18596 0
Миастения гравис е невромускулно заболяване, характеризиращо се със слабост и патологична мускулна умора. В основата на неговото развитие е нарушение на нервно-мускулната трансмисия поради блокада и лизиране на ацетилхолиновите рецептори на постсинаптичната мембрана от поликлонални автоантитела. Производството на антитела се дължи на генетична предразположеност към нарушения на имунната система. Това също е свързано с увреждане на скелетните мускули като полимиозит. При 70-90% от пациентите се открива патология на тимусната жлеза (хиперплазия, тимит, тимом).
Разграничаване на локализирани (очни, булбарни, скелетни или стволови) и генерализирани форми на заболяването. При поставяне на диагноза се взема предвид увеличаването на мускулната слабост вечер или след физическо натоварване, както и значително намаляване или пълно изчезване на симптомите след въвеждането на 2 ml 0,05% разтвор на прозерин. При ЕМГ (с помощта на метода на ритмична стимулация) се открива миастенична реакция на изтощение.
Лечение. Предписват се антихолинестеразни лекарства (ACEP), които повишават съдържанието на ацетилхолин в нервно-мускулната връзка и предприемат редица мерки, които влияят на имунното състояние - тимектомия, радиационно облъчване на тимусната жлеза, използване на кортикостероидни лекарства, имуносупресори, плазмафереза и хемосорбция.
AChEP се различават по продължителност на действие (Таблица 26), ефективност при различните форми на заболяването (Калимин е по-ефективен при очни, а оксазил - при булбарни и стволови форми), по степен на токсичност (нараства последователно; Калимин, галантамин, оксазил, прозерин). Изборът на AChEP зависи от индивидуалната чувствителност на пациентите.
Таблица 26. Динамика на клиничния ефект на антихолинестеразните лекарства
Интервалите между дозите се определят от продължителността на действие на лекарството при всеки пациент. Повторното приемане на лекарството трябва да бъде 30-60 минути преди очакваното прекратяване на предишната доза. При подмяна на лекарства трябва да се има предвид, че според ефективността на 1 табл. Proserin, Kalimin или Oxazil съответства на 1 ml 0,05% разтвор на Proserin. Индивидуалната адекватна дневна доза е средно 3-9 таблетки. В някои случаи тази доза трябва да се увеличи до 20 таблетки. Във всеки случай големи дози или комбинации от AChEP трябва да се избягват без предварителна проверка поради риск от холинергична криза.
Чувствителността към ACHEP може да варира значително. Това се случва по време на бременност, по време на менструацията, при различни съпътстващи инфекции, след тимектомия, започване на хормонална терапия и в ремисия. Следователно единичните и дневните дози изискват постоянно коригиране. В случай на предозиране на AChEP се наблюдават миоза, хиперсапивация, гадене, диария и често уриниране. Мускулната слабост се увеличава, появяват се фасцикулации, първо в мускулите на лицето, гърлото на шията, след това в мускулите на раменния пояс, външните очни мускули и мускулите на тазовия пояс. Относителни противопоказания за назначаване на AChEP: бронхиална астма, ангина пекторис, тежка атеросклероза, епилепсия. В случай на предозиране на AChEP се използват антихолинергици, по-често 0,1% разтвор на атропин сулфат, 1 ml подкожно.
Калиеви препарати подобряват синтеза на ацетилхолин и синаптичната трансмисия, удължават действието на AChEP. Те са показани на всички етапи на лечението. При пациенти с локални форми на заболяването и със стабилна дългосрочна ремисия се използват като монотерапия, в други случаи - като част от комбинирано лечение. Предписвайте калиев оротат (диорон, оронур) в таблетки от 0,5 g 3 пъти на ден; калиев хлорид на прах или таблетки от 0,5-1 g или 1 g или 50 ml 4% разтвор (10 ml 10% разтвор) вътре 2-3 пъти на ден: спиронолактон (верошпирон, алдактон) в таблетки от 25 mg 3- 4 пъти на ден. Veroshpiron е противопоказан при мастопатия, гинекомастия, бременност, атриовентрикуларна блокада и бъбречна недостатъчност.
