligamenteve të stomakut.

Ligamentet e thella:

1) gastro-pankreasi (gjatë kalimit të peritoneumit nga skaji i sipërm-I ikro i pankreasit në sipërfaqen e pasme të stomakut);

2) me pilorik-pankreas (midis umit pilorik otitik të stomakut dhe anës së djathtë të trupit të pankreasit);

3) lateral diafragmatiko-pikiform.

Furnizimi me gjak i stomakut. Stomaku është i rrethuar nga një unazë

vaza të gjera anastomozuese që lëshojnë degë intramurale dhe formojnë një rrjet të dendur në submukozë (Fig. 126). Burimi i furnizimit me gjak është trungu celiac, nga i cili niset arteria e majtë gastrike, e cila shkon drejtpërdrejt në lakimin më të vogël të stomakut. Arteria e djathtë gastrike niset nga arteria e përbashkët hepatike, e cila anastomozon me të majtën në lakimin më të vogël të stomakut, duke formuar një hark arterial të lakimit më të vogël. Arteriet gastroepiploike të majta dhe të djathta formojnë një hark me lakim më të madh, dhe ka edhe arterie të shkurtra gastrike.

Inervimi i stomakut. Stomaku ka një aparat nervor kompleks. Burimet kryesore të inervimit janë nervat vagus, pleksusi celiac dhe derivatet e tij: stomaku, hepatik, shpretkë, pleksus mezenterik superior. Nervat vagus, të degëzuar në ezofag, formojnë pleksusin e ezofagut, degët e I de të të dy nervave janë të përziera dhe të lidhura në mënyrë të përsëritur. Duke kaluar nga ezofag në stomak, degët e pleksusit të ezofagut përqendrohen në disa trungje: e majta kalon në sipërfaqen e përparme të stomakut dhe e djathta në sipërfaqen e pasme të stomakut, duke i dhënë degë mëlçisë. pleksus diellor, veshka dhe organe të tjera. Një degë e gjatë e Latarjet niset nga nervi vagus i majtë në seksionin pilorik të stomakut. nervat vagus janë një sistem kompleks përcjellës që lidh fibrat nervore me qëllime të ndryshme funksionale me stomakun dhe organet e tjera. Midis nervit të majtë dhe të djathtë ka një numër të madh lidhjesh në gjoks dhe në zgavrat e barkut, këtu ka një shkëmbim fibrash. Prandaj, është e pamundur të flitet për inervimin ekskluziv të murit të përparmë të stomakut nga nervi vagus i majtë, dhe muri i pasmë nga ai i djathtë. Nervi i djathtë vagus shkon më shpesh në formën e një trungu të vetëm, dhe i majti formon nga një deri në katër degë, më shpesh ka dy.

Nyjet limfatike të stomakut. Nyjet limfatike rajonale të stomakut janë të vendosura përgjatë lakimit më të vogël dhe më të madh, si dhe përgjatë arterieve të majta gastrike, hepatike të zakonshme, shpretke dhe celiac. Sipas A. V. Melnikov (1960), dalja e limfës nga stomaku ndodh përmes katër kolektorëve kryesorë (pishina), secila prej të cilave përfshin 4 faza.

Mbledhësi I i rrjedhës limfatike mbledh limfën nga pjesa pilorik-angrale e stomakut, ngjitur me lakimin më të madh. Faza e parë janë nyjet limfatike të vendosura në trashësinë e ligamentit gastrokolik përgjatë lakimit më të madh, afër pilorit, faza e dytë janë nyjet limfatike përgjatë skajit të kokës së pankreasit nën dhe pas pilorit, faza e tretë është limfatike. nyjet e vendosura në trashësinë e mesenterit të zorrëve të vogla, dhe të katërt - nyjet limfatike para-aortike retroperitoneale.

Në kolektorin 7/ të rrjedhjes limfatike, limfat rrjedh nga pjesa e seksionit pilorik-antral ngjitur me lakimin më të vogël dhe pjesërisht nga trupi i stomakut. Faza e parë janë nyjet limfatike retropilore, e dyta janë nyjet limfatike në omentumin më të vogël në pjesën dietike të lakimit më të vogël, në rajonin e pilorusit dhe duodenit, menjëherë pas pilorit, faza e tretë janë nyjet limfatike të vendosura. në trashësinë e ligamentit hepatik o-gastrik. Faza e katërt A. V. Melnikov konsideroi nyjet limfatike në portat e mëlçisë.

Koleksioni III mbledh limfën nga trupi i stomakut dhe lakimin më të vogël, seksionet ngjitur të mureve të përparme dhe të pasme, pikturat, pjesën mediale të forniksit dhe ezofagun abdominal. Faza e parë janë nyjet limfatike të vendosura në formën e një zinxhiri përgjatë lakimit më të vogël në fibrën e omentumit më të vogël. Nyjet e sipërme të këtij zinxhiri quhen parakardiale; në kancerin e kardiasë preken në radhë të parë nga metastazat. Nyjet limfatike përgjatë enëve të stomakut të majtë, në trashësinë e ligamentit gastro-pankreatik, janë faza e dytë. Faza e parë e tretë - nyjet limfatike përgjatë skajit të sipërm të pankreasit dhe në rajonin e bishtit të tij. Faza e katërt janë nyjet limfatike në indin paraezofageal sipër dhe poshtë diafragmës.

Në kolektorin IV, limfat rrjedh nga pjesa vertikale e lakimit më të madh të stomakut, muret e përparme dhe të pasme ngjitur dhe një pjesë e konsiderueshme e forniksit të stomakut. Nyjet limfatike të vendosura në ligamentin e sipërm të majtë gastrokolik janë faza e parë. Faza e dytë janë nyjet limfatike përgjatë arterieve të shkurtra të stomakut, faza e tretë janë nyjet limfatike në shpretkën e shpretkës. A. V. Melnikov e konsideroi humbjen e shpretkës si fazën e katërt.

Njohja e anatomisë së nyjeve limfatike rajonale të të gjithë kolektorëve është jashtëzakonisht e rëndësishme për funksionimin korrekt të stomakut në përputhje me parimet onkologjike.

Anatomia topografike e duodenit. Duodenumi (duodeni) është seksioni fillestar i zorrëve të vogla. Përpara, mbulohet nga lobi i djathtë i mëlçisë dhe mezenteria e zorrës së trashë, ajo vetë mbulon kokën e pankreasit, kështu që duodeni shtrihet thellë dhe nuk ngjitet drejtpërdrejt me murin e përparmë të barkut askund. Duodenumi është i ndarë në katër pjesë. Ai përbëhet nga pjesët e sipërme horizontale, zbritëse, horizontale të poshtme dhe ngjitëse. Njohja e sintopisë së duodenit ndihmon për të shpjeguar drejtimin e depërtimit të ulçerës, mbirjen e tumorit dhe përhapjen e gëlbazës gjatë këputjes retroperitoneale të organit.

Pjesa e sipërme e duodenit, 4-5 cm e gjatë, ndodhet midis pilorit dhe përkuljes së sipërme të duodenit dhe shkon djathtas dhe mbrapa përgjatë sipërfaqes së djathtë të shtyllës kurrizore, duke kaluar në pjesën zbritëse. Ky është pjesa më e lëvizshme e zorrëve, e mbuluar nga të gjitha anët nga peritoneumi. Të gjitha pjesët e tjera të zorrëve janë të mbuluara me peritoneum vetëm përpara. Në seksionin fillestar të duodenit, përcaktohet një shtrirje, e cila quhet llambë duodenale. Pjesa e sipërme e duodenit nga lart; në kontakt me lobin katror të mëlçisë, përpara - me fshikëzën e tëmthit, prapa - me venën porta, arterien gastroduodenale, kanalin biliar të përbashkët. Nga poshtë dhe nga brenda, koka e pankreasit është ngjitur me zorrën.

