1. In vitro apvaisinimas (IVF).
2. Lytinių ląstelių, embrionų perkėlimas į kiaušintakius (DOVANA, ZIFT).
3. Lytinių ląstelių mikromanipuliacijos gydant vyrų nevaisingumą:
dalinis zona pellucida išpjaustymas;
subzoninis tręšimas;
intracitoplazminė spermos injekcija (ICIS).
4. Pagalbinio apvaisinimo metodai naudojant donoro oocitus ir embrionus.
5. Surogatinė motinystė (moteris donorė nešiojasi genetinį klientės šeimos vaiką).
6. Spermos, kiaušinėlių ir embrionų kriokonservavimas.
7. Dirbtinis apvaisinimas vyro ar donoro sperma (ISM, ISD).
PAGRINDIMAS
Nevaisingų santuokų dažnis Rusijoje viršija 15 proc., o tai, pasak PSO, yra laikoma kritiniu lygiu. Šalyje registruota daugiau nei 5 milijonai nevaisingų porų, daugiau nei pusei iš jų reikia taikyti ART metodus. Ekspertų skaičiavimais, vien moterų nevaisingumo lygis per pastaruosius 5 metus išaugo 14 proc.
Daugelio metodų, kuriuos šiuo metu vienija bendras terminas ART, kūrimo pagrindas buvo klasikinis IVF ir ET gimdos ertmėje metodas. Šiuo atveju, po kultivavimo specialioje maistinėje terpėje, kiaušialąstės apvaisinamos sperma, kuri iš anksto centrifuguojama ir apdorojama maistinėje terpėje.
Meno tipai:
- embriono nešiojimas moteriai savanorė („surogatinė“ motinystė), kad vėliau vaikas (vaikai) būtų perduotas genetiniams tėvams;
- oocitų ir embrionų donorystė;
- ICSI;
- oocitų ir embrionų kriokonservavimas;
- priešimplantacinė paveldimų ligų diagnostika;
- embrionų mažinimas daugiavaisio nėštumo metu;
- iš tikrųjų IVF ir PE.
EKO pasaulinėje nevaisingumo terapijos praktikoje taikomas nuo 1978. Rusijoje šis metodas pirmą kartą sėkmingai įdiegtas Rusijos medicinos mokslų akademijos Akušerijos, ginekologijos ir perinatologijos moksliniame centre, kur profesoriaus darbo dėka 1986 m. B.V. Leonovui gimė pirmasis kūdikis iš mėgintuvėlio. IVF metodo sukūrimas išvedė kiaušintakių nevaisingumo gydymo problemą iš aklavietės ir leido pastoti daugeliui moterų, kurios anksčiau buvo pasmerktos netekti vaikų.
Kalbant apie IVF programos pacientus, būtina kalbėti apie visos poros nevaisingumą. Tai iš esmės keičia požiūrį į pacientų atranką ir jų paruošimą programai – daro privalomą preliminarų tiek moterų, tiek vyrų reprodukcinės sistemos būklės įvertinimą.
Maždaug 40% susituokusių porų nevaisingumo atvejų atsiranda dėl vyrų nevaisingumo. ICSI metodas leidžia vyrams, sergantiems sunkiomis nevaisingumo formomis (oligo, asteno, sunkia teratozoospermija), susilaukti palikuonių, kartais tik tuo atveju, jei sėklidžių biopsijos metu gautame taškelyje yra pavieniai spermatozoidai. IVF, naudojant donoro kiaušialąstes, naudojamas nevaisingumui įveikti tais atvejais, kai moteriai neįmanoma gauti savo kiaušialąsčių arba gauti nekokybiškų kiaušialąsčių, kurios nėra pajėgios apvaisinti ir vystytis visaverčiam nėštumui.
„Surogatinės“ motinystės programa yra vienintelis būdas gauti genetiškai nuosavą vaiką moterims, kurioms nėra gimdos arba kurioms yra sunki ekstragenitinė patologija, kai nėštumas neįmanomas arba draudžiamas.
Preimplantacinė diagnozė taip pat pagrįsta IVF metodu. Jo tikslas – gauti embrioną ankstyvose preimplantacijos vystymosi stadijose, ištirti dėl genetinės patologijos ir PE gimdos ertmėje. Redukcijos operacija atliekama esant daugiau nei trims embrionams. Tai priverstinė procedūra, tačiau būtina sėkmingam daugiavaisio nėštumo eigai. Racionalus ir moksliškai pagrįstas mažinimo taikymas, taip pat jos įgyvendinimo technikos tobulinimas daugiavaisio nėštumo metu leidžia optimizuoti tokio nėštumo klinikinę eigą, numatyti sveikų palikuonių gimimą ir sumažinti perinatalinių netekčių dažnį.
*Apvaisinimas vyro sperma (IMS)
Apvaisinimas vyro sperma (IMS) – tai a) nedidelio kiekio šviežių spermatozoidų perkėlimas į makštį ir gimdos kaklelį arba b) tiesiai į gimdos ertmę laboratorijoje paruoštų spermatozoidų plūduriuojant arba filtruojant per Percoll gradientą. ISM atliekama tais atvejais, kai moteris yra visiškai sveika ir vamzdeliai praeina.
IMS vartojimo indikacijos:
♦ makšties ejakuliacijos negalėjimas (psichogeninė ar organinė impotencija, sunkios hipospadijos, retrogradinė ejakuliacija, makšties disfunkcija);
♦ vyriškas nevaisingumo veiksnys - spermatozoidų kiekio trūkumas (oligospermija), judrumas (astenospermija) arba struktūros pažeidimas (teratospermija);
♦ nepalankus gimdos kaklelio veiksnys, kurio neįmanoma įveikti tradiciniu gydymu;
♦ užšaldytos spermos naudojimas nėštumo sukėlimui (sperma paimama prieš vėžio gydymą arba vazektomiją).
Procedūros efektyvumas ISM - 20 %.
Donoro spermos apvaisinimas (ISD)
Naudojama atšildyta kriokonservuota donoro sperma. ISD atliekama, kai vyro sperma yra neveiksminga arba kai neįmanoma įveikti nesuderinamumo barjero. ISM ir ISD technika yra ta pati.
ISD efektyvumas- 50% (maksimalus ciklų, per kuriuos patartina atlikti bandymus, skaičius yra 4).
DOVANA- kiaušinėlio perkėlimas kartu su sperma į kiaušintakius. Iš moters paimamas vienas ar keli kiaušinėliai, iš vyro – sperma, sumaišoma ir suleidžiama į kiaušintakį.
ZIFT- embriono (zigotos) perkėlimas į kiaušintakius.
Naudojant ZIFT, nėštumo tikimybė yra žymiai didesnė nei naudojant DOVANA. GIFT ir ZIFT gali būti atliekami tiek laparoskopijos metu, tiek kontroliuojant ultragarsu.
Pirmuoju atveju gametos arba zigotos į vamzdelį įvedamos iš pilvo ertmės pusės, antruoju - per gimdos kaklelį. GIFT ir ZIFT derinami su diagnostine laparoskopija ir atliekami vieną kartą. Efektyvumas iki 30%.