Тимектомията подобрява хода на миастения гравис, тъй като операцията премахва източника на образуване на антитела към ацетилхолиновите рецептори и патологично активираните лимфоцити. Тимектомията сега се счита за критична при лечението на миастения гравис. Показание за тимектомия е устойчивото прогресиране на заболяването, особено при генерализирана форма с нарушено преглъщане, говор и дишане. Подготовката за операция включва възстановителна терапия, лечение на съпътстващи заболявания, понякога облъчване на тимусната жлеза, кортикостероидни лекарства, плазмафереза.
За предпочитане е да се използват краткодействащи барбитурати (хексенал, натриев тиопентал или натриев оксибутират) като индукционна анестезия и азотен оксид като основен анестетик. Степента на подобрение и ремисия след тимектомия достига 70-90%, а подобрението може да настъпи в рамките на 5 години след операцията. Неуместно е използването на тимектомия при стационарно протичане на лека форма, както и при локална очна форма на миастения гравис. Тежките декомпенсирани соматични заболявания са противопоказания за тимектомия. Смъртността при тимектомия намалява до 0,8%.
Гама или рентгеново облъчване на тимусната жлеза дава по-малко стабилно от тимектомията, положителен ефект в 30-50% от случаите. Лъчевата терапия се извършва в случаите, когато тимектомията е противопоказана (напреднала възраст, нелечими соматични заболявания), с толерантност към лекарствена терапия, преди и след тимектомия за стабилизиране на състоянието на пациента (обикновено 1-2 курса). Този метод е противопоказан при деца и пациенти по време на пубертета.
Кортикостероидните лекарства намаляват нивото на антителата към ацетилхолиновите рецептори, намаляват проявите на полимиозит и, очевидно, подобряват нервно-мускулната проводимост. Показанието за тяхното назначаване е недостатъчната ефективност на комбинираното лечение на миастения гравис с други средства, както и периодът на подготовка на пациентите за тимектомия. При тежки форми на миастения гравис преднизон се предписва ежедневно, а при значително подобрение - през ден с прием на цялата дневна доза сутрин на празен стомах. Ако не можете бързо да преминете към приемане на лекарството през ден, можете да предписвате неравни дози: например на четни числа 100 mg, на нечетни числа - 50 mg. Началната доза (60-150 mg на ден) постепенно се намалява с подобряване на състоянието (с 5 mg всяка седмица).
Поддържаща доза (50 mg на ден) може да бъде предписана за няколко години. Приемането на преднизолон през ден избягва страничните ефекти дори при продължително лечение. Тъй като при прием на преднизолон съдържанието на антитела към ацетилхолиновите рецептори намалява и освобождаването на ацетилхолин се увеличава, препоръчително е леко да се намали дозата на AChEP преди предписване на преднизолон, за да се избегне холинергична криза. В някои случаи в началото на лечението с преднизолон може да настъпи влошаване, поради което хормоналната терапия трябва да започне в болнични условия.
Странични ефекти, наблюдавани при продължителна терапия с преднизолон: вирилно затлъстяване, хирзутизъм, менструални нарушения, синдром на Иценко-Кушинг, психични разстройства. Възможна язва на лигавицата на храносмилателния тракт, перфорация на неразпозната язва, нарушения във водно-електролитния баланс. За предотвратяване на страничните ефекти на кортикостероидите се предписват антиациди (Almagel), диета с ниско съдържание на натрий, сол, въглехидрати и калий.
Имуносупресорите намаляват нивото на антителата към ацетилхолиновите рецептори, коригират реакциите на клетъчния и хуморалния имунитет. Показание за такова лечение е липсата на ефективност на терапията с прогресираща миастения гравис с други средства. Азатиоприн (гшуран) в началото на лечението се предписва в малки дози (50 mg на ден). Дозата се увеличава с 50 mg всяка седмица. Максималната дневна доза е 2-3 mg / kg или средно 100-200 mg на ден. Ефектът обикновено се наблюдава в рамките на 2-3 месеца при 79-80% от пациентите.
Когато се постигне ефектът, дозата на цитостатика постепенно се намалява. Обикновено азатиоприн се прилага с поддържаща доза преднизолон. Странични ефекти: тромбоза, левкопения, хепатит, панкреатит, вторична инфекция (особено при комбинация от азатиоприн с преднизолон), септицемия и др. През първите седмици от лечението с азатиоприн е необходимо периферната кръв да се изследва поне веднъж на всеки 3 дни . С намаляване на броя на левкоцитите в периферната кръв до 3 - 3,5 * 109 / l, азатиопринът се отменя.