Pjesa zbritëse e duodenit, e gjatë 10-2 cm, ndodhet midis flexura duodeni superior dhe flexura duodeni inferior. Kjo pjesë e duodenit është joaktive dhe mbulohet nga peritoneumi vetëm përpara. Pjesa zbritëse e duodenit përpara kufizohet në lobin e djathtë të mëlçisë, mezenteria e zorrës së trashë tërthore, prapa - me portën e veshkës së djathtë, pedikulën renale, venën kava inferiore. Jashtë, pjesa ngjitëse dhe përkulja hepatike e zorrës së trashë janë ngjitur, nga brenda, koka e pankreasit. Kanali i përbashkët biliar dhe kanali pankreatik hapen në pjesën zbritëse të duodenit. Ata shpojnë murin postero-meshal të pjesës zbritëse të duodenit në pjesën e mesme të tij dhe hapen në papilën kryesore (vater) të duodenit. Mbi të mund të ketë një papilë të vogël duodenale jo të përhershme, mbi të cilën hapet kanali aksesor pankreatik.

Nga kthesa e poshtme e duodenit fillon - 1 "dhe pjesa e tij horizontale 2 deri në 6 cm e gjatë, e mbuluar përpara nga peritoneumi. Pjesa horizontale (e poshtme) shtrihet në nivelin e rruazave lumbare III dhe IV, nën mezenterin e zorra e trashe terthore, pjeserisht pas rrenjes se mezenterit te zorres se holle Pjesa e pare orientale e duodenit kalon ne pjesen ngjitese 6-10 cm e gjate.perpara - koloni terthor, sythe te zorreve te rrahura, rrenja të mezenterit të zorrëve të holla dhe të enëve të sipërme mezenterike.Prapa - muskuli psoas i djathtë, vena kava inferiore, aorta, vena renale e majtë.

Lidhni duodenin. Ligamenti hepatoduodenal ndodhet midis hilumit të mëlçisë dhe Hi fillestare (frakturë e pjesës së sipërme të duodenit. Ai rregullon seksionin I fillestar të zorrëve dhe kufizon hapjen omentale.< переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади - поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

Në pjesën e sipërme të duodenit është i mbuluar me peritoneum nga ■ anët e mëparshme. Pjesët zbritëse dhe horizontale janë të vendosura në mënyrë retroperitoneale, pjesa ngjitëse zë një pozicion intraperitoneal.

Furnizimi me gjak i duodenit (shih Fig. 126) I a "godet nga sistemi i trungut celiac dhe irgern mezenterike superiore. Arteriet e sipërme dhe të poshtme pankreato-duodenale kanë degë të përparme dhe të pasme. Si rezultat i anastomozës, anterior dhe midis tyre formohen harqe arteriale të pasme, të cilat shkojnë midis gjysmërrethit konkav të duodenit dhe kokës së pankreasit, gjë që e bën të pamundur ndarjen e tyre gjatë operacionit dhe i detyron ato të hiqen si një bllok i vetëm - rezeksioni pankreatoduodenal, i kryer. për shembull, në kancerin e thithkës Vater ose tumorit të kokës së pankreasit.

Gjëndrat e mëdha të traktit tretës

Anatomia topografike e mëlçisë. Mëlçia është një nga gjëndrat e mëdha në traktin tretës. Mëlçia dallohet nga katër veçori morfofunksionale: 1) është organi më i madh; 2) ka tre sisteme qarkullimi: arterial, venoz dhe portal; 3) të gjitha substancat që hyjnë në traktin gastrointestinal kalojnë nëpër të; 4) shërben si një depo e madhe gjaku; 5) Merr pjesë në të gjitha llojet e metabolizmit, sintetizon albuminat, globulinat, faktorët e sistemit të koagulimit të gjakut, luan një rol të rëndësishëm në metabolizmin e karbohidrateve dhe yndyrave dhe detoksifikimin e trupit, luan një rol të rëndësishëm në prodhimin e limfës dhe qarkullimin limfatik.

Gayutopia. Mëlçia e një të rrituri ndodhet në hipokondriumin e djathtë, në rajonin e duhur epigastrik dhe pjesërisht në hipokondriumin e majtë. Projeksioni i mëlçisë në murin e përparmë të barkut duket si një trekëndësh dhe mund të ndërtohet në tre pika: pika e sipërme është në të djathtë në nivelin e kërcit të 5-të bregdetar përgjatë vijës mesklavikulare, pika e poshtme është hapësira e 10-të ndër brinjëve. përgjatë vijës midaksillare, në të majtë - në nivelin e kërcit brinor të 6-të përgjatë vijës parasternale. Kufiri i poshtëm i mëlçisë përkon me harkun brinor. Pas mëlçisë është projektuar në murin e kraharorit, në të djathtë të rruazave 10-11 torakale.

Pozicioni i mëlçisë. Mëlçia në raport me rrafshin ballor mund të vendoset: 1) në pozicionin dorsopetal, sipërfaqja diafragmatike e mëlçisë është hedhur prapa dhe buza e përparme e saj mund të vendoset mbi harkun brinjor; 2) në pozicionin ventropetal, sipërfaqja diafragmatike është e kthyer përpara, dhe sipërfaqja viscerale e kthyer prapa. Në pozicionin ventropetal, aksesi kirurgjik në sipërfaqen e poshtme të mëlçisë është i vështirë, dhe në pozicionin dorsopetal, në atë të sipërm.

Mëlçia mund të zërë një pozicion në anën e djathtë, atëherë lobi i saj i djathtë është shumë i zhvilluar dhe madhësia e lobit të majtë zvogëlohet. () organi zë një pozicion pothuajse vertikal, ndonjëherë i vendosur vetëm në gjysmën e djathtë të zgavrës së barkut. Pozicioni majtas i mëlçisë karakterizohet nga vendndodhja e organit në rrafshin horizontal dhe me një lob të majtë të zhvilluar mirë, i cili në disa raste mund të shkojë përtej shpretkës.

Sintopia e mëlçisë. Sipërfaqja diafragmatike e julit të djathtë të mëlçisë kufizohet me zgavrën pleurale, lobi i majtë - në perikardin, nga i cili ndahet nga diafragma. Sipërfaqja viscerale e mëlçisë bie në kontakt me organe të ndryshme, nga të cilat formohen depresione në sipërfaqen e mëlçisë. Lobi i majtë i mëlçisë kufizohet me skajin e poshtëm të ezofagut dhe stomakut. Pjesa pilorike e stomakut është ngjitur me lobin katror. Lobi i djathtë i mëlçisë në rajonin e qafës së fshikëzës së tëmthit ngjitet me pjesën e sipërme horizontale të duodenit. 11 në të djathtë është në kontakt me kolonin transversal dhe lakimin hepatik të zorrës së trashë. Pas kësaj përshtypjeje, sipërfaqja e lobit të djathtë të mëlçisë kufizohet me veshkën e djathtë dhe gjëndrën mbiveshkore. Sintopia e mëlçisë duhet të merret parasysh kur vlerësohen opsionet e mundshme për dëmtimet e kombinuara të zgavrave të barkut dhe kraharorit.