In vitro apvaisinimas (IVF) - kiaušialąstės ir spermos maišymo procesas laboratorijoje. Kiaušidžių stimuliacija stebima matuojant estradiolio kiekį kraujo plazmoje ir ultragarsu matuojant folikulų augimą. Folikulai praduriami, o jų turinys išsiurbiamas. Susidarę kiaušialąstės inkubuojamos su vyro talpia sperma, o vėliau susidarę embrionai perkeliami į gimdos ertmę 2–6 dieną po folikulo punkcijos, kaip tai būna natūralaus apvaisinimo atveju.
OIV indikacijos:
♦ negrįžtamas kiaušintakių pažeidimas dėl uždegiminio proceso arba operacijos metu;
♦ vyrų nevaisingumas;
♦ imunologinis nevaisingumas;
♦ nevaisingumas su endometrioze;
♦ neaiškios kilmės nevaisingumas.
IVF metodas naudojant donorų embrionus
Jis vartojamas moterims, kurių kiaušidės neveikia (su "ankstyva menopauze" arba po jų pašalinimo). Metodo esmė: pacientui perkeliamas embrionas, susidaręs apvaisinant donoro kiaušialąstę vyro sperma. Kartais šiam tikslui vietoj kiaušinėlių naudojami donoro embrionai. Vėliau atliekama PHT, imituojant moters būklę normalaus fiziologinio nėštumo metu.
Surogatinė motinystė
Šio tipo IVF atliekamas pacientams, neturintiems gimdos. Metodo esmė: iš moters gautas kiaušialąstė apvaisinama vyro sperma, o vėliau gautas embrionas perkeliamas į kitos moters gimdą – „surogatinę“ motiną, kuri sutiko pagimdyti vaiką ir po gimdymo pagimdyti. tai kiaušinių „šeimininkei“, t.y. genetinė motina.
Spermos ir embrionų užšaldymas
Metodo privalumai:
♦ galimybė naudoti spermą bet kada ir bet kur;
♦ donorų kontrolė dėl jų spermos užkrėtimo AIDS virusu, o tai pašalina tiek moters, tiek vaisiaus užsikrėtimo riziką;
♦ galimybė naudoti embrionus ciklais po nesėkmingo IVF bandymo, jei buvo gauta daugiau kiaušialąsčių ir embrionų nei reikia perkėlimui (dažniausiai daugiau nei 3-4).
MENO TIKSLAS
Sveikų palikuonių gavimas iš nevaisingų porų.
MENO INDIKACIJOS
- absoliutus kiaušintakių nevaisingumas, kai nėra kiaušintakių arba jų nepraeinamumas;
- neaiškios kilmės nevaisingumas;
- nevaisingumas, kurio negalima gydyti, arba nevaisingumas, kuris labiau tikėtinas IVF nei kitais metodais;
- imunologinės nevaisingumo formos (antispermo antikūnų buvimas pagal MAP testą ≥50%);
- įvairios vyrų nevaisingumo formos (oligo, asteno ar teratozoospermija), kurioms reikia taikyti ICSI metodą;
- PCOS;
- endometriozė.
MENO KONTRAINDIKACIJOS
- įgimtos gimdos ertmės deformacijos ar įgytos deformacijos, kai neįmanoma implantuoti embrionų ar išnešioti nėštumo;
- gerybiniai gimdos navikai, kuriems reikalingas chirurginis gydymas;
- bet kokios lokalizacijos piktybiniai navikai (įskaitant istoriją);
- kiaušidžių navikai;
- bet kokios lokalizacijos ūminės uždegiminės ligos;
- somatinės ir psichinės ligos, kurios yra kontraindikuotinos nėštumo ir gimdymo metu.
PASIRENGIMAS MENUI
Susituokusios poros apžiūros apimtį prieš IVF reglamentuoja Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. vasario 26 d. įsakymas Nr. 67 „Dėl ART naudojimo gydant moterų ir vyrų nevaisingumą“.
Moteriai būtina:
- terapeuto išvada apie sveikatos būklę ir galimybę pastoti;
- šlaplės ir gimdos kaklelio kanalo mikrofloros ir makšties grynumo laipsnio tyrimas;
- klinikinis kraujo tyrimas, įskaitant kraujo krešėjimo laiko nustatymą (galioja 1 mėnesį);
- bendroji ir specialioji ginekologinė apžiūra;
- kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas;
- Dubens organų ultragarsas.
Pagal indikacijas papildomai atlikite:
- bakteriologinis medžiagos iš šlaplės ir gimdos kaklelio kanalo tyrimas;
- endometriumo biopsija;
- infekcinis tyrimas (chlamidijos, ureaplazma, mikoplazma, HSV, CMV, toksoplazma, raudonukės virusas);
- gimdos ir kiaušintakių būklės tyrimas (HSG arba histerosalpingoskopija ir laparoskopija);
- antispermo ir antifosfolipidinių antikūnų tyrimas;
- FSH, LH, estradiolio, prolaktino, testosterono, kortizolio, progesterono, skydliaukės hormonų, TSH, augimo hormono koncentracijų plazmoje nustatymas;
- gimdos kaklelio tepinėlių citologinis tyrimas.
Jei reikia, paskirti konsultacijas su kitais specialistais.
Žmogus privalo:
- kraujo tyrimas dėl sifilio, ŽIV, hepatito B ir C (galioja 3 mėnesius);
- spermograma. Pagal indikacijas atliekama:
- infekcinis tyrimas (chlamidija, ureaplazma, mikoplazma, HSV, CMV);
- FISH spermatozoidų diagnostika (fluorescencinės hibridizacijos in situ metodas);
- kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas.
Taip pat skiriama andrologo konsultacija. Vyresnėms nei 35 metų susituokusioms poroms reikalinga medicininė genetinė konsultacija.
MENO METODAS
IVF procedūra susideda iš šių etapų:
- pacientų atranka, apžiūra ir, jei randama nukrypimų, preliminarus paruošimas;
- superovuliacijos stimuliavimas (kontroliuojama kiaušidžių stimuliacija), įskaitant folikulogenezės ir endometriumo vystymosi stebėjimą;
- kiaušidžių folikulų punkcija, siekiant gauti priešovuliacinius oocitus;
- kiaušialąsčių apvaisinimas ir embrionų, atsiradusių dėl apvaisinimo in vitro, auginimas;
- PE į gimdos ertmę;
- parama laikotarpiui po PE;
- ankstyva nėštumo diagnostika.
MENO EFEKTYVUMAS
Europos reproduktologų asociacijos Europoje duomenimis, per metus atliekama daugiau nei 290 000 ART ciklų, iš kurių 25,5 % baigiasi gimdymu; JAV - daugiau nei 110 000 ciklų per metus, o vidutinis nėštumo rodiklis yra 32,5%.
Rusijos klinikose ART atliekama 10 000 ciklų per metus, o nėštumo dažnis yra apie 26%.
MENO EFEKTYVUMUI ĮTAKOJANTYS VEIKSNIAI
Plėtojant farmakologinę pramonę buvo sukurti nauji vaistai, skatinantys folikulogenezę, naujos vienkartinės punkcijos adatos oocitams gauti, taip pat modernūs atrauminiai kateteriai PE į gimdos ertmę. Tai leido išskirti daugiau geros kokybės oocitų, sumažinti galimų komplikacijų riziką TVT metu ir atitinkamai padidinti IVF programos efektyvumą iki 36–39% vienam ET į gimdos ertmę.
