18596 0
Myasthenia gravis är en neuromuskulär sjukdom som kännetecknas av svaghet och patologisk muskeltrötthet. I hjärtat av dess utveckling är en kränkning av neuromuskulär överföring på grund av blockad och lys av acetylkolinreceptorer i det postsynaptiska membranet av polyklonala autoantikroppar. Produktionen av antikroppar beror på en genetisk predisposition för störningar i immunsystemet. Detta är också förknippat med skador på skelettmuskler som polymyosit. Hos 70-90% av patienterna hittas patologi hos tymuskörteln (hyperplasi, tymit, tymom).
Skilj mellan lokaliserade (okulära, bulbar, skelett eller bål) och generaliserade former av sjukdomen. När man ställer en diagnos tas hänsyn till ökningen av muskelsvaghet på kvällen eller efter träning, såväl som en signifikant minskning eller fullständigt försvinnande av symtom efter införandet av 2 ml av en 0,05% proserinlösning. På EMG (med metoden för rytmisk stimulering) detekteras ett myasteniskt utmattningssvar.
Behandling. Antikolinesterasläkemedel (ACEP) ordineras, som ökar innehållet av acetylkolin i den neuromuskulära korsningen, och vidtar ett antal åtgärder som påverkar immuntillståndet - tymektomi, strålningsexponering för tymuskörteln, använd kortikosteroidläkemedel, immunsuppressiva medel, plasmaferes och hemosorption.
AChEP skiljer sig i verkningslängd (tabell 26), effektivitet i olika former av sjukdomen (Kalimin är mer effektivt i okulära och oxazil - i bulbar- och stamformer), i grad av toxicitet (ökar i rad; Kalimin, galantamin, oxazil, proserin). Valet av AChEP beror på patientens individuella känslighet.
Tabell 26. Dynamiken för den kliniska effekten av antikolinesterasläkemedel
Intervallet mellan doserna bestäms av läkemedlets verkningslängd hos varje patient. Ta läkemedlet igen 30-60 minuter innan förväntat upphörande av den tidigare dosen. När du ersätter läkemedel, bör man komma ihåg att enligt effektiviteten av verkan av 1 tabell. Proserin, Kalimin eller Oxazil motsvarar 1 ml 0,05 % proserinlösning. Den individuella adekvata dagliga dosen är i genomsnitt 3-9 tabletter. I vissa fall måste denna dos ökas till 20 tabletter. I alla fall bör stora doser eller kombinationer av AChEP undvikas utan att först kontrolleras på grund av risken för en kolinerg kris.
Känsligheten för ACHEP kan variera avsevärt. Detta händer under graviditeten, under menstruationen, med olika samtidiga infektioner, efter tymektomi, start av hormonbehandling och i remission. Därför kräver enstaka och dagliga doser konstant justering. I händelse av en överdos av AChEP observeras mios, hypersapivation, illamående, diarré och frekvent urinering. Muskelsvagheten ökar, fascikulationer uppträder, först i musklerna i ansiktet, halsen, sedan i musklerna i axelbandet, de yttre ögonmusklerna och musklerna i bäckengördeln. Relativa kontraindikationer för utnämningen av AChEP: bronkial astma, angina pectoris, svår ateroskleros, epilepsi. Vid en överdos av AChEP används antikolinergika, oftare en 0,1% lösning av atropinsulfat, 1 ml subkutant.
Kaliumpreparat förbättrar syntesen av acetylkolin och synaptisk transmission, förlänger verkan av AChEP. De visas i alla stadier av behandlingen. Hos patienter med lokala former av sjukdomen och med stabil långvarig remission används de som monoterapi, i andra fall - som en del av en kombinationsbehandling. Förskriv kaliumorotat (dioron, oronur) i tabletter på 0,5 g 3 gånger om dagen; kaliumklorid i pulver eller tabletter med 0,5-1 g eller 1 g eller 50 ml 4% lösning (10 ml 10% lösning) inuti 2-3 gånger om dagen: spironolakton (verospiron, aldakton) i tabletter om 25 mg 3- 4 gånger om dagen. Veroshpiron är kontraindicerat vid mastopati, gynekomasti, graviditet, atrioventrikulär blockad och njursvikt.
