Хронический панкреатит – это нарушение, при котором в тканях поджелудочной железы в результате воспаления появляются необратимые повреждения. Это распространенное заболевание, которое может развиваться у людей любого возраста и пола, но чаще всего наблюдается у взрослых мужчин в возрасте от 40 до 55 лет.
За последние десятилетия количество людей больных хронической формой намного увеличилось. Кроме того, причиной болезни в 75% случаев сейчас является алкоголь, тогда как раньше алкогольный панкреатит занимал только 40% всех случаев.
Заболевание развивается в течение нескольких лет и характеризуется сменой периодов обострения и затихания болезни. Очень часто при хроническом панкреатите симптомы болезни выражены незначительно или вообще отсутствуют. Основной этап лечения заключается в соблюдении специальной диеты и правильного питания в моменты обострения и ремиссии.
Причины
Что это такое? В причинах хронического панкреатита в индустриально развитых странах ведущую роль играет чрезмерное употребление алкоголя. Значительно реже причинами данного страдания являются и ее осложнения (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка).
Патогенез заболевания недостаточно изучен, хотя в настоящее время твердо установлено, что его ключевым звеном является замещение эпителиальной ткани ацинусов поджелудочной железы соединительной тканью. По данным научных работ последнего десятилетия, немаловажная роль принадлежит также цитокинам (медиаторам воспаления).
По степени тяжести хронический панкреатит делят на три формы:
- Тяжелое течение: частые и длительные обострения (более 5 раз в год) с сильным болевым синдромом. Масса тела резко снижена вплоть до истощения, причиной которого служат панкреатические поносы. Присоединяются осложнения – , стеноз двенадцатиперстной кишки в следствие увеличенной головки поджелудочной железы.
- Средней тяжести: обострения 3-4 раза в год, протекают длительно с выраженным болевым синдромом, в анализе кала – повышение жиров, мышечных волокон, белка, масса тела может снижаться, внешнесекреторная функция железы может быть снижена.
- Легкое течение: обострения происходят редко (1-2 раза в год), непродолжительны, боли выражены не значительно, легко купируются, снижение массы тела не происходит, внешнесекреторная функция железы не нарушена.
Хронический панкреатит встречается у 0,2-0,6% людей. При этом количество больных неустанно увеличивается, что связывают с ростом алкоголизма.
Острая и хроническая форма
Различают два основных типа заболевания – острый и хронический.
В большинстве случаев острый панкреатит возникает на фоне злоупотребления алкоголем, желчнокаменной болезни (до 30% случаев), а также вследствие отравления (интоксикации), вирусного заболевания или операции на желудочно-кишечный тракт. Острый панкреатит может возникнуть также как обострение хронического панкреатита.
В свою очередь, без надлежащего лечения панкреатит острой формы может перейти в хронический панкреатит поджелудочной железы.
Однако хронический панкреатит может возникнуть и как самостоятельное заболевание, без предварительной острой фазы. В этом случае причинами хронического панкреатита могут послужить, прежде всего, заболевания желчевыводящих путей – холецистит (воспаление желчного пузыря), дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь.
Симптомы хронического панкреатита
Хронический панкреатит протекает с периодами обострения, когда активизируются симптомы болезни в виде боли, тошноты, расстройства пищеварения и других, и ремиссии, когда пациент чувствует себя удовлетворительно.
Основным симптомом хронического панкреатита является сильная боль. Ее локация зависит от места поражения поджелудочной железы - это может левое или правое подреберье или боли под ложечкой (под ребрами посередине).
Обычно боль возникает через 40 минут или час после еды, особенно если пища была слишком жирная или острая. Боль может усиливаться в положении лежа, а также отдавать в левую лопатку или плечо, низ живота или область сердца. Часто единственное положение, в котором может находиться больной - сидя с наклоном вперед.
- Если поражена вся поджелудочная железа, то боль в виде «пояса» обхватывает всю верхнюю часть живота.
- При поражении головки поджелудочной железы .
- При поражении тела железы боль возникает в подложечной области.
- Если поражен хвост поджелудочной железы, тогда боль ощущается в левом подреберье или слева от пупка.
При поражении поджелудочной железы снижается выработка пищеварительных ферментов, нарушается работа всей пищеварительной системы. Поэтому тошнота, отрыжка и изжога - симптомы, которые всегда сопровождают хронический панкреатит.
Обострение хронического панкреатита
В период обострения хронический панкреатит обретает симптомы острого панкреатита, поэтому лучше всего лечить его в условиях стационара, под наблюдением специалистов. Симптомы при обострении могут быть ярко выраженными или, напротив, стертыми.
Пациент обычно жалуется на боли в эпигастральной области или в правом подреберье, которые могут возникать как после еды, так и на голодный желудок. Возможны проявления диспепсии ( , понос, урчание в животе, тошнота).
При осмотре врач отмечает появление белого налета на языке, снижение массы тела. Кожа пациента сухая, шелушится. В области живота возможно появление красных пятен, возможно появление подкожных кровоизлияний по бокам живота.
Диагностика
Для оценки функционирования поджелудочной железы применяются копрологические тесты с Эластазой-1 (норма - более 200 мкг/г кала). Вследствие поражения инкреторного аппарата данной железы у больных примерно в трети случаев развиваются нарушения углеводного обмена.
Для дифференциальной диагностики часто в медицинской практике используются УЗИ и рентгенологические исследования.
Осложнения
Ранними осложнениями хронического панкреатита поджелудочной железы являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).
Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная), энцефалопатии, ДВС-синдром. С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественный новообразования поджелудочной железы.