IVF ir ET programoje efektyviausia schema yra superovuliacijos stimuliavimas rekombinantiniais gonadotropinais GnRH reprodukcinės sistemos desensibilizacijos fone. Mūsų požiūriu, superovuliacijos stimuliavimo schemų taikymas, naudojant rekombinantinius gonadotropinus ir GnRH antagonistus, yra mažiau efektyvus, tačiau gali sumažinti KHSS dažnį beveik 2 kartus.
ICSI metodo taikymas poroms, kurių istorijoje buvo du ar daugiau nesėkmingų IVF ir PE bandymų, esant normaliai spermatogenezei ir sutrikusiai moters reprodukcinei funkcijai, leidžia pastoti 52% atvejų.
Sėklidės ir (arba) prielipo biopsija, po kurios atliekamas histologinis tyrimas kartu su hormoniniu ir genetiniu tyrimu pacientams, sergantiems azoospermija, leidžia nustatyti diagnozę ir nustatyti tolesnę susituokusios poros nevaisingumo gydymo taktiką. Nepalankiausia spermatozoidų gavimui ir nėštumui IVF/ICSI programoje sergančiųjų neobstrukcine azoospermija grupė. Nėštumo procentas šioje pacientų grupėje yra 14,3%.
Kriokonservavimas ART šiuo metu naudojamas beveik visų tipų biologinėms medžiagoms. Šis metodas leidžia ilgai saugoti spermą, sėklidžių audinį, oocitus ir embrionus. Po atšildymo 95% spermatozoidų ir 80% embrionų yra gyvybingi. Atšaukus PE procedūrą stimuliuojamame cikle dėl didelės KHSS išsivystymo rizikos ir išsaugant visus „geros“ kokybės embrionus, pacienčių nėštumo procentas yra 37,1 %, remiantis stimuliacijos ciklu. Po kriokonservavimo atšildytų blastocistų panaudojimo ART programose efektyvumas moterims, kurių bandymas nepavyko, buvo 29,5%.
Prenatalinė diagnozė IVF ir ET programose sumažino savaiminių abortų dažnį iki 13 % porose, kurių vienas iš tėvų yra chromosomų aberacijos nešiotojas, palyginti su savaiminių abortų dažniu pacientams, turintiems panašių problemų ir nesinaudojusių prenatalinės diagnostikos paslaugomis. . Nustačius chromosomų patologiją embrionuose ir perkėlus tik genetiškai normalius embrionus, padidėja implantacijos greitis, sumažėja savaiminio persileidimo rizika ir užkertamas kelias IVF pacientų gimimo vaikui su genetine patologija. Prenatalinės diagnostikos pagalba galima išvengti su vaisiaus lytimi susijusių chromosomų ligų (A ir B hemofilija, Diušeno miopatija, Martino-Bello sindromas ir kt.), 21-osios chromosomos trisomijos (Dauno sindromas), 13-os chromosoma (Patau sindromas), 18-oji chromosoma (Edvardso sindromas), monosomija (Shereshevsky-Turner) ir kt.
Prenatalinė diagnozė nurodoma gimus vaikams, turintiems paveldimų ir įgimtų patologijų, subalansuotų kariotipo chromosomų aberacijų, du ar daugiau nesėkmingų IVF bandymų anamnezėje, anamnezėje yra apsigimimų, padidėjęs apgamų procentas. spermatozoidai su skirtingų chromosomų aneuploidija (X, Y chromosomoms> 0,25%) sutuoktinio ejakuliate, su moterimi, vyresne nei 35 metų, vaisiaus lyčiai nustatyti. Embriono lyties nustatymo tikslumas šiuo metodu yra 95–97%. Nėštumo dažnis po prenatalinės diagnostikos naudojimo federalinėje valstybinėje įstaigoje "NTs AGiP Rosmedtekhnologii" ART skyriuje 2006 m. buvo 32%.
Embrionų mažinimo operacija leidžia sumažinti daugiavaisio nėštumo komplikacijų dažnį, nes persileidimo ir labai neišnešiotų kūdikių gimimo rizika nešiojant trynukus siekia 70%. Pirmą kartą daugiavaisio nėštumo mažinimas pirmąjį trimestrą buvo atliktas naudojant transcervikinę prieigą ir pašalinant pagrindinį vaisiaus kiaušinėlį. Metodas pasirodė itin traumuojantis ir lydėjo daug komplikacijų, todėl praktikoje pritaikymo nerado. Šiuo metu naudojama transabdominalinė arba transvaginalinė prieiga.
Esant transvaginalinei prieigai, intrauterinė intervencija atliekama specialiai pažymėta adata per užpakalinę arba priekinę makšties fornix. Vizualiniam adatos judėjimo valdymui naudojami specialūs biopsijos adapteriai, leidžiantys labai tiksliai vizualizuoti adatos judėjimą gimdos ertmėje.
Embrionams mažinti per transabdominalinę prieigą naudojamas transabdominalinis skenavimo zondas su biopsijos adapteriu ir 15 cm ilgio adata su 1 cm echogeniniu paviršiumi distaliniame gale, su savaime užsifiksuojančiu įtvaru.
Kai redukcija atliekama abiem būdais, elektroninis jutiklio žymėjimas nukreipiamas į embriono krūtinės sritį, o adata greitu judesiu įkišama į vaisiaus kiaušinėlio ertmę, kontroliuojant manipuliacijų tikslumą. ultragarso diagnostikos aparato monitoriaus ekrane esančiame vaizdo vaizde. Adatos įsiskverbimo gylis kontroliuojamas vizualiai. Įsiskverbus į vaisiaus kiaušialąstės ertmę, adatos galiukas nukeliamas į sumažėjusio embriono krūtinę ir krūtinės organai mechaniškai ardomi tol, kol sustoja širdies veikla. Išsaugojus širdies plakimui sumažintame embrione, pakartotinis sumažinimas atliekamas po 2-4 dienų.
MENO KOMPLIKACIJOS
- alerginės reakcijos į vaistus, skatinančius ovuliaciją;
- uždegiminiai procesai;
- kraujavimas;
- daugiavaisis nėštumas;
- KHSS, dažniausiai pasireiškiantis po PE, yra jatrogeninė būklė, kuriai būdingas kiaušidžių padidėjimas ir cistų susidarymas jose. Šią būklę lydi kraujagyslių pralaidumo padidėjimas, hipovolemija, hemokoncentracija, hiperkoaguliacija, ascitas, hidrotoraksas ir hidroperikardas, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, estradiolio ir naviko žymens CA125 koncentracijos padidėjimas kraujo plazmoje (daugiau informacijos žr. „Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas“);
- negimdinis negimdinis nėštumas. Negimdinio nėštumo dažnis naudojant ART svyruoja nuo 3% iki 5%.
In vitro apvaisinimas (apvaisinimas už kūno ribų) su vėlesniu embrionų perkėlimu į gimdos ertmę. IVF ir PE tvirtai įsitvirtino medicinos praktikoje kaip pripažintas nevaisingumo gydymo metodas. Pastaraisiais metais šis gydymo metodas tapo vis populiaresnis dėl šiuolaikinės ultragarso įrangos kūrimo, leidžiančios stebėti folikulo vystymąsi, nustatyti jo brendimo laiką ir gauti kiaušinėlius praktiškai saugiai manipuliuojant - punkcija per makšties skliautai.
Pirmajam vaikui, gimusiam per IVF 1978 m., Louise Brown, 1998 m. rugpjūtį sukako 20 metų. Per šį laikotarpį skirtinguose planetos galuose gimė daugiau nei 5 tūkst.