Porta e mëlçisë është një formacion anatomik, i cili përbëhet nga brazdat gjatësore tërthore dhe të majta të sipërfaqes viscerale të mëlçisë. Këtu, enët dhe nervat hyjnë në mëlçi dhe kanalet biliare dhe enët limfatike dalin. Në portat e mëlçisë, enët dhe kanalet janë të aksesueshme për trajtim kirurgjik, pasi ato ndodhen sipërfaqësisht, jashtë parenkimës së organit. Me rëndësi praktike është forma e portës: e hapur, e mbyllur dhe e ndërmjetme. Me një formë të hapur të portës së mëlçisë, sulku i tërthortë komunikon me sulkun e majtë sagittal dhe aksesor, duke krijuar kështu kushte të favorshme për hyrjen në kanalet lobare dhe segmentale. Me një formë të mbyllur të portës së mëlçisë, nuk ka komunikim me sulkun sagittal të majtë, nuk ka brazda shtesë, madhësia e portës është zvogëluar, prandaj është e pamundur të izolohen enët dhe kanalet segmentale në portën e mëlçinë pa e zbërthyer perenkimën e saj.

Portat e mëlçisë mund të vendosen në mes midis skajeve të mëlçisë ose të zhvendosen në skajin e saj të pasmë ose të përparmë. Në rastin e zhvendosjes së pasme të portës, krijohen kushte më të vështira për qasje të shpejtë në enët dhe kanalet e sistemit portal gjatë rezeksioneve të mëlçisë dhe operacioneve në traktin biliar.

Lidhja me peritoneumin është mesoperitoneal, domethënë mëlçia është e mbuluar me peritoneum nga tre anët. Sipërfaqja e pasme e mëlçisë nuk mbulohet nga peritoneumi, quhet fushë ekstraperitoneale e mëlçisë ose pars m.ida.

Aparati ligamentoz i mëlçisë zakonisht ndahet në ligamente të vërteta dhe ligamente peritoneale. Ligamentet e vërteta: 1) koronare, duke fiksuar fort sipërfaqen e pasme të mëlçisë në diafragmë, duke u kthyer në ligamente trekëndore përgjatë skajeve; 2) në formë drapëri, e vendosur në rrafshin sagittal në kufirin e lobit të djathtë dhe të majtë dhe duke u kthyer në një ligament të pjerrët, i cili shkon në kërthizë dhe përmban një venë kërthizë të fshirë pjesërisht. Nga sipërfaqja viscerale e mëlçisë, ligamentet peritoneale dërgohen poshtë në organet: hepatogastrike dhe hepatoduodenale. Ligamenti hepatoduodenal (ligamenti i jetës) konsiderohet më i rëndësishmi, pasi kanali biliar i përbashkët (në të djathtë), arteria e përbashkët hepatike (në të majtë) dhe vena porta kalojnë nëpër të, shtrihet midis tyre dhe prapa. Mbërthimi i ligamentit hepatoduodenal me gishta ose me një instrument të veçantë përdoret për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen nga mëlçia.

Aparatet e fiksimit të mëlçisë. Mëlçia mbahet në pozicionin e duhur anatomik: 1) fushë ekstraperitoneale (pjesë e sipërfaqes së pasme të mëlçisë, e pambuluar nga peritoneumi); 2) vena kava inferiore, e shtrirë në sipërfaqen e pasme të mëlçisë dhe merr venat hepatike. Mbi mëlçi, vena është e fiksuar në hapjen e diafragmës, poshtë saj është e lidhur fort me shtyllën kurrizore; 3) presioni intra-abdominal, toni muskulor i murit të përparmë të barkut dhe veprimi thithës i diafragmës; 4) ligamentet e mëlçisë.

Furnizimi me gjak në mëlçi. Dy enë sjellin gjak në mëlçi: arteria hepatike dhe vena porta, përkatësisht 25 dhe 75%. Furnizimi arterial i mëlçisë vjen nga arteria e përbashkët hepatike, e cila pasi largohet prej saj nga arteria gastroduodenale, quhet arteria e duhur hepatike dhe ndahet në arteriet hepatike të djathtë dhe të majtë.

Vena portale, v. porta, është formuar pas kokës së pankreasit. Ky është pjesa e parë e venës, e cila quhet pars pancreatica. Seksioni i dytë i venës porta ndodhet prapa pjesës së sipërme horizontale të duodenit dhe fryn pars retroduodenalis. Seksioni i tretë i venës ndodhet në kokën e ligamentit hepatoduodenal mbi pjesën e sipërme horizontale të duodenit dhe quhet pars supraduodenaiis. Vena portale mbledh gjak nga organet e paçiftuara të zgavrës së barkut: zorrët, shpretka, stomaku dhe formohet nga tre trungje të mëdha: vena splenike, venat mezenterike superiore dhe mezenterike inferiore.

Në pjesën e poshtme të mëlçisë, arteria hepatike, vena portale dhe kanali biliar formojnë treshen portale, treshen e Glisson.

Mëlçia jen, v. hepatike i, mblidhen nga venat lobulare qendrore dhe, në fund, formojnë tre trungje të mëdha, venat hepatike të djathtë, të majtë dhe të mesme, të cilat dalin nga indi i mëlçisë në sipërfaqen e pasme në skajin e sipërm (portali kaval i mëlçisë) dhe rrjedhin në venën e venës cava inferiore në nivelin e kalimit të saj nëpër diafragmë.

Struktura e mëlçisë, ndarja segmentale. Ndarja e mëlçisë në lobet e djathta, të majta, kaudate dhe katrore, e pranuar në anatominë klasike, është e papranueshme për kirurgji, pasi kufijtë e jashtëm të lobeve nuk korrespondojnë me arkitektonikën e brendshme të sistemeve vaskulare dhe biliare. Ndarja moderne e mëlçisë në segmente bazohet në parimin e rastësisë së rrjedhës së degëve të rendit të parë të tre sistemeve të mëlçisë: portal, arterial dhe biliar, si dhe vendndodhjen e trungjeve kryesore venoze të mëlçisë. Vena portale, arteria hepatike dhe kanalet biliare quhen sistemi portal (triada portale, triada Glisson). Ecuria e të gjithë elementëve të sistemit portal brenda mëlçisë është relativisht e njëjtë. Venat hepatike quhen sistemi kaval. Rrjedha e enëve dhe kanaleve biliare të sistemit portal të mëlçisë nuk përkon me drejtimin e enëve të sistemit kaval. Prandaj, ndarja e mëlçisë sipas shenjës portal tani është më e zakonshme. Ndarja e mëlçisë përgjatë sistemit portal ka një rëndësi më të madhe për kirurgun, pasi pikërisht me izolimin dhe lidhjen e elementeve vaskulare-sekretuese në portat e mëlçisë fillon resekcioni i këtij organi. Megjithatë, gjatë kryerjes së një rezeksioni bazuar në ndarjen e mëlçisë përgjatë sistemit portal, është e nevojshme të merret parasysh rrjedha e venave hepatike (sistemi kaval) në mënyrë që të mos shqetësohet rrjedhja venoze. Në praktikën klinike, skema e ndarjes segmentale të mëlçisë sipas Quino, 1957 (Fig. 127) është bërë e përhapur. Sipas kësaj skeme, mëlçia ndahet në dy lobe, pesë sektorë dhe tetë segmente. Segmentet janë rregulluar në rreze rreth portës. Lobi, sektori dhe segmenti quhet një seksion i mëlçisë, i cili ka furnizim të veçantë me gjak, dalje biliare, inervim dhe qarkullim limfatik. Lobet, sektorët dhe segmentet e mëlçisë janë të ndara nga njëri-tjetri nga katër boshllëqe kryesore.

ANATOMIA TOPOGRAFIKE E Zgavrës së SIPERTË ABDOMINALE

Zgavra e barkut është një hapësirë ​​e veshur nga brenda nga fascia intra-abdominale.

kufijtë: sipër - diafragma, poshtë - vija kufitare, përpara - muri anterolateral, prapa - muri i pasmë i barkut.