Thymectomy förbättrar förloppet av myasthenia gravis, eftersom operationen tar bort källan till bildningen av antikroppar mot acetylkolinreceptorer och patologiskt aktiverade lymfocyter. Tymektomi anses nu vara avgörande vid behandling av myasthenia gravis. Indikationen för tymektomi är en stadig utveckling av sjukdomen, särskilt i fallet med en generaliserad form med nedsatt sväljning, tal och andning. Förberedelse för operation inkluderar reparativ terapi, behandling av samtidiga sjukdomar, ibland bestrålning av tymuskörteln, kortikosteroidläkemedel, plasmaferes.
Det är att föredra att använda kortverkande barbiturater (hexenal, natriumtiopental eller natriumoxibutyrat) som induktionsbedövningsmedel och dikväveoxid som huvudbedövningsmedel. Graden av förbättring och remission efter tymektomi når 70-90%, och förbättring kan ske inom 5 år efter operationen. Det är olämpligt att använda tymektomi i händelse av ett stationärt förlopp av en mild form, såväl som med en lokal okulär form av myasthenia gravis. Allvarliga dekompenserade somatiska sjukdomar är kontraindikationer för tymektomi. Tymektomidödligheten minskade till 0,8 %.
Gamma- eller röntgenbestrålning av tymuskörteln ger mindre stabil än tymektomi, en positiv effekt i 30-50% av fallen. Strålbehandling utförs i fall där tymektomi är kontraindicerat (ålderdom, obotliga somatiska sjukdomar), med tolerans mot läkemedelsbehandling, före och efter tymektomi för att stabilisera patientens tillstånd (vanligtvis 1-2 kurer). Denna metod är kontraindicerad hos barn och patienter under puberteten.
Kortikosteroidläkemedel minskar nivån av antikroppar mot acetylkolinreceptorer, minskar manifestationerna av polymyosit och förbättrar tydligen neuromuskulär ledning. Indikationen för deras utnämning är den otillräckliga effektiviteten av den kombinerade behandlingen av myasthenia gravis på andra sätt, såväl som förberedelseperioden för patienter för tymektomi. Vid svåra former av myasthenia gravis ordineras prednison dagligen, och när det finns en betydande förbättring, varannan dag med intag av hela den dagliga dosen på fastande mage på morgonen. Om du inte snabbt kan byta till att ta läkemedlet varannan dag kan du ordinera ojämna doser: till exempel på jämna nummer 100 mg, på udda nummer - 50 mg. Initialdosen (60-150 mg per dag) minskas gradvis i takt med att tillståndet förbättras (med 5 mg varje vecka).
En underhållsdos (50 mg per dag) kan förskrivas under flera år. Att ta prednisolon varannan dag undviker biverkningar även vid långtidsbehandling. Eftersom när man tar prednisolon minskar innehållet av antikroppar mot acetylkolinreceptorer och frisättningen av acetylkolin ökar, är det lämpligt att minska dosen av AChEP något innan prednisolon förskrivs för att undvika en kolinerg kris. I vissa fall, i början av behandling med prednisolon, kan försämring inträffa, därför bör hormonbehandling påbörjas på sjukhus.
Biverkningar observerade vid långvarig behandling med prednisolon: virilfetma, hirsutism, menstruationsrubbningar, Itsenko-Cushings syndrom, psykiska störningar. Eventuell sårbildning i slemhinnan i matsmältningskanalen, perforering av ett okänt sår, störningar i vatten-elektrolytbalansen. För att förhindra biverkningar av kortikosteroider ordineras antacida (Almagel), en diet med låg natrium, salt, kolhydrater och kalium.
Immunsuppressiva medel minskar nivån av antikroppar mot acetylkolinreceptorer, korrigerar reaktionerna av cellulär och humoral immunitet. Indikationen för sådan behandling är bristen på effektivitet av terapi för progressiv myasthenia gravis på andra sätt. Azatioprin (gshuran) i början av behandlingen ordineras i små doser (50 mg per dag). Dosen ökas med 50 mg varje vecka. Den maximala dagliga dosen är 2-3 mg / kg, eller i genomsnitt 100-200 mg per dag. Effekten observeras vanligtvis inom 2-3 månader hos 79-80% av patienterna.
När effekten uppnås reduceras dosen av cytostatika gradvis. Vanligtvis ges azatioprin med en underhållsdos av prednisolon. Biverkningar: trombos, leukopeni, hepatit, pankreatit, sekundär infektion (särskilt med en kombination av azatioprin med prednisolon), septikemi, etc. Under de första veckorna av azatioprinbehandling är det nödvändigt att undersöka det perifera blodet minst en gång var tredje dag . Med en minskning av antalet leukocyter i det perifera blodet till 3 - 3,5 * 109 / l, avbryts azatioprin.