Daugelis yra susirūpinę dėl vaikų, gimusių po IVF, naudingumo. Po IVF gimusių vaikų įgimtų apsigimimų ir chromosomų sutrikimų dažnis neviršija bendrosios populiacijos. Taigi baimės dėl didelio chromosomų sutrikimų dažnio, išreikštos IVF eros aušroje, pasirodė bergždžios.
Nėštumas po IVF, remiantis pasaulio statistika, įvyksta 10-30% atvejų.
1993 m. birželio 22 d. Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos teisės aktų pagrindai (MSSS straipsnis „Dirbtinis apvaisinimas ir embrionų implantavimas“) nurodo, kad kiekviena pilnametė vaisingo amžiaus moteris turi teisę į dirbtinį apvaisinimą ir embrioną. implantacija.
Dirbtinis apvaisinimas ir embriono implantavimas atliekamas gydymo įstaigose, gavusiose licenciją tokiai veiklai, turint raštišką sutuoktinių (vienišos moters) sutikimą.
Nevaisingumo gydymas in vitro apvaisinimo būdu atliekamas esant šioms indikacijoms:
1. Moterų nevaisingumas:
- absoliutus kiaušintakių nevaisingumas (kiaušintakių nebuvimas arba jų nepraeinamumas, kurio negalima pašalinti chirurginiais metodais);
- nevaisingumas dėl endometriozės;
- endokrininis nevaisingumas (su nesėkminga hormonų terapija);
- nežinomos etiologijos nevaisingumas;
- nevaisingumas dėl pirminio veiksnio (nepavykus gydyti intrauteriniu apvaisinimu);
- absoliutus nevaisingumas dėl kiaušidžių nebuvimo arba nepakankamumo (šiais atvejais IVF ir ET apims donorų oocitų naudojimą).
2. Vyrų nevaisingumas:
- oligoastenozoospermija 1-2 laipsniai
3. Mišrus nevaisingumas:
- šių moterų ir vyrų nevaisingumo formų derinys.
Atsižvelgiant į tai, kad nevaisingumo gydymas pagalbinio apvaisinimo technologijomis nėra įtrauktas į garantuotų nemokamų medicinos paslaugų sąrašą, primintina, kad gydymas yra susijęs su didelėmis materialinėmis išlaidomis.
Medicinos paslaugos kaina (vienas bandymas) – _____________, be to, vaistams apsirūpinti išleidžiama vidutiniškai 700 USD. e. (kiekis nustatomas pagal IVF programoje naudojamų vaistų skaičių), o tai savo ruožtu priklauso nuo individualios kiaušidžių reakcijos į hormonų stimuliaciją.
Dar kartą verta priminti, kad pati medicinos paslauga yra mokama, o ne gydymo rezultatas. Jei baigti visi IVF etapai (stebėjimas, punkcija, embriologija, embriono perkėlimas), tuomet medicinos paslauga teikiama visa apimtimi. Gali prireikti daugiau nei vieno bandymo pastoti, o nevaisingumo gydymas taip pat gali būti neveiksmingas.
IVF metodas yra sudėtingas procesas.
Schematiškai jį galima pavaizduoti šiais veiksmais:
PIRMAS LYGMUO - Tai yra paruošiamasis IVF etapas. kai susituokusi pora tiriama ir ruošiama IVF procedūrai. Susituokusios poros apžiūra gali vykti gyvenamojoje vietoje.
ANTRA FAZĖ - stebėti folikulų augimą ir brendimą.
Čia ir prasideda gydymas. Šiame etape sukeliama superovuliacija (t. y. kelių kiaušinėlių stimuliavimas ir brendimas per vieną menstruacinį ciklą). Kad IVF būtų sėkmingas, per vieną menstruacinį ciklą būtina vienu metu gauti kelis subrendusius kiaušinėlius. Tokia galimybė, suteikianti daugiau sėkmės šansų, yra hormoninių vaistų – dekapeptilo, humegono, pregnilo ar jų analogų – vartojimas. Šie vaistai leidžia kontroliuoti menstruacinio ciklo eigą ir maksimaliai tiksliai apskaičiuoti kiaušinėlio brendimo laiką.
Moterys, jaunesnės nei 40 metų, paprastai įtraukiamos į gydymo ciklą 17-21 mėnesinių ciklo dieną prieš stimuliacijos ciklą (supervuliacijos indukcija). Nuo to laiko pradedami vartoti vaistai (dekapeptilas ar jo analogai), kurie paruošia kiaušides stimuliacijai. Nuo kitų mėnesinių ciklo 1-3 dienos vartojami vaistai (humegon, pregnyl ir jų analogai), kurie tiesiogiai skatina folikulų augimą ir kiaušinėlių brendimą, taip pat endometriumo – vidinio menstruacinio sluoksnio – augimą. gimda, kur vėliau bus implantuojamas embrionas. Moterys, vyresnės nei 40 metų, įtraukiamos į gydymo ciklą nuo 1-osios mėnesinių ciklo dienos, kai kiaušidžių stimuliacija bus atliekama naudojant minėtus vaistus.
Folikulų augimas ir kiaušialąsčių brendimas šiame etape vertinamas naudojant ultragarsą ir (jei nurodyta) hormoninę motoriką. Visos procedūros atliekamos ambulatoriškai.
TREČIASIS ETAPAS - folikulinio skysčio, kuriame yra subrendusių kiaušinėlių, punkcija arba aspiracija. folikulo punkcija ir kiaušialąstės išėmimas yra operacija, kurią galima atlikti dviem būdais.
Pirmasis būdas – per priekinę pilvo sieną (transdominaliai) su laparoskopija, reikalingas hospitalizavimas, atliekamas taikant anesteziją ir šiuo metu naudojamas labai retai.
Antrasis metodas yra transvaginalinis, kai kiaušidžių punkcija atliekama per makštį, naudojant specialią adatą kontroliuojant ultragarsu. Transvaginalinis kiaušidžių punkcijos metodas dėl minimalios traumos ir skausmo pacientėms patogesnis, pacientėms pageidaujant, atliekama ambulatoriškai su anestezija. Punkcijos dieną į medicinos centrą atvyksta abu sutuoktiniai.
KETVIRTAS ETAPAS - embriologiniai.
Punkcijos metu gauti kiaušinėlio folikulai dedami į specialius puodelius su maistine terpe. Tada puodelis dedamas į inkubatorių, kuriame palaikomos panašios sąlygos kaip ir mamos organizme (lygiai tokia pati temperatūra ir anglies dvideginio, deguonies kiekis). Kol kiaušiniai yra inkubatoriuje; vyras dovanoja spermą.
Būtina sąlyga yra preliminarus susilaikymas nuo seksualinės veiklos 3-5 dienas. Daugumos vyrų, kurių abstinencija trunka 3 dienas, spermos sudėtis ir spermatozoidų kokybė yra geriausia.
Spermatogenezė labai priklauso nuo nepalankių veiksnių poveikio. Spermos kokybė labai pablogėja dėl nikotino, alkoholio, profesinių pavojų, stresinių situacijų, nervingumo ir bendro pervargimo. sergant ūminėmis ir lėtinėmis ligomis. Planuojant gydymą IVF medicinos centre, būtina pašalinti kenksmingų veiksnių įtaką arba ją sumažinti. Reikia atsiminti, kad spermatozoidų sudėtis visiškai atnaujinama per tris mėnesius. Todėl kuo ilgiau vyrui pavyksta išlaikyti sveiką gyvenimo būdą, tuo geresnis rezultatas.