Departamentet:

zgavra e barkut (peritoneal) - një hapësirë ​​e kufizuar nga fleta parietale e peritoneumit;

Hapësira retroperitoneale - hapësira e vendosur midis peritoneumit parietal dhe fascisë intra-abdominale, e cila rreshton murin e pasmë të barkut nga brenda.

Peritoneum

Peritoneumi është një membranë seroze që rreshton muret e barkut nga brenda dhe mbulon shumicën e organeve të tij. Departamentet:

parietale(parietale) peritoneum– rreshton muret barku.

Peritoneumi visceral– mbulon organet e zgavrës së barkut.

Opsionet për mbulimin e organeve me peritoneum:

intraperitoneal - nga të gjitha anët; mesoperitoneal - në tre anët (njëra anë nuk është

mbuluar); ekstraperitoneale - nga njëra anë.

Vetitë e peritoneumit : lagështia, butësi, shkëlqej, elasticitet, baktericid, ngjitës.

Funksionet e peritoneumit : fiksimi, mbrojtëse, ekskretues, thithës, receptor, përcjellës, depozitues (gjak).

Kursi i peritoneumit

Nga muri i përparmë i barkut, peritoneumi kalon në sipërfaqen e poshtme konkave të diafragmës, pastaj në sipërfaqen e sipërme.

sipërfaqja e mëlçisë dhe formon dy ligamente: njëra në rrafshin sagittal - në formë drapëri, e dyta në planin ballor - ligamenti koronar i mëlçisë. Nga sipërfaqja e sipërme e mëlçisë, peritoneumi kalon në sipërfaqen e tij të poshtme dhe, duke iu afruar portave të mëlçisë, takohet me një gjethe të peritoneumit, e cila shkon në mëlçi nga muri i pasmë i barkut. Të dy fletët shkojnë në lakimin më të vogël të stomakut dhe në pjesën e sipërme të duodenit, duke formuar një omentum më të vogël. Duke mbuluar stomakun nga të gjitha anët, gjethet e peritoneumit zbresin nga lakimi i tij i madh dhe, duke u kthyer, kthehen dhe afrohen përpara zorrës së trashë në trupin e pankreasit, duke formuar një omentum më të madh. Në rajonin e trupit të pankreasit, një fletë rryme ngrihet lart, duke formuar murin e pasmë të zgavrës së barkut. Fleta e dytë shkon në zorrën e trashë tërthore, e mbulon atë nga të gjitha anët, kthehet prapa, duke formuar mesenterinë e zorrëve. Pastaj fleta zbret, mbulon zorrën e hollë nga të gjitha anët, formon mesenterinë e saj dhe mesenterinë e zorrës së trashë sigmoid dhe zbret në zgavrën e legenit.

Dyshemetë e barkut

Zgavra peritoneale e zorrës së trashë tërthore dhe mezenteria e saj ndahet në dy kate:

Kati i fundit– ndodhet mbi zorrën e trashë transversale zorrët dhe mezenteria e saj. Përmbajtja: mëlçi, shpretkë, stomak, pjesërisht duoden; bursat hepatike, subhepatike, pregastrike dhe omentale djathtas dhe majtas.

kati i poshtëm– ndodhet poshtë kolonit transversal zorrët dhe mezenteria e saj. Përmbajtja: sythe të jejunum dhe sub-ileum; ceku dhe apendiksi;

zorrës së trashë; kanalet anësore dhe sinuset mezenterike. Rrënja e mesenterit të zorrës së trashë tërthore shkon nga e djathta në të majtë nga veshka e djathtë, pak poshtë mesit të saj, drejt mesit të së majtës. Gjatë rrugës kalon: mesi i pjesës zbritëse të duodenit; koka e pankreasit

gjëndër noah dhe shkon përgjatë skajit të sipërm të trupit të gjëndrës.

Qeset e katit të sipërm të zgavrës së barkut

Qese e djathtë e mëlçisë ndodhet midis diafragmës dhe lobit të djathtë të mëlçisë dhe kufizohet pas koronares së djathtë

një ligament i mëlçisë, në të majtë - një ligament falciform, dhe në të djathtë dhe nën të hapet në qesen subhepatike dhe kanalin anësor të djathtë.

Qese e majtë hepatike shtrihet midis diafragmës dhe të majtës lobet e mëlçisë dhe kufizohet pas ligamentit të majtë koronar të mëlçisë, në të djathtë - nga ligamenti falciform, në të majtë - nga ligamenti i majtë trekëndor i mëlçisë, dhe përpara komunikon me qeskën pankreatike.

Qese pregastrike ndodhet midis stomakut dhe lobi i majtë i mëlçisë dhe kufizohet përpara nga sipërfaqja e poshtme e lobit të majtë të mëlçisë, prapa - nga omentumi i vogël dhe muri i përparmë i stomakut, nga lart - nga portat e mëlçisë dhe komunikon me qesja subhepatike dhe kati i poshtëm i zgavrës së barkut përmes fisurës preomentale.

Qese subhepatike i kufizuar përpara dhe sipër nga sipërfaqja e poshtme e lobit të djathtë të mëlçisë, poshtë - nga zorra e trashë dhe mezenteria e tij, në të majtë - nga portat e mëlçisë dhe në të djathtë hapet në kanalin anësor të djathtë.

Qese mbushëse formon një xhep të mbyllur pas stomaku dhe përbëhet nga holli dhe qesja gastro-pankreatike.

Hajati i çantës omentale i kufizuar në majë të bishtit

ai lobi i mëlçisë, përpara - një omentum i vogël, nga poshtë - duodeni, prapa - pjesa parietale e peritoneumit të shtrirë në aortë dhe vena kava inferiore.

Vrima e mbushjes i kufizuar përpara nga ligamenti hepatoduodenal, në të cilin shtrihet arteria hepatike, kanali biliar i përbashkët dhe vena porta, poshtë - nga ligamenti duodenal-renal, prapa - nga ligamenti hepato-renal, sipër - nga lobi kaudat i mëlçisë .

Gastrointestinale- qese pankreatike i kufizuar nga para në pjesën e pasme

sipërfaqja e omentumit më të vogël, sipërfaqja e pasme e stomakut dhe sipërfaqja e pasme e ligamentit gastrokolik, pas - peritoneumit parietal që mbulon pankreasin, aortën dhe vena cava inferiore, sipër - lobin kaudat të mëlçisë, poshtë - mezenteri. e zorrës së trashë tërthore, në të majtë - stomaku -ligamentet dochno-splenike dhe renale-splenike.

Anatomia topografike e stomakut Holotopia: hipokondriumi i majtë, në fakt ob-

Skeletotopia:

hapja kardiake - në të majtë të Th XI (prapa kërcit të brinjës VII);

fundi - Th X (brinja V përgjatë vijës së majtë midklavikulare); portier - L1 (brinja VIII djathtas në mes).

sintopia: sipër - diafragma dhe lobi i majtë i mëlçisë, prapa

në të majtë - pankreasi, veshka e majtë, gjëndra mbiveshkore dhe shpretka, përpara - muri i barkut, poshtë - zorrës së trashë tërthore dhe mezenteria e tij.

Ligamentet e stomakut:

Hepatike- ligament stomakut– ndërmjet portave të mëlçisë dhe lakim më i vogël i stomakut; përmban arteriet gastrike të majta dhe të djathta, venat, degët e trungjeve të vagusit, enët dhe nyjet limfatike.

diafragmatike- ligament i ezofagut– ndërmjet diafragmës

ezofag dhe pjesa kardiake e stomakut; përmban një degë të arteries së majtë gastrike.