Прогноз
Строгое соблюдение режима питания и диеты, полное воздержание от приема алкоголя, строгое следование рекомендациям по медикаментозному лечению значительно уменьшают частоту обострений, переводят процесс в редко рецидивирующий вариант с медленным прогрессированием. У части больных возможно добиться заметной и стойкой ремиссии.
Для хронического панкреатита характерно прогрессирующее течение, однако прекращение воздействия причинных факторов и адекватная терапия замедляют прогрессирование болезни, значительно улучшают качество жизни больных и прогноз.
Лечение хронического панкреатита
В большинстве случаев при хроническом панкреатите лечение состоит из нескольких методов, оказывающих комплексное действие:
- диета;
- устранение болевого синдрома;
- восстановление процесса пищеварения, устранение ферментной недостаточности поджелудочной железы;
- остановка воспалительного процесса;
- восстановление тканей поджелудочной железы;
- профилактика осложнений.
В этом перечне рассмотрен своеобразный стандарт лечения хронического панкреатита поджелудочной железы, которого придерживаются все доктора. Могут отличаться только лекарственные препараты, при их выборе учитываются индивидуальные особенности организма пациента.
Хирургия
Больным с хроническим панкреатитом, как правило, не показано оперативное вмешательство.
Однако при выраженной боли, не поддающейся лечению лекарственными препаратами, и особенно при псевдотуморозной форме хронического панкреатита, рекомендуется операция – сфинктеротомия (рассечение и расширение выводного отверстия протока поджелудочной железы).
Лечение обострения хронического панкреатита
Когда воспаление обостряется, больному показана срочная госпитализация. Первые дни после приступа пациент может употреблять только не газированную щелочную воду.
Внутривенно вводят анальгетики и препараты, снимающие мышечный спазм. Поскольку панкреатит в острой стадии часто сопровождается многократной рвотой и поносом, большие потери жидкости компенсируют капельницами из физраствора.
Схема лечения хронической формы предусматривает полное голодание в период обострения болезни. В связи с этим внутривенно вводят раствор глюкозы.
В качестве медикаментозного лечения назначают также ферменты, если тип панкреатита гипосекреторный. В случае избыточного выброса ферментов поджелудочной железой, назначают препараты для снижения секреторной функции. Препараты для лечения во многом определяются типом болезни. Поэтому только лечащий врач может назначить те или иные медикаменты.
Стандарты лечения хронического панкреатита в стадии обострения неизменны и действенны. Три принципа, которыми долгие годы руководствуется медицина, – голод, холод и покой – это те «три кита», на которых держится успешное лечение этой болезни.
После нормализации состояния лечащий врач должен больному строгую диету, которую страдающий панкреатитом человек должен соблюдать постоянно.
Диета
Для того чтобы поджелудочная железа могла нормально справляться со своими функциями, . Лечебное питание – важная часть комплексной терапии не только при остром панкреатите, но и при хроническом.
В первую очередь правильная диета способствует устранению факторов, которые могут спровоцировать обострение хронического панкреатита (спиртные напитки, курение, кофе, жирная или жареная пища, копчености, различные закваски, острые продукты, шоколад и другие).
Запрещаются рыбные, грибные или мясные бульоны. Питаться необходимо маленькими порциями (не более 300 г на один приём), низкокалорийной пищей, 5-6 раз в день. Нельзя употреблять еду холодной или сильно горячей.
Пить воду, которая нейтрализует кислотность в желудке (Боржоми, Ессентуки №17). Ограничение суточного употребления жира, до 60 г в сутки, углеводов до 300-400 г в сутки, белков 60-120 г в сутки. Ограничение потребления соли в сутки до 6-8 г.
Народные средства
Наиболее распространено и доступно народными средствами, но даже в этом случае изначально нужна профессиональная консультация врача.
- Золотой ус . Для приготовления отвара потребуется один лист длиной 25 см, или 2 листа по 15 см. Их следует измельчить и залить 0,7 л воды. Далее средство на четверть часа помещается на тихий огонь, после чего настаивается в течение дня в теплом месте. Принимают по 25 мл теплого отвара в период ремиссии заболевания.
- Картофель и морковь . Для приготовления вам нужно пять небольших картофелин и две средних морковки. Овощи следует вымыть в холодной воде, но не чистить. Главное - удалите из картофеля все глазки и помойте еще раз. Выдавите сок из овощей. У вас должен получится стакан сока, если вышло меньше, добавьте овощей в такой же пропорции. Эту лечебную смесь нужно пить в течение недели. Делайте это перед обедом один раз день. Потом сделайте промежуток на неделю и снова повторите лечение. Лечение панкреатита этим способом состоит из трех курсов.
- Промытый и залитый водой овес настаивается около 24 часов, затем высушивается и измельчается в муку. Далее мука разводится с водой, кипятится 3-5 минут и настаивается 20 минут. Готовый кисель принимается ежедневно в теплом свежем виде.
- Смешайте вместе по 3 ст. л. травы зверобоя, пустырника , добавьте 6 ст. л. сухих цветков бессмертника. Все хорошенько перемешайте. Затем 1 ст. л. травы залейте 1 ст. кипящей воды, накройте крышкой, укутайте, оставьте на 40-50 мин. Процедите, пейте по 1 ст. перед едой, за полчаса. Но не более 3 раз за сутки. Народное лечение продолжайте в течение 2 месяцев.
- Нам потребуется полынь горькая, корень лопуха, корень девясила, цветки календулы, аптечной ромашки, трава зверобоя, сушеницы болотной, трехраздельной череды, лекарственного шалфея и полевого хвоща (по 10 граммов каждого ингредиента). Все компоненты измельчаются и тщательно высушиваются. Далее 2 ст. ложки сбора заливают 250 мл кипятка, прогревают под закрытой крышкой на водяной бане порядка полчаса и 10 минут настаивают, после чего процеживают и доводят до 250 мл кипяченой водой. Принимать травяную смесь нужно три раза в день по половине стакана за полчаса до еды.