Циклофосфат за миастения гравис се предписва в доза от 1 mg / kg на ден, след което дозата постепенно се увеличава до 2-3 mg / kg на ден. до клинично подобрение, след което дозата на цитостатика се намалява. Странични ефекти: диспептични и дизурични разстройства, левкопения, алопеция, виене на свят, замъглено зрение. Циклоспоринът инхибира активността на Т-хелперите и Т-убийците. Предписва се в средна доза от 3-5 mg на ден. Тактиката за промяна на дозата е същата като при лечението с други цитостатици.
Клиничното подобрение настъпва по-рано, отколкото при лечението с азатиоприн, но честотата на нежеланите реакции е 2 пъти по-висока от тази на азатиоприн. Метотрексатът е силно токсичен цитостатичен агент. Използва се само при тежки форми на миастения гравис, ако комбинацията от азатиоприн с преднизолон е неефективна. Началната доза е 20 mg интрамускулно или интравенозно 2 пъти седмично, след което дозата се увеличава до 40 mg 2 пъти седмично. Продължителността на курса е 1-1,5 месеца.
Подобрение на състоянието се наблюдава при 50% от пациентите. Когато ефектът е постигнат, е препоръчително да се премине към по-малко токсичен азатиоприн. Странични ефекти: гадене, диария, стоматит, алопеция, улцерозни чревни лезии, тромбоцитопения с хеморагични усложнения, токсичен хепатит, бъбречно увреждане.
Имуноглобулинът с многократни интравенозни капкови инфузии предизвиква подобрение при 70-90% от пациентите. Настъпва 2-6 дни след началото на лечението и продължава от 3 седмици до 3 месеца. Това позволява при обостряне на миастения гравис да се спечели времето, необходимо за началото на ефекта на други лекарства. Степента на подобрение понякога е такава, че е възможно да се намали наполовина дозата на кортикостероидните лекарства. Имуноглобулиновите препарати се прилагат интравенозно дневно в продължение на 5 дни или 3 пъти седмично в продължение на 2-3 седмици. Нежеланите реакции са редки: преходно главоболие, подуване на дисталните крайници. В 20-25% от случаите, както в началото на лечението с преднизон, се наблюдава преходно увеличаване на мускулната слабост.
Плазмаферезата осигурява промиване на токсичните циркулиращи имунни комплекси, елиминира излишъка от AChE по време на холинергична криза и намалява нивото на холинестераза. Показания за плазмафереза: екзацербация на миастения гравис, неефективност на кортикостероидната и имуносупресивна терапия, миастенична или холинергична криза, подготовка за тимектомия при тежка миастения гравис, влошаване след тимектомия. Направете 3-5 сесии на плазмафереза, първо през ден, а след това веднъж седмично със замяна, в зависимост от толеранса, 1-2 литра плазма на сесия (до 5-10 литра на курс). Клиничният ефект се проявява след няколко дни, обикновено е нестабилен и продължава няколко месеца. Усложнение на плазмаферезата е венозната тромбоза.
Хемисорбцията е извличане на кръв от вена, преминаване през адсорбент и инфузия в лакътната вена. Обикновено се провежда 1 сесия, при която 6-10 литра кръв преминават през адсорбента. Следващите сесии са неефективни.
Ентеросорбцията се извършва чрез предписване за перорално приложение на фиброзен физиологичен адсорбент Vaulen в доза 50-60 mg / kg телесно тегло 3 пъти на ден (2 часа след хранене и не по-рано от 2 часа преди следващото хранене) в продължение на 20 дни.
През последните години са изследвани и други методи за повлияване на имунния статус на пациент с миастения гравис: използването на антилимфоцитен и антитимичен глобулин, интерферон, спленектомия, рентгеново облъчване на далака, дренаж на гръдния канал.
V. N. Stock
Нервно-мускулно заболяване с автоимунен характер на развитие е миастения гравис - от латинското Myasthenia Gravis. Десет от 100 000 души страдат от това заболяване. Повече от 50% от пациентите постигат ремисия.