Gastrointestinale- ligament diafragmatik formuar si rezultat kalimi i peritoneumit parietal nga diafragma në murin e përparmë të fundusit dhe pjesërisht në pjesën kardiake të stomakut.

Gastrointestinale- ligamenti i shpretkës– ndërmjet shpretkës dhe lakim më i madh i stomakut; përmban arterie të shkurtra dhe vena të stomakut.

Gastrointestinale- ligamenti i zorrës së trashë– ndërmjet lakimit më të madh stomaku dhe zorra e trashë; përmban arteriet gastroepiploike të djathta dhe të majta.

Gastrointestinale- ligamenti i pankreasit formuar gjatë tranzicionit

de peritoneum nga buza e sipërme e pankreasit në murin e pasmë të trupit, kardia dhe fundi i stomakut; përmban arterien gastrike të majtë.

Furnizimi me gjak në stomak siguruar nga sistemi i trungut celiac.

Arteria e majtë gastrike ndahet në degë ngjitëse ezofageale dhe zbritëse, të cilat, duke kaluar përgjatë lakimit më të vogël të stomakut nga e majta në të djathtë, lëshojnë degët e përparme dhe të pasme.

Arteria e djathtë gastrike fillon nga vetja arteria hepatike. Si pjesë e ligamentit hepatoduodenal, arteria arrin në pilorik

e stomakut dhe midis gjetheve të omentumit të vogël përgjatë lakimit më të vogël shkon majtas drejt arteries së majtë gastrike, duke formuar një hark arterial të lakimit më të vogël të stomakut.

E majta gastrointestinale- arteria omentaleështë një degë arteria splenike dhe ndodhet midis fletëve të ligamenteve gastro-splenike dhe gastrokolike përgjatë lakimit më të madh të stomakut.

E djathta gastrointestinale- arteria omentale fillon nga arteria gastroduodenale dhe shkon nga e djathta në të majtë përgjatë lakimit më të madh të stomakut drejt arteries së majtë gastroepiploike, duke formuar një hark të dytë arterial përgjatë lakimit më të madh të stomakut.

arteriet e shkurtra gastrike në sasi 2-7 degët largohen nga arteria splenike dhe, duke kaluar në ligamentin gastrosplenik, arrijnë në fund përgjatë lakimit më të madh

Venat e stomakut shoqërojnë arteriet me të njëjtin emër dhe derdhen në venën porta ose në një nga rrënjët e saj.

Drenazhi limfatik

Enët limfatike eferente të stomakut derdhen në nyjet limfatike të rendit të parë, të vendosura në omentumin më të vogël, të vendosura përgjatë lakimit më të madh, në portat e shpretkës, përgjatë bishtit dhe trupit të pankreasit, në subpyloric dhe superior. nyjet limfatike mezenterike. Enët eferente nga të gjitha nyjet limfatike të rendit të parë dërgohen në nyjet limfatike të rendit të dytë, të cilat ndodhen pranë trungut celiac. Prej tyre, limfat derdhen në nyjet limfatike lumbare.

Inervimi i stomakut sigurohet nga pjesët simpatike dhe parasimpatike të sistemit nervor autonom. Fijet kryesore nervore simpatike dërgohen në stomak nga pleksusi celiac, hyjnë dhe përhapen në organ përgjatë enëve ekstra- dhe intraorganike. Fijet nervore parasimpatike hyjnë në stomak nga nervat vagus të djathtë dhe të majtë, të cilët formojnë trungun vagus anterior dhe të pasmë poshtë diafragmës.

Anatomia topografike e duodenit Holotopia: në regjionin epigastrik dhe kërthizor.

Duodenumi ndahet në katër seksione: superior, zbritës, horizontal dhe ngjitës.

Pjesa e sipërme ( llambë ) duodenum te vendosura ndermjet pilorit dhe perkuljes superiore te duodenit.

Lidhja me peritoneumin: mbulohet në mënyrë intraperitoneale në fillim, mezoperitonealisht në pjesët e mesme.

Skeletotopia- L1.

sintopia: mbi fshikëzën e tëmthit nga poshtë kokës së pankreasit, përpara antrumit të stomakut.

Pjesa zbritëse forma të duodenit kthesë pak a shumë e theksuar djathtas dhe shkon nga kthesat e sipërme në ato të poshtme. Kanali i përbashkët biliar dhe kanali pankreatik në papilën kryesore duodenale hapen në këtë pjesë. Pak mbi të, mund të ketë një papillë të vogël duodenale jo të përhershme, mbi të cilën hapet një kanal shtesë pankreatik.

Lidhja me peritoneumin:

Skeletotopia– L1-L3.

sintopia: në të majtë është koka e pankreasit, prapa dhe në të djathtë, veshka e djathtë, vena renale e djathtë, vena kava inferiore dhe ureteri, përpara mezenterit të kolonit tërthor dhe sytheve të zorrës së hollë.

pjesa horizontale duodenumi shkon nga kthesa e poshtme deri në kryqëzimin me enët mezenterike superiore.

Lidhja me peritoneumin: të vendosura në mënyrë retroperitoneale.

Skeletotopia– L3.

sintopia: nga sipër kokës së pankreasit, mbrapa vena kava inferiore dhe aorta abdominale, përpara dhe poshtë lakut të zorrës së hollë.

pjesa ngjitëse i duodenit shkon nga kryqëzimi me enët mezenterike të sipërme majtas dhe lart në përkuljen duodeno-jejunale dhe fiksohet nga ligamenti pezullues i duodenit.

Lidhja me peritoneumin: te vendosura ne menyre mesoperitoneale.

Skeletotopia– L3-L2.

sintopia: nga sipër sipërfaqes së poshtme të trupit të pankreasit, prapa vena kava inferiore dhe aortës abdominale, përpara dhe poshtë lakut të zorrës së hollë.

Ligamentet e duodenit

Hepatike- ligament duodenal– mes portave mëlçisë dhe seksionin fillestar të duodenit dhe përmban arterien e vet hepatike, të vendosur në ligament në të majtë, kanalin biliar të përbashkët, i vendosur në të djathtë, dhe midis tyre dhe prapa - venën porta.

duodenale- ligament renale në formën e një palosjeje

gomat shtrihen midis skajit të jashtëm të pjesës zbritëse të zorrës dhe veshkës së djathtë.

Furnizimi me gjak i duodenit ofrojnë

rrjedh nga sistemi i trungut celiac dhe i arteries mezenterike superiore.

Pankreasi i sipërm i pasmë dhe i përparmë- dymbëdhjetë-

arteriet duodenale largohen nga gastroduodenale arteriet.

e pasme dhe pankreasit anterior inferior-

arteriet duodenale dalin nga mezenteriku superior arteriet, shkoni drejt dy majave dhe lidheni me to.

Venat e duodenit përsërisin rrjedhën e arterieve me të njëjtin emër dhe e devijojnë gjakun në sistemin e venës portal.

Drenazhi limfatik

Enët limfatike eferente derdhen në nyjet limfatike të rendit të parë, të cilat janë nyjet e sipërme dhe të poshtme të pankreatikoduodenit.

inervimi Duodenumi kryhet nga pleksuset nervore celiac, mezenterike superiore, hepatike dhe pankreatike, si dhe nga degët e të dy nervave vagus.

Qepja e zorrëve

Sutura e zorrëve është një koncept kolektiv që kombinon të gjitha llojet e qepjeve që aplikohen në organet e zgavra (ezofag, stomak, zorrët e holla dhe të mëdha).

Kërkesat primare, paraqitet në qepjen e zorrëve:

ngushtësi– arrihet me kontakt të membranave seroze të sipërfaqeve të qepura.