IVF atrenkami tik spermatozoidai, kurie juda į priekį. Kiaušinių apvaisinimas atliekamas praėjus 4-6 valandoms po folikulų punkcijos. Vienam kiaušinėliui apvaisinti reikia tik vieno iš dešimčių tūkstančių spermatozoidų. Suvienijus kiaušinėlio branduolį, prasideda zigotos formavimosi stadija. Paprastai praėjus 24 valandoms po kiaušinėlio ir spermos susiliejimo, pastebimas pirmasis zigotos dalijimasis ir įvyksta 2 blastomerų arba 2 ląstelių embriono stadija.
2-4-8 stadijų ląstelių embrionai laikomi optimaliais embrionų perkėlimui į gimdos ertmę.
PENKTAS ETAPAS - embrionų perkėlimas į gimdos ertmę.
Embriono perkėlimas atliekamas po 48-72 valandų specialiais kateteriais. Tačiau kai kuriais atvejais perkėlimas gali būti atliktas vėlesniuose etapuose iki morulės ar blastocistos susidarymo. Į gimdos ertmę rekomenduojama perkelti ne daugiau 3-4 embrionus, nes. perkeliant daugiau embrionų galima implantuoti 2 ar daugiau embrionų. Po embriono perkėlimo moteris gauna nedarbingumo lapelį su diagnoze „Ankstyvas nėštumas, gresia persileidimas“. Nedarbingumo atostogos išduodamos 14 dienų, t.y. iki pirminės nėštumo diagnozės nustatymo.
ŠEŠTAS ETAPAS - nėštumo diagnozė.
Praėjus dviem savaitėms po embrionų perkėlimo į gimdos ertmę, „biocheminio nėštumo“ diagnozę galima nustatyti pagal žmogaus chorioninio gonadotropino (CG) kiekį kraujyje, kurį gamina vaisiaus kiaušinėlis. Šis metodas yra jautresnis nei kokybinis hCG šlapime nustatymo metodas. Po 3 savaičių ultragarsu galite pamatyti vaisiaus kiaušinėlį gimdos ertmėje.
IVF sėkmė priklauso nuo daugelio veiksnių: sutuoktinių amžiaus, kiaušidžių reakcijos į stimuliavimą, spermos kiekio ir kokybės, nevaisingumo pobūdžio, priežasčių ir trukmės. Dažnai procedūros rezultatas negali būti paaiškintas šiuolaikinio mokslo požiūriu. Pacientams, gydant nevaisingumą IVF, reikia didelės kantrybės, disciplinos ir griežto, skrupulingo visų gydytojų nurodymų bei rekomendacijų įvykdymo.
IVF procedūra yra susijusi su tam tikrų komplikacijų, susijusių su superovuliacijos (stimuliacijos) sukėlimu, kiaušinėlių gavimu, taip pat su nėštumo pradžia, rizika.
Komplikacijos, susijusios su superovuliacijos indukcija:
IVF ir ET programoje paprastai naudojamas superovuliacijos stimuliavimas vaistais, siekiant daugybinio folikulų augimo. Superovuliacijos stimuliavimo schemos gali būti labai įvairios, kurias nustato gydantis gydytojas, atkreipiamas pacientų dėmesys. Superovuliacijos indukcijos metu galima gauti tiek silpną kiaušidžių atsaką (1-3 folikulų brendimas), tiek per didelį kiaušidžių atsaką į hormoninę stimuliaciją (daugiau nei 10-15 folikulų augimas). Esant silpnam kiaušidžių atsakui, sumažėja tikimybė gauti pakankamai aukštos kokybės embrionų, o tai sumažina nėštumo procesą. Esant per dideliam kiaušidžių atsakui, galima superovuliacijos indukcijos komplikacija IVF programoje yra kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas (KHSS), kuriam būdingi įvairūs klinikiniai ir laboratoriniai simptomai. Vidutinės ir sunkios KHSS formų dažnis moterims, gydomoms pagalbinio apvaisinimo metodais, yra atitinkamai 3-4% ir 0,1 ir 0,2%.
Pacientus, sergančius vidutinio sunkumo KHSS, reikia rimtai stebėti (kartais ligoninėje) ir laiku gydyti, nes klinikinis vaizdas gali greitai pereiti į sunkias formas, ypač nėštumo metu. Pacientus, sergančius sunkia KHSS, reikia nedelsiant hospitalizuoti ir skubiai gydyti. Šios komplikacijos gydymas yra susijęs su papildomomis materialinėmis išlaidomis.
Komplikacijos, susijusios su kiaušinių paėmimu
Kiaušinių paėmimas atliekamas punkcija per makšties priekinę dalį, vadovaujant ultragarsu. Aprašyti sporadiniai kraujavimo atvejai, atsirandantys dėl kraujagyslių sužalojimo, žarnyno perforacijos.
Ocitų gavimo procedūra gali sukelti infekcines dubens komplikacijas.
Infekcijos atsinaujinimo ar pasikartojimo galimybė dėl dubens organų chirurginių procedūrų yra visuotinai pripažintas faktas. Kadangi dauguma pacientų, kuriems atliekama IVF, kenčia nuo mechaninio nevaisingumo dėl buvusių uždegiminių procesų, daugumai jų gresia pakartotinė infekcija. Tačiau infekcijos rizika po transvaginalinės oocitų aspiracijos yra santykinai maža.
Nėštumo rezultatas po IVF
Ankstyva nėštumo diagnostika atliekama 14 dieną po embrionų perkėlimo į gimdos ertmę pagal kraujo plazmą. Gavus teigiamą rezultatą, dar po dviejų savaičių nustatomas vaisiaus kiaušinėlio buvimas gimdos ertmėje. Moterys, kurios pastojo po IVF ir PE metodo, turi būti nuolat prižiūrimos akušerio-ginekologo savo gyvenamojoje vietoje.
Apie 65% visų nėštumų, atsiradusių po IVF, baigiasi gyvų vaikų gimimu. Tačiau kai kurie nėštumai, įvykę po IVF, gali baigtis savaiminiu persileidimu. Savaiminių abortų dažnis po IVF yra apie 26%. Šie veiksniai gali lemti didesnį savaiminių abortų skaičių po IVF:
- sudėtinga akušerinė anamnezė (ilga nevaisingumo gydymo patirtis, dažnai taikant chirurginius gydymo metodus);
- su amžiumi susiję kūno pokyčiai, turintys įtakos nėštumo eigai, tk. moterų, kurioms taikomas IVF gydymas, amžius yra vidutiniškai didesnis nei moterų, kurių nėštumas įvyko natūraliai;
- daugiavaisis nėštumas, kurio dažnis tarp moterų, kurioms buvo atliktas IVF gydymas, yra žymiai didesnis nei bendroje populiacijoje.
Didesnis savaiminių abortų dažnis IVF gydytų moterų grupėje paaiškinamas ir tuo, kad nėštumo faktas joms nustatomas beveik pirmosiomis savaitėmis po embriono implantacijos, o savaiminių abortų dažnis populiacijoje skaičiuojama, kaip taisyklė, nuo 8 iki nėštumo savaitės.
yra viena iš sunkiausių IVF komplikacijų. Pasaulio statistika rodo, kad negimdinio nėštumo dažnis po IVF yra apie 5%. Toks negimdinio nėštumo dažnis po IVF nėra netikėtas, nes daugeliui pacientų, kuriems atliekama IVF, pakito kiaušintakiai, yra buvę uždegimų, o tai padidina šios komplikacijos riziką (esant kiaušintakiams).