При подозрении на развитие острого панкреатита домашнее лечение не допустимо, так как такие действия могут спровоцировать возникновение различных осложнений.
Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной мере определяется фазой течения заболевания. В период обострения оно во многом сходно с таковым при остром панкреатите, в то время как в фазе затишья преимущественно сводится к диетическому режиму и мероприятиям заместительной и отчасти стимулирующей терапии.
В период обострения лечение должно проводиться в условиях стационара. Больному создают полный покой. Назначают относительно строгий постельный режим.
При выраженном обострении заболевания в первые два дня целесообразно воздержание от приема пищи и введения большого количества жидкости. Разрешается питье глотками некрепкого и несладкого теплого чая до 2-3 стаканов в сутки. Необходимость в жидкости может быть удовлетворена за счет внутривенного введения физиологических растворов натрия хлорида или глюкозы (0,5-1 л). В тяжелых случаях, особенно сопровождающихся снижением питания, целесообразны переливания крови, плазмы или их заменителей.
В случаях нерезко выраженного обострения нет нужды в соблюдении в первые дни голода. Больному с самого начала назначают диету с ограничением жиров и трудноусвояемых белков. Кулинарная обработка пищи должна обеспечить химическое, механическое и термическое щажение, рекомендуется дробное многократное питание (5- б раз в сутки). В фазе нерезкого обострения хронического панкреатита назначают диету № 5 или № 5а. Только в первую неделю калорийность пищи может быть несколько ограниченной; в дальнейшем следует позаботиться о том, чтобы общий калораж диеты соответствовал 2000-2200 ккал. Введение с пищей 80-100 г белка следует обеспечивать частично за счет молочных продуктов и главным образом нежирного мяса, птицы и рыбы, лишенных экстрактивных веществ (паровая обработка). Разрешается яйцо всмятку, 50-60 г легкоплавких жиров (главным образом, сливочное масло) и 400-500 г легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, сладкие фрукты, овощи и крупы). В то же время не следует забывать о достаточном насыщении пищи витаминами, солями кальция и фосфора при умеренном ограничении соли.
Больным запрещается прием алкогольных напитков, в том числе пива, а также крепкого чая, кофе и какао, равным образом не рекомендуется шоколад и изделия из него. В последующем диетический режим постепенно расширяют, доводя его до основной диеты № 5.
В первые дни лечения резко обострившегося хронического панкреатита на живот больного рекомендуется класть пузырь со льдом (или снегом), отдельные клиницисты указывают на целесообразность откачивания через тонкий зонд желудочного сока, с чем, впрочем, едва ли следует согласиться, так как подобная манипуляция тягостна для больного и может неблагоприятно отразиться на общем его состоянии. Для подавления секреции назначают внутрь слабые растворы щелочей, в том числе и "Боржоми". Значительно лучше для подавления как желудочной, так и панкреатической секреции прибегнуть к подкожному введению 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата и т. п. Можно внутривенно вводить эуфиллин, часто устраняющий спазм сфинктера вирсунгова протока и фатерова соска.
При выраженном болевом синдроме в первые дни назначают инъекции промедола, омнопона, даже морфина, хотя последние два не должны длительно вводиться, так как они часто усиливают спазм выводящего протока. Во многих случаях болевой синдром уменьшается приемом внутрь порошков, включающих анестезин, папаверина гидрохлорид и экстракт белладонны.
В настоящее время при обострении хронического панкреатита внутривенно вводят ингибитор трипсина (трасилол - тзалол, контрикал и др.). Трасилол вводится внутривенно капельно в 200-250 мл физиологического раствора натрия хлорида, первоначально по 15000- 25000 ЕД в сутки на протяжении 5- 10 дней, а затем по 10000- 12000 ЕД.
Целесообразно введение капроновой кислоты. Эффективна паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Следует обеспечить больному нормальный сон назначением барбитуратов, в частности этаминалнатрий и др. В ряде случаев положительние действие оказывает назначение антигистаминных препаратов внутрь: димедрол - 0,05 г, дипразин - 0,025 г, супрастин - 0,025 г 2-3 раза в сутки или внутримышечно (димедрол - 1 мл.1% раствора, дипразин - 1 мл 2,5% раствора, супрастин-1 мл 2% раствора).
При хроническом панкреатите, протекающем со снижением внешнесекреторной функции, эффективно применение кортикостероидов (преднизолон первоначально назначают по 15-25 мг с постепенным снижением дозы до 5 мг; курс лечения 2-3 недели).
Показано назначение заместительной терапии в виде препаратов сухой поджелудочной железы, содержащих ее ферменты (панкреаттин, панкреон, а также интестопан, панзионорм, фестал, абомин и др.). Это имеет смысл только при явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, диспепсических явлениях, особенно при поносе. При повышении концентрации ферментов, что наблюдается в легких случаях, введение ферментных препаратов поджелудочной железы нецелесообразно. Панкреатин назначается по 1 г 3-4 раза в день с каждым приемом, пищи. При ахлоргидрии или гипохлоргидрии назначают натуральный желудочный сок, разведенную соляную кислоту, ацидин-пепсин во время каждого приема пищи.
При инкреторной панкреатической недостаточности, а также при выраженном снижении общего питания рекомендуется инсулино-глюкозовая терапия (8-10 ЕД инсулина подкожно и 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы внутривенно). При выраженной внутрисекреторной панкреатической недостаточности, сопровождающейся гипергликемией и гликозурией, дозировка инсулина осуществляется с учетом их степени, как при сахарном диабете.