Hemostatik– arrihet duke kapur bazën submukozale të organit të uritur në suturë (qepja duhet të sigurojë hemostazë, por pa ndërprerje të konsiderueshme të furnizimit me gjak të murit të organit përgjatë vijës së qepjes).

përshtatshmëria– shtresa duhet të kryhet duke marrë parasysh Struktura mbështjellëse e mureve të traktit tretës për krahasim optimal me njëri-tjetrin me të njëjtin emër predha të tubit të zorrëve.

Forcë– arrihet me kapjen e shtreses submukoze ne tegel, ku ndodhen nje numer i madh fibrash elastike.

Asepsis(pastërti, i pa infektuar) - kjo kërkesë plotësohet nëse mukoza e organit nuk kapet në qepje (përdorimi i suturave "të pastra" me një rresht ose zhytja e qepjeve përmes (të infektuara) me një qepje sero-muskulare "të pastër").

Në murin e organeve të zbrazëta të zgavrës së barkut, dallohen katër shtresa kryesore: membrana mukoze; shtresa submukoze; shtresa e muskujve; shtresë seroze.

Membrana seroze ka veti të theksuara plastike (sipërfaqet e membranës seroze që vijnë në kontakt me ndihmën e qepjeve pas 12-14 orësh janë ngjitur fort së bashku dhe pas 24-48 orësh sipërfaqet e lidhura të shtresës seroze shkrihen fort me secilën tjetër). Kështu, qepja, duke bashkuar membranën seroze, siguron ngushtësinë e qepjes së zorrëve. Frekuenca e qepjeve të tilla duhet të jetë së paku 4 qepje për 1 cm të gjatësisë së zonës së qepur. Veshja muskulare i jep elasticitet vijës së qepjes dhe për këtë arsye kapja e saj është një atribut i domosdoshëm i pothuajse çdo lloj qepjeje të zorrëve. Shtresa submukoze siguron forcën mekanike të suturës së zorrëve, si dhe vaskularizimin e mirë të zonës së qepjes. Prandaj, lidhja e skajeve të zorrëve prodhohet gjithmonë me kapjen e submukozës. Membrana e mukozës nuk ka forcë mekanike. Lidhja e skajeve të mukozës siguron një përshtatje të mirë të skajeve të plagës dhe mbron vijën e qepjes nga depërtimi i infeksionit nga lumeni i organit.

Klasifikimi i qepjeve të zorrëve

Në varësi të mënyrës së aplikimit

manual;

mekanike– mbivendosur nga pajisje speciale;

të kombinuara.

Në varësi të faktit nëse , cilat shtresa të murit janë kapur - në një shtresë

gri- seroze; seroze- muskuloz;

rrëshqitës- submukozale; seriozisht- muskuloz- submukozale;

seroze- muskuloz- në mënyrë submukoze- mukoze(përmes).

Përmes qepjeve janë të infektuara ("të pista").

Qepjet që nuk kalojnë përmes mukozës quhen të pa infektuara ("të pastra").

Në varësi të rreshtit të qepjeve të zorrëve

qepje me një rresht të vetëm(Bira-Pirogova, Mateshuk) - një fije kalon nëpër skajet e membranave seroze, muskulore dhe nënmukozës (pa kapur mukozën), e cila siguron përshtatje të mirë të skajeve dhe zhytje të besueshme të membranës mukoze në lumenin e zorrëve pa traumatizime shtesë;

qepje me dy rreshta(Alberta) - përdoret si rreshti i parë është një qepje përmes, në krye të së cilës (rreshti i dytë) aplikohet një qepje sero-muskulare;

qepje me tre rreshta– përdoret si i pari një seri qepjesh përmes, mbi të cilat vendosen qepje sero-muskulare me rreshtin e dytë dhe të tretë (zakonisht përdoren për imponim në zorrën e trashë).

Në varësi të karakteristikave të qepjeve përmes murit të buzës së plagës

tegela margjinale; tegela me vidhos;

tegela eversion; vidë e kombinuar- qepje të kthyeshme.

Sipas metodës së mbivendosjes

nodale; të vazhdueshme.

OPERACIONET NË STOMAK

Ndërhyrjet kirurgjikale që kryhen në stomak ndahen në paliative dhe radikale. Operacionet paliative përfshijnë: qepjen e një ulçere gastrike të shpuar, gastrostomi dhe gastroenteroanastomozë. Operacionet radikale në stomak përfshijnë heqjen e një pjese (reseksion) ose të gjithë stomakut (gastrektomia).

Kirurgjia paliative e stomakut– imponimi i një fistula artificiale të stomakut

Indikacionet : të plagosur, fistula, djegiet dhe ngushtimi cikatricial ezofag, kancer i paoperueshëm i faringut, ezofagut, kardia e stomakut.

Klasifikimi :

fistula tubulare– për të krijuar dhe vepruar përdorni një tub gome (metodat Witzel dhe Strain-ma-Senna-Kader); janë të përkohshme dhe zakonisht mbyllen vetë pas heqjes së tubit;

fistula labiale– është formuar një hyrje artificiale nga muret e stomakut (metoda e Topprover); janë të përhershme, pasi mbyllja e tyre kërkon kirurgji.

Gastrostomia sipas Witzel

Laparotomia me shtresa transrektale majtas 10-12 cm e gjatë nga harku brinor poshtë;

heqja e murit të përparmë të stomakut në plagë, mbi të cilën është vendosur një tub gome midis lakimeve të vogla dhe të mëdha përgjatë boshtit të gjatë, në mënyrë që fundi i tij të jetë i vendosur në rajonin pilorik;

vendosja e 6-8 qepjeve nodale sero-muskulare në të dy anët e tubit;

zhytja e tubit në kanalin gri-seroz të formuar nga muri i përparmë i stomakut duke lidhur qepje;

vendosja e një qepjeje me çantë në zonën e pilorit, duke hapur murin e stomakut brenda qepjes, duke futur fundin e tubit në zgavrën e stomakut;

shtrëngimi i qepjes së çantës dhe vendosja e 2-3 qepjeve seroze-muskulare mbi të;

heqja e skajit tjetër të tubit përmes një prerjeje të veçantë përgjatë skajit të jashtëm të muskulit të majtë të rektusit;

fiksimi i murit të stomakut (gastropeksi) përgjatë skajit të formuar në peritoneumin parietal dhe në murin e pasëm të mbështjellësit të muskulit rectus abdominis me disa sutura sero-muskulare.

Gastrostomia sipas Strain- Sena- Kaderu

akses transrektal; heqja e murit të përparmë të stomakut në plagë dhe aplikimi

më afër kardias së tre qepjeve me çantë (dy te fëmijët) në një distancë prej 1,5-2 cm nga njëra-tjetra;

hapja e zgavrës së stomakut në qendër të qepjes së brendshme të çantës dhe futja e një tubi gome;

shtrëngimi sekuencial i qepjeve me çantë, duke filluar nga brenda;

heqja e tubit përmes një prerjeje shtesë të indeve të buta;

gastropeksia.

Kur krijohen fistula tubulare, është e nevojshme të rregulloni me kujdes murin e përparmë të stomakut në peritoneumin parietal. Kjo fazë e operacionit ju lejon të izoloni zgavrën e barkut nga mjedisi i jashtëm dhe të parandaloni komplikime serioze.