Ištyrimas ir pasiruošimas IVF
Prieš pradedant gydymą, Centre būtina atlikti pirminę konsultaciją, kurios metu specialistai nustatys tyrimo apimtį, parinks gydymo metodą, o visus rūpimus klausimus galėsite aptarti su gydytoju.
Atkreipiame Jūsų dėmesį į tai, kad apklausą atliekame Jūsų interesais. Yra tyrimų, kurių negalima atsisakyti, nes jie skirti atskleisti paslėptą patologiją ir gali užkirsti kelią labai rimtoms komplikacijoms jūsų sveikatai. Be jų negalime atlikti gydymo.
Nepriklausomai nuo ankstesnių analizių rezultatų, tai reikės pakartoti mūsų centre!
- Abiem sutuoktiniams:
- kraujo grupė ir Rh faktorius
- kraujo tyrimai dėl RW, AIDS
- Australijos antigeno kraujo tyrimai
(IVF galioja 1 mėn., dirbtiniam apvaisinimui - 6 mėn.) - dokumentai apie ankstesnį tyrimą ir gydymą
- Vyras:
- spermograma
- spermos morfologija ir kultūra
- kraujo tyrimas dėl a/t hepatito C viruso
(IVF galioja 1 mėn., dirbtiniam apvaisinimui - 6 mėn.) - koagulograma (galioja 1 mėn.)
- klinikinis kraujo tyrimas
(IVF galioja 1 mėn., dirbtiniam apvaisinimui - 6 mėn.) - floros ir grynumo tepinėliai (galioja 1 mėn.)
- chlamidijų, mikoplazmų, ureaplazmų kultūros
(Jei nėra infekcijos, galioja 6 mėnesiai.) - tepinėlis dėl atipijos iš gimdos kaklelio
- gimdos ir kiaušintakių vaizdavimas (HSG)
- terapeuto pažyma apie sveikatos būklę ir galimybę pastoti
=> Jei esate užsiregistravę ambulatorijoje, turite gauti atitinkamo specialisto pažymą apie sveikatos būklę ir kontraindikacijų nebuvimą IVF procedūrai ir nėštumą.
Nemažai tyrimų leidžia patikslinti diagnozę, sukurti gydymo taktiką, atsižvelgiant į sveikatos būklės ypatybes, nevaisingumo priežastis ir galiausiai padidinti nėštumo tikimybę. Šių tyrimų apimtį gydytojas nustato individualiai, o mūsų pasiūlymai dėl jų yra patariamojo pobūdžio:
- Genet:
- FSH, LH, E2 kraujo tyrimai (2-5 ciklo dieną)
- kraujo tyrimai Prg (20-23 ciklo dieną)
- kraujo tyrimai T3, T4, TSH, Prl, Testosteronas
- antispermo antikūnų buvimo tyrimas
- kraujo tyrimas dėl antifosfolipidinių antikūnų buvimo
- endometriumo biopsija
- Vyras:
- Spermos morfologija ir kultūra
- Antispermo antikūnų buvimo tyrimas
Jei yra pilnas tyrimas ir nėra kontraindikacijų IVF procedūrai, norint pradėti gydymą, būtina apsilankyti pas gydytoją ne vėliau kaip 19-20 mėnesinių ciklo dienų.
Nevaisingumo gydymas IVF arba dirbtinio apvaisinimo būdu atliekamas ambulatoriškai.
Medžiagą pateikė Avicenos medicinos centras
Absoliutūs rodmenys yra kiaušintakių nebuvimas (chirurginis pašalinimas) arba abiejų vamzdelių obstrukcija dėl uždegiminių procesų arba chirurginių intervencijų į dubens organus.
Santykiniai rodmenys:
Konservatyvi plastikinė vamzdelių operacija, jei nėštumas nepastojo per metus po operacijos; kai kurie autoriai leidžia laukti 2 metus.
Endometriozė, kai nėra konservatyvaus (naudojant GnRH-a vaistus) ir chirurginio gydymo poveikio 6-12 mėnesių.
Nepaaiškinamas nevaisingumas.
Imunologinis nevaisingumas su dideliu antisperminių antikūnų titru.
Prieš IVF, 3 ciklo dieną, atliekamas „folikulinio rezervo“ nustatymas – FSH nustatymas. Jo lygio padidėjimas virš 15 TV / l 3 ciklo dieną (dominuojančio folikulo atrankos laikas) rodo "folikulinio rezervo" sumažėjimą.
Renkantis pacientus, atsargiai egzaminas:
makšties, gimdos kaklelio uždegiminėms ligoms, gimdos kaklelio erozijai nustatyti ir gydyti. Esant lėtiniam uždegiminiam procesui vamzdeliuose ar sactosalpinx, rekomenduojama juos pašalinti, kaip galimus infekcijos ir negimdinio nėštumo šaltinius. Be to, skystis, esantis sactosalpinx, turi embriotoksinį poveikį.
Svarbiausias IVF programos etapas yra superovuliacijos stimuliavimas. IVF reikalauja kelių folikulų išsivystymo, o tai žymiai padidina nėštumo dažnį.
IVF ir PE programos seka:
1. Endogeninių gonadotropinų lygio slopinimas ir hipofizės desensibilizacija.
2. Superovuliacijos stimuliavimas gonadotropiniais hormonais.
3. Kiaušialąstės mėginių ėmimas atliekant kiaušidžių punkciją per makšties fornix, kontroliuojant ultragarsu.
4. Ocitų apvaisinimas spermatozoidais specialiose terpėse ir jų turinys iki 6-8 blastomerų stadijos.
5. PE 6-8 ląstelių stadijoje į gimdos ertmę. Perkeliami mažiausiai 3-4 embrionai, vadinamasis paramos reiškinys. Tais atvejais, kai implantuojami 3 ir daugiau embrionų, paliekama ne daugiau kaip 2, o likusieji pašalinami išsiurbiant specialiu instrumentu (embriono mažinimas).
6. Hormoninė lutealinės fazės palaikymas.
Superovuliacijos stimuliavimas veiksmingiausias po hipofizės desensibilizacijos ilgai veikiančiais GnRH-a vaistais (zoladeksu, diferelinu, dekapeptilu, buserelinu-depu). Tai pašalina endogeninių gonadotropinų įtaką ir sinchronizuoja kelių folikulų brendimą. 21-ą ciklo dieną prieš superovuliacijos stimuliavimą skiriamas ilgalaikis vaistas (dekapeptilas, zoladeksas). Menstruacijos paprastai prasideda laiku, o nuo 3 ciklo dienos pradedamas vartoti vienas iš FSH preparatų (žr. aukščiau), kuris tęsiasi iki 14 ciklo dienos. Dozės ir stebėjimas nesiskiria nuo nurodytų trumpajame protokole
Sėkmingiausi ovuliacijos sužadinimo rezultatai matomi su narkotikų vartojimas rekombinantinis FSH, kuriame nėra LH priemaišų – puregonas ir labai išgrynintas FSH preparatas – metrodinas. Šių vaistų veiksmingumas suprantamas, jei prisiminsime, kad FSH vaidina pagrindinį vaidmenį nuo hormonų priklausomoje folikulogenezės stadijoje ir dominuojančio folikulo atrankoje. Kaip ovuliacinė gonadotropino dozė yra skiriamas vaistas, kuriame daugiausia yra LH - chorioninio gonadotropino (profazi, pregnilas, choragonas). FSH preparatai (menogonas, puregonas) pradedami vartoti nuo 2-osios ciklo dienos ir kasdien suleidžiama po 2–4 ampules, kurių kiekvienoje yra 75 vienetai. hormonas iki 14 ciklo dienos. Dozė nustatoma stebint hormonus ir ultragarsu. Ultragarsas atliekamas 7, 9, 11, 12, 13 ciklo dienomis, nustatant folikulo dydį ir M-echo storį.