В случаях повышения температуры следует вводить антибиотики: пенициллин (дробно до 800000- 1000000 ЕД в сутки), тетрациклин и др.
Следует учитывать часто наблюдаемый при хроническом панкреатите дефицит витаминов (нарушение усвоения их из пищи). Назначают ретинол, кислоту аскорбиновую, эргокальциферол, витамины группы В, особенно цианокобаламин и кислоту никотиновую. Важно назначение липотропных веществ (липокаина, метионина).
Физиотерапевтические процедуры далеко не всегда оказывают положительный эффект, но в стадии затишья, при панкреатической гипоферментии их назначение рационально (не назначать тепла).
С целью уменьшения боли в упорных случаях рекомендуют рентгенотерапию с общей дозой до 120-150 Р. Подобное лечение особенно рекомендуют при псевдотуморозных формах хронического панкреатита.
При неэффективности консервативного лечения (упорная боль) прибегают к хирургическому вмешательству (резекция каудальной части или головки железы, рассечение ее капсулы и т. д.).
В период ремиссии больной может быть направлен на санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, а также местные профильные гастроэнтерологические санатории.
Проф. Г.И. Бурчинский
Лечение хронического панкреатита включает в себя целый комплекс мероприятий, направленных на снятие болевого синдрома, восстановление секреторной активности поджелудочной железы и предупреждение развития осложнений заболевания.
Основной метод лечения хронического панкреатита – консервативная терапия. По показаниям проводят хирургическую операцию, в ходе которой целиком или частично удаляется поджелудочная железа и её протоки. Терапия хронического панкреатита назначается в зависимости от фазы заболевания (фазы обострения или ремиссии).
Лечение хронического панкреатита в период обострения
В период обострения лечение хронического панкреатита преследует следующие цели:
- Купирование болевого синдрома.
- Снижение давления в протоках поджелудочной железы.
- Коррекция водно-электролитных расстройств.
- Снижение секреторной активности поджелудочной железы.
- Стимуляция перистальтики кишечника.
Обезболивание
Чтобы уменьшить болевой синдром, пациенту в первые дни обострения показан голод. Затем назначается щадящая диета (стол №5). В первую очередь из рациона питания исключаются блюда, увеличивающие ферментативную активность железы. Это острая, жареная, солёная, жирная пища. Питаться лучше 5 раз в день, упор делается на белковую пищу (постные сорта мяса и рыбы, кисломолочные продукты). Чтобы пища усваивалась легче, её подают небольшими порциями, тёплой, но не горячей, в жидком или полужидком состоянии.
Важно! У пациентов, соблюдающих все принципы щадящей диеты, в 3 раза реже наблюдаются обострения, реже проводятся хирургические вмешательства, быстрее наступает выздоровление.
Если в первые дни болевой синдром не купируется, в лечение добавляют нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, диклофенак и др.) и антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен и др.). Такое сочетание препаратов снимает воспаление и боль, уменьшает токсическое влияние воспалительных агентов на организм человека.
При упорном болевом синдроме в лечение добавляют наркотические анальгетики (тримеперидин или октреотид). В качестве альтернативного метода лечения боли возможна блокада нервных стволов и сплетений.
Снижение внутрипротокового давления
При своевременном лечении гипертензии быстрее уходит боль и воспаление, а значит проходит острая фаза панкреатита. Снятие застоя в протоках поджелудочной железы возможно только при расслаблении сфинктера Одди (он располагается между главным протоком и полостью двенадцатиперстной кишки). Для лечения и снятия спазма применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин, атропин, платифиллин, метацин).
Читайте также: Октреотид: действие, противопоказания, дозировка
Коррекция водно-электролитных расстройств
Применяется с целью детоксикации и восполнения электролитных и водных потерь организма. Для этого в лечение добавляют коллоидные и белковые растворы для инфузионных вливаний. Если панкреатит протекает с распадом ткани, то возможно применение форсированного диуреза в сочетании с инфузионной терапией. В этом случае выведение воспалительных токсинов из организма больного ускоряется.
Анти секреторная терапия
Сами ферменты железы очень токсичны для неё самой. При панкреатите это токсическое влияние усиливается. Для нейтрализации применяются препараты, уменьшающие секреторную активность, что в сочетании с голодом и диетой даёт ощутимый эффект. Препараты выбора: контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин.
Усиление перистальтики
Так как при панкреатите угнетается деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, пищеварение может быть затруднено. Для усиления и стимуляции перистальтики в лечение добавляют метоклопрамид, церукал, домперидон. Эти препараты не только усиливают перистальтику, но и устраняют другие диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота и др.).
Лечение хронического панкреатита в фазу ремиссии
Вне обострения лечение хронического панкреатита преследует следующие цели:
- Продлить фазу ремиссии, тем самым предотвращая очередное обострение.
- Замедлить прогрессирование заболевания.
- Предотвратить возможные осложнения.
Основной метод лечения – щадящая диета с ограничением жирной, жареной, острой и солёной пищи. Трудноперевариваемые продукты и блюда, усиливающие ферментативную активность железы, исключаются. Рацион должен состоять преимущественно из белковой пищи (нежирные сорта рыбы и мяса, кисломолочные продукты), из круп и овощей. Вся пища должна отвариваться или готовиться на пару, подавать её нужно тёплой, в жидком или полужидком состоянии. Питаться лучше по часам, пять раз в день, маленькими порциями.
На завтрак употребляют сложные углеводы (каши из круп на молоке), допускается употребление мясных продуктов. Обед обязательно должен включать суп и второе блюдо. Ужин состоит из лёгкой, некалорийной пищи (обезжиренный творог, овощное рагу). На ночь для улучшения перистальтики и работы желудочно-кишечного тракта лучше выпивать стакан кефира или другого кисломолочного напитка.