Някои са предразположени към миастения гравис – рискова група. Включва:
- Млади хора на възраст между 20 и 40 години;
- Женски пол - според статистиката жените се разболяват 3 пъти по-често от мъжете, но в зряла възраст тези показатели стават равни.
Основната причина за развитието на миастения гравис е автоимунната реакция на организма към собствените му тъкани. Такъв процес може да започне от:
- гени;
- Стрес;
- ARVI.
В зависимост от провокиращия фактор, миастения гравис се разделя на 2 големи класа:
- Вродени
- Придобити.
Първият тип е резултат от генетична мутация. Неуспехът води до нарушение на контрактилната функция на мускулите. Втората форма често е следствие от тумор на тимуса. Миастения гравис може да засегне мускулните влакна във всяка част на тялото. Очната форма на заболяването е по-честа. Децата рядко страдат от това заболяване. Те представляват по-малко от 3% от общия брой пациенти.
Клинична картина
Независимо коя мускулна група е обхваната от болестта, пациентите ще забележат общи симптоми в засегнатата област:
- Прекомерна умора;
- Повишена слабост;
- Намалена производителност и функционалност.
Патологичният фокус причинява дискомфорт на човек. Тази дефектна част не се справя с възложените й задачи. Мускулите на всяка част на тялото могат да страдат. Но особено често очите участват в процеса. Това носи много неудобства на пациента. Въпреки това, почивката на мускулите, облекчаването на напрежението от тях, дава облекчение. Но е краткотрайно.
С течение на времето дори продължителното отпускане няма да намали тежестта на симптомите на пациента. Напредъкът във фармакологията позволява на пациентите да се борят с болестта. В клиничната практика се разграничават следните форми на миастения гравис:
- Лека;
- Тежка.
Диагностика
Симптомите сами по себе си не са достатъчни, за да може лекарят да запише факта на заболяването. Всяко изследване на патологичния процес не се ограничава до инструментални методи. Лекарят преглежда пациента, установява клиничните признаци на заболяването. Проучва медицинската история на пациента. И тогава той му възлага лабораторна и инструментална диагностика. Стандартен набор от тестове за откриване на миастения гравис се състои от следното:
- Функционални тестове, насочени към откриване на патологична мускулна умора;
- Електромиографско изследване, което показва активност в засегнатите области;
- Тест за намаляване, който ви позволява да идентифицирате блокадата на нервно-мускулния сигнал и в същото време тежестта на процеса;
- Прозеринов тест;
- Биохимичен кръвен тест;
- Имунограми;
Ако е трудно да се постави диагноза, може да се предпише диференциално изследване от:
- Иглена електромиография;
- Изучаване на проводимите функции на нервните влакна;
- Електромиография на специфични мускули - трептене.
Лечение
Изборът на терапевтична линия за миастения гравис зависи от много фактори:
- Форми на заболяването;
- Състоянието на пациента;
- Съпътстващи патологии;
- Разпространението на процеса.
Медикаментите се предписват стандартно. Въпреки това, в някои случаи се препоръчва операция. Автоимунните процеси в тимуса могат да причинят операция на тимектомия. Сред ефективните лекарства са известни "Прозерин", "Калинин" и препарати с високо съдържание на калий. И също така предписвайте лекарства, които стимулират имунната система.
Симптоматичното лечение, което облекчава състоянието на пациента, включва следните лекарства:
- Антихолинестераза - "Ипигрикс";
- цитостатици;
- Глюкокортикоиди - "Преднизолон", "Метипред";
- Имуноглобулини.
В случай на бързо прогресиращи промени се предписва екстракорпорална хемокорекция - метод, който помага за пречистване на кръвта на пациента от антитела срещу собствените му тъкани. Още първата процедура дава възможност на хората да се почувстват по-добре. По-нататъшната терапия помага за постигане на дълготраен ефект.
Криофорезата е ефективен метод. Тази процедура ви позволява да пречистите кръвта от вредни вещества, като въздействате с помощта на понижена температура. Такова лечение се провежда в курс за 5-7 дни подред. Методът на каскадна плазмена филтрация е широко разпространен. Тази процедура се извършва с помощта на нано почистващи препарати. Те пречистват кръвта и след това я връщат на пациента.