Dominuojančių (3 ar daugiau) folikulų brandumo kriterijus yra ne mažiau kaip 150 pg / ml E 2 kiekviename folikule, kurio skersmuo ne mažesnis kaip 15 mm. Pasiekus šiuos parametrus, įvedama 10 000 vienetų skiriamoji CG dozė. (horagonas, profasi, supuvęs).
Nėštumo diagnozė nustatoma remiantis hCG padidėjimu 16 ciklo dieną po PE (vadinamasis biocheminis nėštumas).
Nėštumo dažnis naudojant IVF programas, skirtingų autorių teigimu, svyruoja nuo 20 iki 60%. Daugiavaisio nėštumo dažnis IVF metu yra daug didesnis nei populiacijoje ir siekia 12-15%, negimdinio nėštumo - 6%, savaiminio aborto - iki 29%.
Kontroliniai klausimai:
- Kas yra nevaisinga santuoka?
- Kokie yra gyventojų duomenys?
- Koks nevaisingumo dažnis santuokoje?
- Kokie yra moterų nevaisingumo veiksniai?
- Kokia yra moterų nevaisingumo santuokoje klasifikacija?
- Kas yra pirminis nevaisingumas?
- Kas yra antrinis nevaisingumas?
- Kas yra absoliutus moterų nevaisingumas?
- Kokios žinomos moterų nevaisingumo priežastys?
- Kas yra endokrininis nevaisingumas?
- Kokie yra endokrininio nevaisingumo tipai?
- Kaip anovuliacija apibūdinama kaip viena iš endokrininio nevaisingumo rūšių?
- Apibūdinkite mėnesinių ciklo liuteininės fazės nepakankamumą (LFP), kaip vieną iš endokrininio nevaisingumo rūšių.
- Kokie yra NLF patogenetiniai mechanizmai?
- Kokios yra pagrindinės NLF priežastys?
- Kas yra neovuliuoto folikulo liuteinizacijos sindromas (LNF sindromas)?
- Kokios yra LNF sindromo priežastys?
- Kokie anamnezės požymiai rodo ryšį tarp nevaisingumo ir endokrininės patologijos?
- Koks yra kiaušintakių nevaisingumo dažnis?
- Kokie fiziologiniai pokyčiai vyksta kiaušintakiuose?
- Kokie yra kiaušintakių ir pilvaplėvės nevaisingumo veiksniai?
- Kas sukelia kiaušintakių disfunkciją?
- Kas sukelia organinius kiaušintakių pažeidimus?
- Kas sukelia pilvaplėvės nevaisingumo vystymąsi?
- Kokie anamnezės požymiai rodo ryšį tarp nevaisingumo ir kiaušintakių patologijos?
- Kokie yra kiaušintakių nevaisingumo diagnostikos metodai?
- Kokie yra pilvaplėvės nevaisingumo diagnostikos metodai?
- Kokios yra gimdos nevaisingumo priežastys?
- Kokie yra gimdos nevaisingumo formos diagnozavimo metodai?
- Kokie yra gydymo būdai?
- Kokia prognozė?
- Kas sukelia imunologinius nevaisingumo veiksnius?
- Kokie yra psichogeniniai nevaisingumo veiksniai?
- Koks yra nevaisingos poros pirminės apžiūros algoritmas?
- Kokios yra pagrindinės anamnezės užduotys?
- Ką sudaro objektyvus tyrimas:
- Kokie tyrimai gali pakeisti ilgalaikį tiesiosios žarnos temperatūros matavimą ovuliacijai nustatyti?
- Kas yra vyrų nevaisingumas?
- Koks yra vyrų nevaisingumo dažnis?
- Kokie yra vyrų nevaisingumo veiksniai?
- Kokie anamnezės požymiai rodo ryšį tarp nevaisingumo ir vyriškų veiksnių?
- Koks yra nevaisingumo gydymo santuokoje tikslas ir principai?
- Kokie yra šiuolaikiniai nevaisingumo gydymo metodai?
- Koks yra nevaisingumo gydymo algoritmas?
- Kokios yra ovuliacijos sužadinimo gonadotropiniais vaistais indikacijos?
- Kokių grupių vaistai naudojami ovuliacijai skatinti?
- Kokios yra skirtingų vaistų grupių ovuliacijos stimuliavimo galimybės?
- Kokie yra chirurginiai metodai moterų nevaisingumui gydyti santuokoje?
- Kas yra pagalbinė apvaisinimo technologija (ART)?
- Kas yra ART?
- Kas yra dirbtinis apvaisinimas?
- Kokios yra ISM indikacijos moterims?
- Kokie yra spermos įvedimo būdai?
- Kokios yra ISD indikacijos?
- Kokios yra ISD ir ISM kontraindikacijos?
- Koks tyrimas atliekamas prieš IMS ir ISD?
- Kokie yra ISM etapai?
- Kiek kartų galima atlikti ISD ir ISM?
- Kaip dažnai atsiranda nėštumas?
- Kokios yra IVF indikacijos?
- Koks tyrimas atliekamas prieš IVF? Kokia IVF ir PE programų seka?
- Kokie vaistai naudojami hipofizės jautrumui sumažinti?
- Koks yra superovuliacijos stimuliavimo būdas?
- Kaip vartojami FSH preparatai?
- Koks yra dominuojančių folikulų brandumo kriterijus?
- Koks yra nėštumo diagnozės pagrindas?
- Koks yra IVF efektyvumas?
1 užduotis
35 metų pacientė N. kreipėsi į ginekologą dėl nėštumo nebuvimo per metus. Menstruacijos nuo 11 metų reguliarios, po 28 dienų 5 dienas, vidutinės, neskausmingos. Anamnezėje – tik normalūs gimdymai ir dirbtinis abortas, kuris praėjo be komplikacijų. Ištyrimo planas ir numanoma diagnozė?
2 užduotis
26 metų pacientė M. kreipėsi į ginekologą dėl savaiminių abortų diagnostikos ir gydymo. Menarche nuo 12 metu menstruacinis ciklas reguliarus, menstruacijos po 28 jai 5-6 dienas. Būdamas 21 metų pacientas pradėjo vartoti OK. po metų ji nustojo juos vartoti, kai nusprendė pastoti. Po 3 mėnesių pastojo, 12 savaičių įvyko savaiminis persileidimas. Po kuretažo pacientas vėl vartojo OK 6 mėnesius. Praėjus 3 mėnesiams po jų atšaukimo, nėštumas vėl pasireiškė, tačiau 26 savaitę įvyko savaiminis persileidimas. Apklausos planas? Tikėtina diagnozė?