Общие правила питания при хроническом панкреатите следующие:
- Супы готовят на овощных бульонах или на бульонах из постного мяса (курица, индейка, телятина, кролик, постная говядина).
- Овощи подаются на гарнир или в виде рагу, их отваривают или готовят на пару.
- Фрукты подают в печеном виде, предпочтение отдают яблокам и грушам.
- Цельное молоко употреблять не рекомендуется, так как в нём содержится достаточно большое количество жиров.
- Исключаются алкогольные и газированные напитки. Допускаются чаи, отвары трав, компоты из сухофруктов и кисели.
- Хлеб лучше употреблять в подсушенном виде, не свежим.
- Из сладкого разрешаются пудинги, творожные запеканки.
Важно! Для лечения хронического панкреатита в период ремиссии достаточно лишь соблюдения диеты. Это полностью избавляет больного от симптомов заболевания, а значит, предотвращает обострение. Медикаментозные препараты в эту фазу назначаются только по показаниям и после консультации у специалиста.
Читайте также: Лечение билиарного панкреатита: медикаментозное и хирургическое
Симптоматическое лечение
При наличии симптомов секреторной недостаточности больному в лечение добавляется препараты ферментов поджелудочной железы. Это панзинорм, фестал, панкреатин.
Если наблюдается быстрая потеря веса (до 15 кг), то показано введение растворов аминокислот, белков, жировых эмульсий, а также витаминотерапия.
При возникновении сахарного диабета в срочном порядке назначаются пероральные сахароснижающие препараты или инъекции инсулина.
Не менее важный этап терапии хронического панкреатита – санаторно-курортное лечение. Направление в санаторий можно получить у своего лечащего врача. Стоит отметить, что все больные, страдающие хроническим панкреатитом, находятся под диспансерным наблюдением и проходят обследование и противорецидивное лечение два раза в год. При запущенных формах хронического панкреатита госпитализация может доходить до 4 раз в год.
Хирургическое лечение хронического панкреатита
Хирургическое вмешательство по поводу хронического панкреатита показано в двух ситуациях:
- При неэффективности консервативного лечения (нестерпимые боли, прогрессирование заболевание, тотальный или субтотальный панкреонекроз);
- При возникновении осложнений.
Все оперативные вмешательства можно разделить на 2 вида: радикальные и паллиативные.
При радикальной операции выполняется тотальное (полностью), субтотальное (часть) или лобарное (дольчатое) удаление поджелудочной железы. При этом удаляются наркотизированные (отмершие, нефункционирующие) участки органа. Чаще всего такое вмешательство проводится экстренно, по жизненным показаниям. Это продлевает жизнь пациента, замедляет дальнейшее развитие заболевания, снимает явления интоксикации организма. Однако после такой операции больному показана пожизненная заместительная ферментная терапия, также достаточно часто возникают серьёзные осложнения.
Хронический панкреатит – это болезнь с волнообразным течением. Она имеет периоды ремиссии, когда состояние больного улучшается, а также периоды обострения, которые человек обычно проводит в стационаре хирургического или гастроэнтерологического отделения. При легком течении хронического панкреатита пациент может переждать обострение болезни дома, взяв больничный и уменьшив симптомы при помощи медикаментозных средств. При тяжелом течении обострение может закончиться хирургической операцией или даже смертью больного.
Причины обострения хронического панкреатита
Хронический панкреатит может обостряться по двум наиболее распространенным причинам:
- прием больших доз алкоголя;
- нарушение функции желчевыводящих путей.
Существует также масса причин, которые имеют меньшее значение, но существенно повышают частоту возникновения обострений хронического панкреатита:
- регулярный прием малых доз алкоголя;
- склонность к перееданию;
- курение;
- избыточный вес;
- употребление больного количества жира;
- прием медикаментозных препаратов;
- инфекционные заболевания;
- частые стрессы.
Как правило, симптомы обострения хронического панкреатита развиваются достаточно быстро. Уже в первые сутки состояние человека резко ухудшается, вследствие чего ему приходится принимать медицинские препараты или обращаться за помощью к врачу.
Симптомы обострения хронического панкреатита
Больной может заподозрить у себя обострения хронического панкреатита по следующим клиническим признакам:
- боль в животе с размытой локализацией, отдающая в спину, усиливающаяся после еды;
- частый и жидкий стул, примесь жира в кале;
- горечь во рту, рвота желчью, которая не приносит облегчения и трудно купируется медикаментозными средствами.
Все эти клинические признаки не являются характерными только для хронического панкреатита. Но если у человека обострение данного заболевания случается не впервые, он уже знает, что именно воспаление поджелудочной железы стало причиной появления всех симптомов.
Что нужно делать при возникновении боли в животе и диспепсических явлений? Желательно обратиться к врачу. Если боль сильная, а рвоту не удается устранить, стоит вызвать скорую помощь сразу же доставить больного в отделение интенсивной терапии для проведения коррекции водно-электролитного обмена. Такие состояния опасны для жизни, поэтому затягивать с обращением к врачу не стоит. Обострение панкреатита вполне может привести к частичной деструкции поджелудочной железы , что может потребовать хирургического лечения.
Если же симптомы выражены слабо, и обострение панкреатита появляется тупой ноющей болью, тошнотой, увеличением частоты стула, можно подождать до утра, а затем обратиться в поликлинику по месту жительства. Многие больные боятся врачей, а потому не желают прибегать к их помощи. Это большая ошибка. Чем чаще человек лечит обострение хронического панкреатита в домашних условиях, тем быстрее у него будет происходить разрушение функциональной ткани поджелудочной железы и замещение ее жировой или соединителной тканью. Это приводит к выраженному нарушению процессов пищеварения, а в будущем может стать причиной сахарного диабета.