Cyklofosfat för myasthenia gravis ordineras i en dos på 1 mg / kg per dag, sedan ökas dosen gradvis till 2-3 mg / kg per dag. tills klinisk förbättring, varefter dosen av cytostatika reduceras. Biverkningar: dyspeptiska och dysuriska störningar, leukopeni, alopeci, yrsel, dimsyn. Cyklosporin hämmar aktiviteten hos T-hjälpare och T-dödare. Det ordineras i en genomsnittlig dos på 3-5 mg per dag. Taktiken för att ändra dosen är densamma som vid behandling med andra cytostatika.
Klinisk förbättring sker tidigare än med azatioprinbehandling, men förekomsten av biverkningar är 2 gånger högre än för azatioprin. Metotrexat är ett mycket giftigt cytostatiskt medel. Det används endast vid svåra former av myasthenia gravis, om kombinationen av azatioprin med prednisolon är ineffektiv. Startdosen är 20 mg intramuskulärt eller intravenöst 2 gånger i veckan, därefter ökas dosen till 40 mg 2 gånger i veckan. Kursens längd är 1-1,5 månader.
En förbättring av tillståndet observeras hos 50% av patienterna. När effekten uppnåtts är det lämpligt att byta till det mindre giftiga azatioprin. Biverkningar: illamående, diarré, stomatit, alopeci, ulcerösa tarmskador, trombocytopeni med hemorragiska komplikationer, giftig hepatit, njurskador.
Immunglobulin med upprepade intravenösa droppinfusioner orsakar en förbättring hos 70-90% av patienterna. Det inträffar 2-6 dagar efter behandlingsstart och varar från 3 veckor till 3 månader. Detta gör det möjligt, med förvärring av myasthenia gravis, att vinna den tid som krävs för att effekten av andra läkemedel ska börja. Graden av förbättring är ibland sådan att det är möjligt att halvera dosen av kortikosteroidläkemedel. Immunoglobulinberedningar administreras intravenöst dagligen i 5 dagar eller 3 gånger i veckan i 2-3 veckor. Biverkningar är sällsynta: övergående huvudvärk, svullnad av de distala extremiteterna. I 20-25% av fallen, som i början av behandlingen med prednison, finns en övergående ökning av muskelsvaghet.
Plasmaferes säkerställer spolning av giftiga cirkulerande immunkomplex, eliminerar överskottet av AChE under kolinerg kris och minskar nivån av kolinesteras. Indikationer för plasmaferes: exacerbation av myasthenia gravis, ineffektivitet av kortikosteroid- och immunsuppressiv terapi, myastenisk eller kolinerg kris, förberedelse för tymectomi vid svår myasthenia gravis, försämring efter tymectomi. Tillbringa 3-5 sessioner plasmaferes, först varannan dag, och sedan en gång i veckan med ersättning, beroende på tolerans, 1-2 liter plasma per session (upp till 5-10 liter per kurs). Den kliniska effekten visar sig efter några dagar, den är vanligtvis instabil och varar i flera månader. En komplikation av plasmaferes är venös trombos.
Hemosorption är extraktion av blod från en ven, passerar det genom en adsorbent och infusion i ulnarvenen. Vanligtvis genomförs 1 session, där 6-10 liter blod passerar genom adsorbenten. Efterföljande sessioner är ineffektiva.
Enterosorption utförs genom att för oral administrering förskriva en fibrös saltlösningsadsorbent Vaulen i en dos av 50-60 mg / kg kroppsvikt 3 gånger om dagen (2 timmar efter en måltid och inte tidigare än 2 timmar före nästa måltid) för 20 dagar.
Under de senaste åren har andra metoder för att påverka immunstatusen hos en patient med myasthenia gravis studerats: användningen av anti-lymfocytiskt och antitymisk globulin, interferon, splenektomi, röntgenbestrålning av mjälten, dränering av bröstkanalen.
V. N. Stock
En neuromuskulär sjukdom med en autoimmun utvecklingsnatur är myasthenia gravis - från det latinska Myasthenia Gravis. Tio av 100 000 människor lider av denna sjukdom. Mer än 50 % av patienterna uppnår remission.