Gastrostomia lipoide sipas Topprover

akses operacional; heqja e murit të përparmë të stomakut në plagën kirurgjikale

në formën e një koni dhe vendosja e 3 qepjeve me çantë mbi të në një distancë 1-2 cm nga njëra-tjetra, pa i shtrënguar ato;

diseksioni i murit të stomakut në majë të konit dhe futja e një tubi të trashë brenda;

duke shtrënguar në mënyrë alternative qepjet e çantës, duke filluar nga jashtë (një cilindër i valëzuar formohet rreth tubit nga muri i stomakut, i veshur me një membranë mukoze);

qepja e murit të stomakut në nivelin e qepjes së poshtme të çantës deri në peritoneum parietal, në nivelin e qepjes së dytë - në

vagina e muskujve rectus abdominis, në nivelin e të tretës - në lëkurë;

në fund të operacionit, tubi hiqet dhe futet vetëm në momentin e ushqyerjes.

Gastroenterostomi(një anastomozë midis stomakut dhe zorrës së hollë) kryhet në kundërshtim me kalueshmërinë e pjesës pilorike të stomakut (tumoret e paoperueshme, stenoza cikatriale, etj.) për të krijuar një rrugë shtesë për heqjen e përmbajtjes së stomakut në jejunum. . Në varësi të pozicionit të lakut të zorrëve në lidhje me stomakun dhe zorrën e trashë, dallohen llojet e mëposhtme të gastroenteroanastomozave:

gastroenteroanastomoza e përparme e kolonës anteriore;

gastroenteroanastomoza e pasme anteriore e kolonit;

gastroenteroanastomoza retrokolike anteriore;

gastroenteroanastomoza retrokolike e pasme. Më shpesh, përdoren variantet e parë dhe të katërt të operacionit.

Gjatë aplikimit të fistulës së përparme anteriore, 30-45 cm tërhiqen nga flexura duodenojejunalis (anastomozë për një kohë të gjatë

lak) dhe përveç kësaj, për të parandaluar zhvillimin e një "rrethi vicioz", formohet një anastomozë midis sytheve aferente dhe eferente të jejunumit në mënyrë anash. Gjatë aplikimit të anastomozës retrokolike posteriore, 7-10 cm tërhiqen nga flexura duo-denojejunalis (anastomozë në një lak të shkurtër). Për funksionimin e duhur të anastomozave, ato aplikohen në mënyrë izoperistaltike (lathi aferent duhet të vendoset më afër pjesës kardiake të stomakut, dhe laku i daljes duhet të jetë më afër antrumit).

Komplikim i rëndë pas operacionit të imponimit të anastomozës gastrointestinale - " rrethi vicioz“- ndodh, më shpesh, me një anastomozë të përparme me një lak relativisht të gjatë. Përmbajtja nga stomaku hyn në një drejtim antiperistaltik në jejunum ngjitës (për shkak të mbizotërimit të forcës motorike të stomakut) dhe më pas përsëri në stomak. Shkaqet Ky komplikacion i frikshëm është: qepja e gabuar e lakut të zorrëve në raport me boshtin e stomakut (në drejtimin antiperistaltik) dhe formimi i të ashtuquajturës "spur".

Për të shmangur zhvillimin e një rrethi vicioz për shkak të formimit të një "spuri", skaji kryesor i jejunumit forcohet në stomak me sutura shtesë seroze-muskulare 1,5-2 cm mbi anastomozën. Kjo parandalon ngërçin e zorrëve dhe formimin e një "spir".

Qepja e një ulçere të shpuar të stomakut dhe duodenit

Me një ulçerë gastrike të shpuar, është e mundur të kryhen dy lloje ndërhyrjesh urgjente kirurgjikale: qepja e ulçerës së shpuar ose rezeksioni i stomakut së bashku me ulçerën.

Indikacionet për qepjen e një ulçere të shpuar :

pacientët në fëmijëri dhe në moshë të re; në individë me një histori të shkurtër të ulçerës;

në të moshuarit me sëmundje shoqëruese (insuficiencë kardiovaskulare, diabeti mellitus, etj.);

nëse kanë kaluar më shumë se 6 orë nga shpimi; me përvojë të pamjaftueshme të kirurgut.

Kur qepni një perforim, është e nevojshme

respektoni rregullat e mëposhtme:

një defekt në murin e stomakut ose duodenit zakonisht qepet me dy rreshta qepjesh seroze-muskulare Lambert;

vija e qepjes duhet të drejtohet pingul me boshtin gjatësor të organit (për të shmangur stenozën e lumenit të stomakut ose duodenit);

kirurgji radikale në stomak

Operacionet radikale përfshijnë rezeksionin e stomakut dhe gastrektominë. Indikacionet kryesore për këto ndërhyrje janë: komplikimet e ulçerës peptike të stomakut dhe duodenit, tumoret beninje dhe malinje të stomakut.

Klasifikimi :

Në varësi të vendndodhjes së pjesës së hequr të organit:

rezeksionet proksimale(hiqet pjesa kardiake dhe pjesa e trupit të stomakut);

rezeksionet distale(antrumi hiqet dhe pjesë e trupit të stomakut).

Në varësi të vëllimit të pjesës së hequr të stomakut:

ekonomike - rezeksion i 1/3-1/2 të stomakut;

i gjerë - resekcioni i 2/3 e stomakut;

subtotal - resekcioni i 4/5 e stomakut.

Në varësi të formës së pjesës së hequr të stomakut:

në formë pyke;

shkeli;

rrethore.

Fazat e resekcionit gastrik

Mobilizimi(skeletizimi) pjesë që duhet hequr-

Ludka– kryqëzimi i enëve të stomakut përgjatë të vogla dhe lakim më i madh ndërmjet ligaturave në të gjithë zonën e rezeksionit. Në varësi të natyrës së patologjisë (ulçerë ose kancer), përcaktohet vëllimi i pjesës së hequr të stomakut.

Rezeksioni– pjesa që do të resektohet hiqet stomaku.

Rivendosja e vazhdimësisë së tubit tretës( gastroduodenoanastomoza ose gastroenteroanastomoza ).

Në këtë drejtim, ekzistojnë dy lloje kryesore të operimit -

Operacioni sipas metodës Billroth-1 është krijimi i një anastomoze “nga fundi në fund” midis trungut të stomakut dhe trungut duodenal.

Operacioni sipas metodës Billroth-2 - formimi i një anastomoze "anës më anë" midis trungut të stomakut dhe lakut të jejunumit, mbyllja e trungut duodenal ( në klasë-

nuk aplikohet).

Operacioni sipas metodës Billroth-1 ka një avantazh të rëndësishëm ndaj metodës Billroth-2: është fiziologjik, sepse nuk prishet kalimi natyral i ushqimit nga stomaku në duoden, d.m.th. kjo e fundit nuk fiket nga tretja.

Sidoqoftë, operacioni Billroth-1 mund të kryhet vetëm me rezeksione "të vogla" të stomakut: 1/3 ose rezeksion antrum. Në të gjitha rastet e tjera, për shkak të veçorive anatomike (për-

vendndodhja peritoneale e pjesës më të madhe të duodenit dhe fiksimi i trungut të stomakut në ezofag), është shumë e vështirë të formohet një anastomozë gastroduodenale (ekziston një probabilitet i lartë i divergjencës së qepjes për shkak të tensionit).

Aktualisht, për rezeksionin e të paktën 2/3 të stomakut, operacioni Billroth-2 përdoret në modifikimin Hofmeister-Finsterer. Thelbi i këtij modifikimi është si më poshtë:

trungu i stomakut është i lidhur me jejunumin në një anastomozë nga skaji në anë;

gjerësia e anastomozës është 1/3 e lumenit të trungut të stomakut;

anastomoza është e fiksuar në "dritaren" e mezenterit të zorrës së trashë;

laku ngjitës i jejunumit qepet me dy ose tre qepje të ndërprera në trungun e stomakut për të parandaluar refluksin e masave ushqimore në të.