Лечение обострения хронического панкреатита
В большинстве случаев обострение хронического панкреатита длится не более одной недели и не представляет существенной угрозы жизни и здоровью пациента. Первоочередные цели лечения при обострении заболевания:
- купировать боль;
- восстановить количество жидкости в организме;
- разгрузить поджелудочную железу, остановив тем самым дальнейшее развитие патологического процесса.
При первичном обращении пациента к врачу ему обычно назначают нестероидные противовоспалительные препараты. В большинстве случаев они позволяют существенно снизить выраженность воспалительного синдрома. Предпочтение отдают парацетамолу, потому что он имеет минимальное негативное воздействие на слизистую оболочку желудка. Но прием этого препарата нежелателен в том случае, если причиной воспаления поджелудочной железы стала патология печени. Не стоит забывать о том, что парацетамол обладает гепатотоксическим действием. Если боль не удается купировать при помощи НПВС, человеку показано назначение наркотических анальгетиков. Чаще всего препаратом выбора в таких случаях становится Трамадол.
Вспомогательные препараты для купирования болевого синдрома:
- ферменты (Креон или Пангрол);
- спазмолитики (дротаверин или папаверин);
- ингибиторы протонного насоса (лансопразол, рабепразол).
С целью восстановления водно-электролитного баланса в организме человеку внутривенно вливают физиологические растворы – 0,9% натрия хлорид или 5% глюкозу. При выраженной гиповолемии возможно назначение коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль). В случае кровотечений переливают цельную кровь или вводят эритроцитарную массу.
С целью разгрузки поджелудочной железы применяют:
- диету с жестким ограничением жира или полное голодание на несколько дней;
- полное исключение алкоголя и курения;
- октреотид – препарат, являющийся аналогом гормона поджелудочной железы соматостатина.
Профилактика обострений хронического панкреатита
При хроническом панкреатите обострения бывают всегда. Задача пациента заключается в том, чтобы они случались как можно реже. В идеале – не чаще одного раза в несколько лет. Для этого требуется тщательный контроль своего рациона, полный отказ от курения и алкоголя, введение режима дробного питания. Если причиной воспаления поджелудочной железы является патология других органов и систем, стоит как можно быстрее принять меры по их лечению.
Чтобы избежать обострения панкреатита, необходимо:
- ограничить количество жиров в рационе;
- ограничить калорийность рациона и не допускать увеличение массы тела;
- приучить себя к частому и дробному питанию;
- избегать застолий, которые сопровождаются употреблением алкогольных напитков и перееданием;
- перед приемом любых медикаментозных средств консультироваться со своим врачом.
Даже при отсутствии обострения хронического панкреатита, стоит регулярно наблюдаться у своего лечащего врача, делать УЗИ органов брюшной полости и сдавать необходимые анализы. Это позволит на ранних стадиях определить функциональные нарушения в работе поджелудочной железы, а также выявить возможные осложнения панкреатита. В случае соблюдения больным всех вышеперечисленных рекомендаций, прогноз заболевания условно благоприятный. Следует помнить, что наиболее частой причиной частых и тяжелых обострений панкреатита является прием пациентом алкоголя.
Внимание! Статьи на нашем сайте носят исключительно информационный характер. Не прибегайте к самолечению, это опасно, особенно при заболеваниях поджелудочной. Обязательно проконсультируйтесь с врачом! Вы можете записаться онлайн на прием к врачу через наш сайт или подобрать врача в каталоге .
Хронический панкреатит — заболевание поджелудочной железы, характеризующееся воспалением ткани органа, которое сохраняется в течение полугода и более. При хроническом панкреатите происходит разрушение клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают пищеварительные ферменты. На месте разрушенных клеток образуется соединительная ткань. По этой причине пациенты, страдающие хроническим панкреатитом, имеют проблемы с пищеварением. Кроме того, поскольку в поджелудочной железе происходит выработка гормонов инсулина и глюкагона, ее воспаление может приводить к развитию сахарного диабета и гипогликемических состояний (состояний, обусловленных резким снижением уровня глюкозы крови).
Еще одним результатом длительно текущего воспаления железы является образование в ней камней и кист (полостей с жидкостью), которые могут препятствовать оттоку панкреатического сока из поджелудочной железы, а также (в связи с анатомической близостью железы к печеночным желчевыводящим протокам) могут создавать препятствие для выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к развитию механической желтухи.
Именно увеличению гидростатического давления внутри поджелудочной железы и активации ферментов внутри ее протоков (в норме расщепляющие белок ферменты активируются только в просвете двенадцатиперстной кишки) отводится главенствующая роль в развитии болевого синдрома при хроническом панкреатите.
Хронический панкреатит: причины.
В 70% случаев в развитии хронического панкреатита повинно злоупотребление алкоголем. Часто заболевание развивается в результате изобилия в рационе жирной и жареной пищи, большого количества белка (особенно на фоне излишнего употребления алкогольных напитков). В ряде случаев панкреатит возникает, напротив, на фоне диеты с очень низким содержанием белка.
Из других причин стоит упомянуть наследственность, язвенную болезнь желудка и желчнокаменную болезнь, аутоиммунные заболевания и прием некоторых препаратов (глюкокортикоидов, тетрациклина, сульфасалазина и др.)
Хронический панкреатит: симптомы.
Пациентов с хроническим панкреатитом беспокоят боли в животе, расстройство пищеварения и эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния).