Vissa är benägna att drabbas av myasthenia gravis - en riskgrupp. Det inkluderar:
- Ungdomar mellan 20 och 40 år;
- Kvinnligt kön - enligt statistik blir kvinnor sjuka 3 gånger oftare än män, men i vuxen ålder blir dessa indikatorer lika.
Den främsta orsaken till utvecklingen av myasthenia gravis är kroppens autoimmuna reaktion på sina egna vävnader. En sådan process kan startas av:
- gener;
- Påfrestning;
- ARVI.
Beroende på den provocerande faktorn är myasthenia gravis uppdelad i två stora klasser:
- Medfödd
- Förvärvad.
Den första typen är resultatet av en genetisk mutation. Misslyckande leder till en kränkning av musklernas kontraktila funktion. Den andra formen är ofta en följd av en tumör i tymus. Myasthenia gravis kan påverka muskelfibrer i vilken del av kroppen som helst. Den okulära formen av sjukdomen är vanligare. Barn lider sällan av denna åkomma. De står för mindre än 3 % av det totala antalet patienter.
Klinisk bild
Oavsett vilken muskelgrupp som fångas av sjukdomen kommer patienterna att märka allmänna symtom i det drabbade området:
- Överdriven trötthet;
- Ökad svaghet;
- Minskad prestanda och funktionalitet.
Det patologiska fokuset orsakar obehag för en person. Denna defekta del klarar inte de uppgifter som tilldelats den. Musklerna i vilken del av kroppen som helst kan lida. Men särskilt ofta är ögonen involverade i processen. Detta medför mycket besvär för patienten. Men att vila musklerna, lindra spänningar från dem, ger lättnad. Men det är kortlivat.
Med tiden kommer inte ens långvarig avslappning att minska svårighetsgraden av patientens symtom. Framsteg inom farmakologi gör det möjligt för patienter att bekämpa sjukdomar. I klinisk praxis särskiljs följande former av myasthenia gravis:
- Lättviktig;
- Tung.
Diagnostik
Symtom ensamma är inte tillräckligt för att en läkare ska kunna registrera en sjukdom. Varje studie av den patologiska processen är inte begränsad till instrumentella metoder. Läkaren undersöker patienten, tar reda på de kliniska tecknen på sjukdomen. Undersöker patientens sjukdomshistoria. Och sedan tilldelar han honom laboratorie- och instrumentdiagnostik. En standarduppsättning av tester för att upptäcka myasthenia gravis består av följande:
- Funktionstester som syftar till att upptäcka patologisk muskeltrötthet;
- Elektromyografisk undersökning, som indikerar aktivitet i de drabbade områdena;
- Dekrementeringstest, som låter dig identifiera blockaden av den neuromuskulära signalen och samtidigt processens svårighetsgrad;
- Proserintest;
- Biokemiskt blodprov;
- Immunogram;
Om det är svårt att ställa en diagnos kan en differentiell studie ordineras av:
- Nålelektromyografi;
- Studie av nervfibrernas ledande funktioner;
- Elektromyografi av specifika muskler - jitter.
Behandling
Valet av en behandlingslinje för myasthenia gravis beror på många faktorer:
- Former av sjukdomen;
- Patientens tillstånd;
- Samtidiga patologier;
- Förekomsten av processen.
Medicin ordineras som standard. Men i vissa fall rekommenderas operation. Autoimmuna processer i tymus kan orsaka tymektomioperation. Bland de effektiva läkemedlen är kända "Proserin", "Kalinin" och preparat med hög kaliumhalt. Och även ordinera mediciner som stimulerar immunförsvaret.
Symtomatisk behandling som lindrar patientens tillstånd inkluderar följande mediciner:
- Antikolinesteras - "Ipigrix";
- Cytostatika;
- Glukokortikoider - "Prednisolon", "Metipred";
- Immunoglobuliner.
Vid snabbt fortskridande förändringar föreskrivs extrakorporeal hemokorrigering - en metod som hjälper till att rena patientens blod från antikroppar mot hans egna vävnader. Även den första proceduren ger människor en chans att må bättre. Ytterligare terapi hjälper till att uppnå en bestående effekt.
Kryofores är en effektiv metod. Denna procedur låter dig rena blodet från skadliga ämnen, påverka med hjälp av en sänkt temperatur. Sådan behandling utförs i en kurs i 5-7 dagar i rad. Metoden för kaskadplasmafiltrering används i stor utsträckning. Denna procedur utförs med nanorengörare. De renar blodet och returnerar det sedan till patienten.