Друг съвременен метод за лечение на миастения гравис може да се счита за екстракорпорална имунофармакотерапия. Тя включва извличане на лимфоцити от пациента, тяхното лекарствено лечение и последващо изпращане в кръвоносната система. С помощта на подобна техника беше възможно да се предизвика стабилна ремисия при пациенти в рамките на една година. Особено важно е да се придържате към препоръките на лекаря, тъй като при миастения гравис има противопоказани лекарства, употребата на които е изпълнена с опасни последици.
Форма на очите
Орбиталната болест е един от най-честите видове заболяване. Често именно с нея започва процесът на миастения гравис и след това се разпространява в други органи. Основните симптоми, отбелязани от пациентите:
- Диплопия, тоест двойно виждане. Пациентите виждат повече от едно цялостно изображение;
- Намалена зрителна острота и яснота;
- Нарушаване на ротационните и двигателните функции на орбитите;
- Птоза, тоест увисване на клепачите. В резултат на това палпебралната фисура не може да се отваря и затваря нормално.
Всички описани характеристики могат да се прилагат за една или и двете орбити. Обикновено, затваряйки очите си за кратко, пациентите изпитват облекчение. Въпреки това, лекият стрес, свързан с четене или гледане на телевизия, е неудобен.
Булбарна форма
Този тип миастения гравис може да стане животозастрашаваща за пациента. То включва:
- Дисфония - нарушение на гласовата функция;
- Дисфагия - нарушение на преглъщането;
- Дизартрия - дезорганизация в работата на мускулния апарат на фаринкса, ларинкса, а също и на мекото небце.
Описаните симптоматични прояви водят до опасни последици. Дисфагията може да се превърне в пълна невъзможност за преглъщане. Списъкът с хранителни продукти за такива пациенти е изключително оскъден. Храната се предписва от лекаря. Пациентите трябва да се хранят със сонда и да отслабнат и да отслабнат. Това означава, че общото им състояние се влошава, което не допринася за възстановяване.
Нарушението на формирането на гласа намалява социалната сфера на живот на пациентите. А дизатрията може да бъде фатална поради респираторни проблеми, причинени от пареза на гласните струни, които затварят ларинкса. Това е изпълнено със задушаване - задушаване.
Обобщена форма
Най-неблагоприятният вид заболяване е системното, тоест често. Този опасен вид миастения гравис неизменно причинява до 1% от смъртните случаи сред пациентите с този патологичен процес. Генерализираната форма улавя голям брой мускули, включително дихателните мускули - това може да причини неуспех и смърт, ако не бъде предоставена помощ.
Това заболяване често е придружено от разпространението на процеса. С течение на времето ограничената форма прогресира до системна. И въпреки че ремисиите не са рядкост при пациентите, те като правило настъпват и приключват внезапно. Следователно се разграничават миастенични епизоди и състояния.
Първите започват и свършват бързо. Последните представляват дългосрочен непрекъснат процес, до няколко години. Това миастенично състояние обаче не е склонно към прогресия.
Противопоказания
Пациентите, страдащи от това заболяване, са принудени да имат някои ограничения. Те включват:
- Прекомерна физическа активност;
- Инсолация, тоест престой на пряка слънчева светлина;
- Лекарства с магнезий - "Магнезия" и "Панангин", "Аспаркам";
- Курариформни мускулни релаксанти;
- Антипсихотици, транквиланти и лекарства, които засилват тяхното действие - "Гидазепам", "Корвалкапс";
- Диуретици, с изключение на Veroshpiron и Spironolactones;
- Използването на някои антибиотици като аминогликозиди - "Гентамицин" и "Стрептомицин", флуорохинолони - "Еноксацин" и "Ципрофлоксацин";
- Ваксинации.
Противопоказаните лекарства за миастения гравис не трябва да се пренебрегват. Има таблици и списъци с лекарства, които отговарят на въпроса "Какви антибиотици могат да се използват при миастения гравис?" Средствата, които имат това заболяване в списъка на усложненията, трябва да се избягват. Тези лекарства включват "Glutalite". Така че употребата на тези хапчета е противопоказание. Спазването на предписанията на лекаря е ключът към благоприятния ход на заболяването.