Боль. У подавляющего большинства (85%) пациентов возникает боль в верхней половине живота. В первые годы болезни она часто интенсивная, жгучая. При длительно текущем заболевании боль становится менее выраженной. Она может быть разлитой, опоясывающей, но чаще неприятные ощущения локализуются в левом или правом подреберье, либо в подложечной области. Многие пациенты замечают связь боли с приемом пищи: она появляется или усиливается спустя 20-30 минут после еды и часто провоцируется нарушением диеты: употреблением жирных, острых, печеных блюд, сырых овощей и фруктов (особенно цитрусовых). В ряде случаев боль может носить постоянный характер и не проходить даже в промежутки между приемами пищи.
Нарушение пищеварения в той или иной степени имеется у всех больных хроническим панкреатитом, поскольку поджелудочная железа вырабатывает ферменты, участвующие в переваривании и жиров (липазы), и углеводов (амилаза), и белка (трипсин, химотрипсин). Появляется вздутие живота, повышенное газообразование, метеоризм, урчание в животе, отрыжка, тошнота. Может быть рвота, которая не приносит облегчения.
Характерным симптомом хронического панкреатита является изменение характера стула: он становится частым (2-4 раза в сутки), обильным, имеет кашицеобразную консистенцию, серый цвет, зловонный запах. Нередко при выраженной недостаточности ферментативной функции железы кал становится блестящим на вид и плохо смывается со стенок унитаза, т.к. содержит большое количество непереваренных жиров. Не менее характерно для больных панкреатитом и чередование поносов и запоров.
Поскольку и боль, и диспепсические явления обычно имеют связь с приемом пищи, многие больные начинают реже и меньше есть. Плохая усвояемость пищи и недоедание приводит к похуданию больных (при выраженном нарушении ферментативной функции поджелудочной железы). Кроме того, в тяжелых случаях может возникнуть гиповитаминоз А, D, E, K. По этой причине пациенты с хроническим панкреатитом могут отмечать появление болей в костях, ухудшение ночного зрения, неврологические нарушения.
У части пациентов разрушаются островки Лангерганса, в которых происходит синтез инсулина и глюкагона. Если больше страдает выработка инсулина, у пациента развивается сахарный диабет — повышается уровень глюкозы крови, появляются жажда, обильное мочеиспускание, потребность в приеме большого количества пищи. В случае, когда поджелудочная железа не в состоянии обеспечить должный уровень глюкагона в крови, развиваются гипогликемические состояния: появляетя волчий голод, резкая слабость, дрожь в теле, потливость. Гипогликемия может наносить серьезный вред головному мозгу, питание которого обеспечивается с помощью глюкозы.
При обострении хронического панкреатита все симптомы усугубляются: боль может стать невыносимой, режущей, характер стула изменится (скорее всего разовьется диарея), могут появиться симптомы сахарного диабета.
Если отток панкреатических ферментов из железы нарушен, может произойти их частичное проникновение в кровоток, что приведет к развитию угрожающих жизни системных осложнений, таких как гиповолемический шок, острая почечная недостаточность и др.
Хронический панкреатит: диагностика.
Для диагностики заболевания врач назначит анализ кала (копрограмму), где у больных панкреатитом может быть выявлен непереваренный жир.
В диагностике панкреатита может помочь УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТГ и МРТ) органа.
ЭРХПГ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — метод исследования, при котором с помощью эндоскопа в двенадцатиперстной кишке обнаруживается место, куда открываются желчевыводящие и панкреатический протоки (большой дуоденальный сосочек). Через него протоки заполняются контрастным веществом, после чего производится рентгеновский снимок печени и поджелудочной железы. Этот метод исследования позволяет оценить проходимость протоков, обнаружить камни, кисты, подозрительные на опухоль образования.
Часто для оценки функционального состояния поджелудочной железы применяется ЛУНДТ- тест. При ЛУНДТ-тесте во время исследования пациент выпивает специальную смесь (содержащую жир, раствор глюкозы и т.д.), которая вызывает повышение секреции гормонов двенадцатиперстной кишки, секретина и панкреозимина. На присутствие этих гормонов в просвете кишки поджелудочная железа реагирует выработкой панкреатического сока, который собирается с помощью специального зонда в течение 2 часов.
Секретин-панкреазиминовый тест – при проведении этого обследования так же, как и в ЛУНДТ-тесте, в течение 2 часов производится сбор дуоденального сока с помощью зонда, но в качестве стимуляторов работы поджелудочной железой вводятся панкреозимин и секретин в виде инъекций.
Лечение хронического панкреатита.
Лечение хронического панкреатита в период ремиссии включает в себя:
I. Строгое соблюдение диеты. Поскольку именно погрешности в диете становятся пусковым механизмом каждого следующего обострения, а каждое обострение приводит к необратимой утрате функционирующих клеток поджелудочной железы, становится понятным, что соблюдение диеты – очень важный момент в вопросе сохранения работоспособности органа.
Пациент должен отказаться от употребления алкоголя, жирной, жареной, копченой пищи, консервов и маринадов. Предпочтение в еде следует отдавать продуктам, приготовленным на пару или в вареном виде.
Следует ограничить прием молочных продуктов (молока, сыра, творога и пр.) до 200 мл в сутки.
Из мяса стоит отдать предпочтение не жирной говядине (а не свинине), нежирному мясу птицы (курица, индейка и прочее). Можно употреблять в пищу не жирную рыбу, черную икру.
Супы следует готовить овощные, содержащие крупы.
При приготовлении каши можно добавлять небольшое количество молока, либо готовить ее на воде.
Следует ограничить употребление в пищу изделий из дрожжевого теста (есть их разрешается не чаще 1 раза в неделю), но можно использовать в диетическом питании сухое печенье, черствый белый, а также черный хлеб.