(informacija pacientams, planuojantiems nevaisingumo gydymą pagalbinio apvaisinimo technologijomis)
Jums bus atliktas nevaisingumo gydymas pagalbinio apvaisinimo technologijomis. Pagalbinės apvaisinimo technologijos apima nevaisingumo įveikimo metodų grupę, sukuriant optimalias sąlygas apvaisinimui ir pastojimui moters organizme (kontroliuojama kiaušidžių stimuliacija (COS) – naudojama izoliuotam anovuliaciniam nevaisingumui (kiaušinio brendimo ir išlaisvinimo iš kiaušidės stoka); apvaisinimas vyro sperma (IOSM) ) - su izoliuotu imunologiniu nevaisingumu (neigiamas postkoitalinis testas) arba lengvo vaisingumo sutrikimo laipsnio (gebėjimo apvaisinti) vyrui) ir apvaisinimo funkcijos „protezavimu“ (apvaisinimas už kūno ribų, „in vitro“): IVF ir PE metodas ( apvaisinimas in vitro ir embriono perkėlimas į gimdos ertmę) – naudojamas esant moterų kiaušintakių ir hormoniniam nevaisingumui, o vyrams – vidutinio sunkumo vaisingumo sutrikimams (šiuo metodu apvaisinami specialiai paruošti spermatozoidai kiaušialąstę „in vitro“, tačiau pats apvaisinimo mechanizmas nesiskiria nuo e natūralus; IVF metodas ICSI (apvaisinimas in vitro mikrochirurginių ląstelių technologija – spermatozoidų įvedimas į kiaušialąstę) – taikomas esant sunkiems vyrų vaisingumo sutrikimams. Sėkliniame skystyje nesant spermatozoidų, gali būti pasiūlyti chirurginio spermatozoidų paėmimo iš sėklidės metodai (TESA, PESA) arba užšaldytos donoro spermos panaudojimas tręšimui, įskaitant IOSD – dirbtinį apvaisinimą donoro sperma.
Šiuo metu duomenų, įrodančių neigiamą IVF metodo poveikį palikuonims, nėra. Bet koks neigiamas poveikis lytinėms ląstelėms apvaisinimo ir ankstyvo skilimo stadijoje sukelia embrionui (embrionui) „viskas arba nieko“ dėsnį: embrionas arba miršta, arba vystosi be jokių pasekmių. Šiame žmogaus embriono vystymosi etape neįmanomas joks „iškraipantis“ poveikis organizmui. Iš to neišplaukia, kad dėl IVF programos negali gimti vaikai, turintys apsigimimų ir sveikatos problemų – natūralu, kad gali, tačiau tokių vaikų gimimo tikimybė neviršija populiacijos ir yra nulemta ne apvaisinimo technologija, bet pagal paveldimumą (tavo ir vyro), vaiko tėvų sveikatos būklę, jų gyvenimo ir profesinės veiklos sąlygas, nėštumo ir gimdymo eigos ypatumus. Su ICSI technologija situacija kiek kitokia, nes ICSI gamyboje apvaisinamasis spermatozoidas nėra atrenkamas natūralios atrankos būdu, dėl to atsiradusiam embrionui kyla didesnė genetinių anomalijų rizika, ką praktikoje patvirtina ir didesnis persileidimų, atsiradusių dėl ICSI, skaičius. Be to, iki šiol atlikti tyrimai leidžia su gana didele tikimybe daryti prielaidą, kad berniukams, gimusiems dėl ICSI technologijos, vėliau tam tikru procentu atvejų prireiks ART, kad galėtų realizuoti savo reprodukcinę funkciją.
CBS ir IOSM procedūrų efektyvumas neviršija 18-20%. IVF procedūros efektyvumas klasikinėje versijoje šiuo metu siekia 30-35% ir iš esmės nepasikeitė pastaruosius 10 metų. Efektyvumas suprantamas kaip klinikinio (t. y. ultragarsu patvirtinto) nėštumo procentas pacientams, kuriems IVF programa buvo baigta visiškai – t.y. baigėsi embriono perkėlimu į gimdos ertmę. Kalbant apie vaiko gimimą (gimimą), IVF efektyvumas šiuo metu yra 18–20%. Taip yra dėl to, kad maždaug 25–30% nėštumų, gautų atlikus IVF, dėl įvairių priežasčių baigiasi persileidimais. Be to, kai kuriais atvejais dėl IVF gali atsirasti negimdinis nėštumas (negimdinio nėštumo tikimybė ART pacientams yra maždaug 4 kartus didesnė nei bendroje populiacijoje, o šiems pacientams negimdinis nėštumas gali pasireikšti net kiaušintakių nebuvimas). Itin retas IVF ir kitų nenormalių pastojimo formų, tokių kaip trofoblastinė liga (cistinė dreifas ir chorionepitelioma), atveju. Tačiau, nepaisant mažo efektyvumo, IVF metodas šiandien yra veiksmingiausias nevaisingumo įveikimo būdas, o jo efektyvumą lemia ne technologijos netobulumas, o natūralūs žmogaus dauginimosi dėsniai: faktas yra tas, kad pastojimo tikimybė. žmonių poroje natūralaus menstruacinio ciklo metu neviršija 25 -30%, o tai lemia genetikos dėsniai ir natūralios atrankos mechanizmai. Dalijimosi ir apvaisinimo procese lytinių ląstelių genetiniame aparate gali atsirasti gedimų – mutacijų, dėl kurių susiformuoja genetiškai pažeistas embrionas. Literatūros duomenimis, tokių embrionų sveikoje poroje gali būti iki 70 proc. Esamas natūralios atrankos mechanizmas sustabdo tokių embrionų vystymąsi arba implantacijos stadijoje (nėštumas neįvyksta), arba ankstyvose nėštumo stadijose (šiuo atveju nėštumas gali arba regresuoti, arba baigtis persileidimu (iki 90). % persileidimų pirmąjį nėštumo trimestrą turi genetinių priežasčių). natūralios atrankos mechanizmuose gimsta vaikai su raidos anomalijomis, chromosominėmis ir genetinėmis ligomis.
(Dauno b-n ir kt.), tačiau, laimei, taip nutinka labai retai (tūkstantosiomis procentų dalimis). Būtent embriono „genetinė kokybė“ lemia IVF programos efektyvumą ar neefektyvumą: jei bus gautas „genetiškai kokybiškas“ embrionas, nėštumas IVF programoje beveik neabejotinai įvyks (tokios situacijos tikimybė yra 30-35%). Gavus „genetiškai nekokybišką“ embrioną nėštumas neatsiras jokiais programos optimizavimo metodais (tokios situacijos tikimybė 65-70%). Reikia atsiminti, kad šiuo metu neįmanoma įvertinti embriono „genetinės kokybės“. IVF programai vadovaujantys embriologai vertina embriono kokybę (tokiam vertinimui yra net skirtingos skalės), tačiau šis vertinimas grindžiamas ne embriono „genetine kokybe“, o jo skilimo greičiu ir buvimu. arba skilimo anomalijų nebuvimas (blastomerų – ląstelių, iš kurių gaminamas embrionas, fragmentacijos buvimas arba nebuvimas). Deja, pasitaiko situacijų, kai embrionas su rimtais chromosomų ar genetiniais „gedimais“ ankstyvoje vystymosi stadijoje (į IVF programą stebi embriologai) atrodo ir vystosi visiškai normaliai, tačiau perkėlus tokius embrionus nėštumas neįmanomas.