En annan modern metod för behandling av myasthenia gravis kan betraktas som extrakorporeal immunfarmakoterapi. Det innebär utvinning av lymfocyter från patienten, deras läkemedelsbehandling och efterföljande sändning till blodsystemet. Med hjälp av en liknande teknik var det möjligt att inducera en stabil remission hos patienter inom ett år. Det är särskilt viktigt att följa läkarens rekommendationer, eftersom det med myasthenia gravis finns kontraindicerade läkemedel, vars användning är fylld med farliga konsekvenser.
Ögonform
Orbital sjukdom är en av de vanligaste typerna av sjukdomar. Ofta är det med henne som processen med myasthenia gravis börjar och sprider sig sedan till andra organ. De viktigaste symptomen som noteras av patienter:
- Diplopi, det vill säga dubbelseende. Patienterna ser mer än en komplett bild;
- Minskad synskärpa och klarhet;
- Brott i banornas rotations- och motorfunktioner;
- Ptos, det vill säga hängande av ögonlocken. Som ett resultat kan den palpebrala fissuren inte öppna och stänga normalt.
Alla de beskrivna funktionerna kan tillämpas på en eller båda banorna. Vanligtvis upplever patienter lättnad genom att blunda en kort stund. Men lätt stress i samband med att läsa eller titta på TV är obehagligt.
Bulbar form
Denna typ av myasthenia gravis kan vara livshotande. Det innebär:
- Dysfoni - en störning av vokalfunktionen;
- Dysfagi - sväljningsstörning;
- Dysartri - desorganisering i arbetet med muskelapparaten i svalget, struphuvudet och även den mjuka gommen.
De beskrivna symtomatiska manifestationerna medför farliga konsekvenser. Dysfagi kan förvandlas till en fullständig oförmåga att svälja. Listan över livsmedel för sådana patienter är extremt knapp. Maten ordineras av läkaren. Patienter måste sondmatas och gå ner i vikt och bli svaga. Det betyder att deras allmäntillstånd försämras, vilket inte bidrar till återhämtning.
Störningen i röstbildningen minskar patienternas sociala livssfär. Och dysatri kan vara dödlig på grund av andningsproblem orsakade av pares av stämbanden som stänger struphuvudet. Detta är kantat av kvävning - kvävning.
Generaliserad form
Den mest ogynnsamma typen av sjukdom är systemisk, det vill säga vanlig. Denna farliga typ av myasthenia gravis orsakar undantagslöst upp till 1% av dödsfallen bland patienter med denna patologiska process. Den generaliserade formen fångar ett stort antal muskler, inklusive andningsmusklerna - detta kan orsaka misslyckande och död om inte assistans ges.
Denna sjukdom åtföljs ofta av prevalensen av processen. Med tiden övergår den begränsade formen till systemisk. Och även om remissioner inte är ovanliga hos patienter, uppstår de som regel och slutar plötsligt. Därför särskiljs myasteniska episoder och tillstånd.
De första börjar och slutar snabbt. De senare representerar en långsiktig pågående process, upp till flera år. Detta myasteniska tillstånd är dock inte benäget att utvecklas.
Kontraindikationer
Patienter som lider av denna åkomma tvingas ha vissa begränsningar. Dessa inkluderar:
- Överdriven fysisk aktivitet;
- Insolation, det vill säga stanna i direkt solljus;
- Läkemedel med magnesium - "Magnesia" och "Panangin", "Asparkam";
- Curariforma muskelavslappnande medel;
- Antipsykotika, lugnande medel och läkemedel som förbättrar deras effekt - "Gidazepam", "Corvalcaps";
- Diuretika, med undantag för Veroshpiron och Spironolaktoner;
- Användningen av vissa antibiotika som aminoglykosider - "Gentamicin" och "Streptomycin", fluorokinoloner - "Enoxacin" och "Ciprofloxacin";
- Vaccinationer.
Kontraindicerade läkemedel för myasthenia gravis bör inte ignoreras. Det finns tabeller och listor över mediciner som svarar på frågan "Vilka antibiotika kan användas för myasthenia gravis?" Fonder som har denna sjukdom på listan över komplikationer bör undvikas. Dessa läkemedel inkluderar "Glutalite". Så användningen av dessa piller är en kontraindikation. Överensstämmelse med läkarens ordinationer är nyckeln till ett gynnsamt sjukdomsförlopp.