Disavantazhi kryesor i të gjitha modifikimeve të operacionit Billroth-2 është përjashtimi i duodenit nga tretja.

Në 5-20% të pacientëve që iu nënshtruan resekcionit të stomakut zhvillohen sëmundjet e "stomakit të operuar": sindroma dumping, sindroma e lakut aferent (refluksi i masave ushqimore në lakun aferent të zorrëve të vogla), ulçera peptike, kanceri i cung stomaku, etj. Shpesh pacientë të tillë duhet të operohen përsëri - për të kryer një operacion rindërtues që ka dy qëllime: heqjen e fokusit patologjik (ulçerë, tumor) dhe përfshirjen e duodenit në tretje.

Për kancerin e avancuar të stomakut, gastrek- tomi-heqja e të gjithë stomakut.Zakonisht hiqet së bashku me omentumet e mëdha dhe të vogla, shpretkën, bishtin e pankreasit dhe nyjet limfatike rajonale. Pas heqjes së të gjithë stomakut, vazhdimësia e kanalit tretës rikthehet me plastikë gastrike. Kirurgjia plastike e këtij organi kryhet duke përdorur një lak të jejunumit, një segment të buzës tërthore ose pjesëve të tjera të zorrës së trashë. Inserti i zorrës së hollë ose të trashë lidhet me ezofagun dhe duodenin, duke rikthyer kështu kalimin natyral të ushqimit.

Vagotomia- diseksioni i nervave vagus.

Indikacionet : forma të komplikuara të ulçerës duodenale dhe stomakut pilorik, të shoqëruara me penetrim, perforim.

Klasifikimi

1. vagotomia e kërcellit– kryqëzimi i trungjeve të nervave vagus deri në largimin e nervave hepatike dhe celiac. Çon në denervim parasimpatik të mëlçisë, fshikëzës së tëmthit, duodenit, zorrës së hollë dhe pankreasit, si dhe në gastrostazë (e kryer në kombinim me piloroplastikë ose operacione të tjera kullimi)

supradiafragmatike; subfrenike.

Vagotomia selektive– është të kalosh trungjet e nervave vagus, duke shkuar në të gjithë stomakun, pas ndarjes së degëve të nervave hepatike dhe celiac.

Vagotomia proksimale selektive– ndër-

Degët Xia të nervave vagus, që shkojnë vetëm në trupin dhe fundin e stomakut. Degët e nervave vagus që inervojnë antrumin e stomakut dhe pilorit (dega Laterje) nuk kryqëzohen. Dega Laterger konsiderohet thjesht motorike, e cila rregullon lëvizshmërinë e sharrës-

sfinkteri rik i stomakut.

Operacionet e kullimit në stomak

Indikacionet: stenoza pilorik ulcerative, bulbs e duodenit dhe seksionit post-bulboz.

Piloroplastika – një operacion për zgjerimin e hapjes pilorike të stomakut me ruajtjen ose restaurimin e funksionit të mbylljes së pilorit.

Metoda Heinecke – Mikuliç – qëndron në pro-

diseksioni gjatësor i pjesës pilorike të stomakut dhe i pjesës fillestare të duodenit, 4 cm i gjatë, i ndjekur nga qepja tërthore e plagës së formuar.

Mënyra e Finney-t – zbërthejnë antrumin stomaku dhe seksioni fillestar i duodenit me një prerje harkore të vazhdueshme dhe

vendosni qepje në plagë sipas parimit të gastroduodenoanastomozës së sipërme "anash".

Gastroduodenostomia

rrugën e Jaboleit – aplikohet nëse ka pengesat në zonën pyloroanthral; aplikohet një gastroduodenoanastomozë krah për krah duke anashkaluar vendin e pengesës.

Gastrojejunostomia – imponimi i një gastroenteroanastomoze klasike në "off".

Karakteristikat e stomakut tek të porsalindurit dhe fëmijët

Tek të sapolindurit, stomaku është i rrumbullakosur, seksionet e tij pilorike, kardiake dhe fundusi janë të shprehura dobët. Rritja dhe formimi i seksioneve të stomakut është i pabarabartë. Pjesa pilorike fillon të bie në sy vetëm në 2-3 muaj të jetës së fëmijës dhe zhvillohet në 4-6 muaj. Zona e pjesës së poshtme të stomakut përcaktohet qartë vetëm nga 10-11 muaj. Unaza muskulare e regjionit kardiak pothuajse mungon, e cila shoqërohet me një mbyllje të dobët të hyrjes në stomak dhe mundësinë e hedhjes prapa të përmbajtjes së stomakut në ezofag (regurgitim). Pjesa kardiake e stomakut formohet përfundimisht nga 7-8 vjet.

Mukoza e stomakut tek të porsalindurit është e hollë, palosjet nuk janë të theksuara. Shtresa submukoze është e pasur me enë gjaku dhe ka pak ind lidhës. Shtresa muskulore në muajt e parë të jetës është e zhvilluar dobët. Arteriet dhe venat e stomakut tek fëmijët e vegjël ndryshojnë në atë që madhësia e trungjeve të tyre kryesore dhe degëve të rendit të parë dhe të dytë është pothuajse e njëjtë.

Keqformime

Stenoza kongjenitale hipertrofike pilorike– shprehur -

hipertrofia e shtresës muskulore të pilorit me ngushtim ose mbyllje të plotë të lumenit me palosje të mukozës. Në drejtimin gjatësor, membrana seroze dhe një pjesë e fibrave muskulore rrethore të pilorusit janë prerë në të gjithë gjatësinë e saj, mukoza e pilorit lirohet troç nga fibrat e thella të muskujve derisa të fryhet plotësisht përmes prerjes, plaga qepet në shtresat.

shtrëngimet(shtrëngimet) trupi i stomakut– trupi merr formën e orës së rërës.

Mungesa e plotë e stomakut. dyfishimi i stomakut.

Karakteristikat e duodenit tek të porsalindurit- paratë dhe fëmijët

Duodeni tek të porsalindurit është më shpesh në formë unaze dhe më rrallë në formë U. Tek fëmijët e viteve të para të jetës, kthesat e sipërme dhe të poshtme të duodenit pothuajse mungojnë plotësisht.

Pjesa e sipërme horizontale e zorrëve tek të porsalindurit është mbi nivelin e zakonshëm dhe vetëm në moshën 7-9 vjeç bie në trupin e vertebrës së parë lumbare. Ligamentet midis duodenit dhe organeve fqinje tek fëmijët e vegjël janë shumë të ndjeshme, dhe mungesa pothuajse e plotë e indit yndyror në hapësirën retroperitoneale krijon mundësinë e lëvizshmërisë së konsiderueshme të këtij seksioni të zorrëve dhe formimin e ngërçeve shtesë.

Keqformimet e duodenit

Atrezia– mungesë e plotë e dritës (karakterizuar zgjerimi dhe hollimi i fortë i mureve të atyre pjesëve të zorrëve që janë mbi atrezinë).

stenozat– për shkak të hipertrofisë së lokalizuar të murit, pranisë së një valvule, një membrane në lumenin e zorrëve, ngjeshjes së zorrëve nga kordonët embrionalë, një pankreas unazor, arterie mezenterike superiore dhe një ceku të lartë.

Në rast të atrezisë dhe stenozës së jejunumit dhe ileumit, pjesa e atrezuar ose e ngushtuar e zorrëve resektohet së bashku me një zonë të shtrirë, funksionalisht jo të plotë mbi 20-25 cm. Në rast të obstruksionit në zorrën distale përdoret duodenojejunoanastomoza.

Divertikulat.

Pozicionimi i gabuar i duodenit–

duodeni i lëvizshëm.

Leksioni # 7