В суточном рационе больных хроническим панкреатитом должно быть не более 1 куриного яйца в сутки. Из яиц можно готовить паровой омлет.
II. Заместительная терапия ферментными препаратами. При хроническом панкреатите железистая ткань замещается соединительной, в результате чего нарушается ферментативная функция поджелудочной железы. По этой причине многим больным требуется назначение лекарств, содержащих в своем составе липазу, амилазу, трипсин, химотрипсин. Подбирать дозу ферментных препаратов должен врач, поскольку их передозировка может привести к развитию воспаления кишечника (колиту).
Ферментные препараты нельзя разжевывать, т.к. они покрыты специальной кишечнорастворимой оболочкой, препятствующей высвобождению действующего вещества в желудке. В противном случае ферменты инактивируются под действием кислого желудочного сока, не достигнув двенадцатиперстной кишки.
Поскольку при панкреатите в первую очередь уменьшается выработка липазы, активность ферментного препарата определяется активностью липазы. Поэтому цифровое обозначение рядом с названием лекарства указывает на активность ферментов, содержащихся в капсуле.
К числу ферментных препаратов относятся:
- Панкреатин — по 250-500 мг, применяется 3-6 раз в день непосредственно перед едой. Следует запивать водой или фруктовым соком.
Панкреатин входит в состав многих ферментных препаратов: Панзинорма, Креона, Мезима форте, Эрмиталя и др.
- Панзинорм 10000 — принимать во время каждого приема пищи, включая легкий «перекус», по 1-2 капсулы. Максимальное количество капсул в сутки – 15.
- Креон 10000/25000 – применяется по 1 капсуле в каждый прием пищи.
- Мезим форте (Мезим форте 1000) — используется по 1-2 капсуле в каждый прием пищи, не разжевывая.
III. Устранение боли. Нередко пациентов с хроническим панкреатитом беспокоит постоянная ноющая боль в животе в проекции поджелудочной железы. Поскольку механизмов развития болевого синдрома несколько (нарушение оттока панкреатического сока по протокам, активация ферментов внутри поджелудочной железы, и др.), с целью устранения боли могут применяться препараты нескольких фармакологических групп.
1. Блокаторы протонной помпы. Они подавляют выработку в желудке соляной кислоты, которая является стимулятором секреции поджелудочной железой пищеварительных ферментов.
К блокаторам протонного насоса относятся:
- Омепразол (Омез) — по 20 мг 1-2 р/сут.;
- Лансопразол (Ланзап, Акриланз) — по 30 мг 1-2 раза в сутки;
- Пантопразол (Нольпаза) — по 40 мг 1 раз в сутки;
- Рабепразол (Париет) — по 20 мг 1 раз в сутки. При необходимости возможен постоянный прием в половинной дозе.
- Эзомепразол (Нексиум) — по 20-40 мг 1 раз в сутки. Проглотить, не разжевывая, запить водой.
2. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:
- Фамотидин (Квамател) по 20-40 мг 2 раза в сутки.
- Ранитидин (Зантак, Ранисан) по 150 мг 2 раза в сутки.
3. Спазмолитики. Эти препараты снижают давление в протоковой системе поджелудочной железы, что приводит к снижению болевых ощущений у пациента.
К спазмолитическим препаратам относятся:
- Дротаверин (Но-шпа, Спазмол) — 40 мг, по 1-2 таб. 2-3 раза в сутки.
- Мебеверин (Дюспаталин) — по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды, выпить не разжевывая.
4. Нестероидные противовоспалительные препараты. Они уменьшают воспаление и препятствуют разрушению железистой ткани поджелудочной железы.
Из НПВП при хроническом панкреатите чаще всего используют:
- Диклофенак (Вольтарен, Ортофен) по 75 мг по 1-2 раза в сутки внутрь в течение 2-3 недель.
IV. Лечение сахарного диабета (если он есть). Проводится по стандартной схеме, как правило, препаратами инсулина в период обострения и с помощью сахароснижающих таблетированных средств в период ремиссии. Особенностью лечения сахарного диабета у панкреатических больных является значительное снижение потребности в гипогликемических препаратах (либо полное исчезновение клиники сахарного диабета) на фоне заместительной ферментной терапии.
Лечение хронического панкреатита в период обострения.
Поскольку обострение хронического панкреатита – состояние серьезное и может усугубиться развитием гиповолемического шока и других серьезных осложнений, лечение таких пациентов в большинстве случаев проводят в стационаре.
Общие принципы лечения таковы:
В первые двое суток назначается полный голод. Если показано голодание более двух дней, пациенту назначается парентеральное питание, которое подразумевает внутривенное введение питательных веществ.
Начиная с третьих суток, пациенту разрешают принимать пищу, но не более 200 мл за раз, питание должно быть частым, а пища – не жирной (особенно стоит ограничить жиры животного происхождения). Предпочтение в еде стоит отдавать углеводам (но не легкоусвояемым, какими являются, например, сладости), не твердой пищи. Пациентам нельзя принимать в пищу мясные и рыбные бульоны, жирное мясо, консервы и газированные напитки, продукты, содержащие большое количество клетчатки (сырые овощи). Категорически запрещен алкоголь.
Некоторым пациентам может потребоваться непрерывная аспирация (отсасывание) желудочного сока при помощи зонда в течение нескольких суток.
В первые дни болезни внутривенно, а затем в таблетированной форме назначают ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды (маалокс, фосфолюгель, альмагель и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак).
При диагностике воспаления большого дуоденального сосочка могут быть применены антибиотики (ампиокс, цефаперазон, доксициклин, азитромицин и др.).
В случае, если развились системные осложнения (гиповолемический шок, органная недостаточность), должно быть назначено симптоматическое лечение исходя из клинической ситуации.
