Лечение на хронична миелоидна левкемия в тибетската медицина. Лечение на хронична миелоидна левкемия. Бластна криза при хронична миелоидна левкемия

18.02.2017

Онкологичните заболявания често засягат кръвоносната система. Едно от опасните състояния е хроничната миелоидна левкемия, която е рак на кръвта.

Заболяването е придружено от хаотично размножаване на кръвните клетки. Най-често заболяването се диагностицира при мъже на възраст 30-70 години. При деца и жени заболяването се среща много по-рядко, но вероятността от заболяването не може да бъде напълно изключена.

Hml е тумор, съставен от миелоидни клетки. Естеството на заболяването е клонално, наред с другите хемобластози, заболяването представлява до 9% от случаите. Ходът на заболяването в началото може да не се прояви със специални симптоми. За да диагностицирате това състояние, трябва да вземете кръвна намазка, проба от костен мозък за анализ. Миелоидната левкемия се характеризира с повишен брой гранулоцити в кръвта (вид бели кръвни клетки). Тези левкоцити се образуват в веществото на червения костен мозък и влизат в кръвния поток в незряла форма. В същото време броят на нормалните левкоцити намалява. Лекарят може да види такава картина в резултатите от кръвните изследвания.

Причини за миелоидна левкемия

До последно учените все още не са установили етиологията на началото на заболяването, но е установено, че хроничната миелоидна левкемия може да бъде провокирана от следните фактори:

• излагане на радиация. Примерите на японците, които са били в Хирошима и Нагасаки по време на експлозията на атомната бомба, могат да докажат връзката между радиацията и онкологията. Впоследствие много от тях са диагностицирани с развитие на хронична миелоидна левкемия;
• влиянието на химикали, електромагнитно лъчение, вируси. Теорията е противоречива в научната общност и все още не е получила научно признание;
• наследственост. Според проучвания рискът от получаване на миелоидна левкемия е по-голям при хора с хромозомни нарушения (синдром на Даун, синдром на Клайнфелтер и др.);
• лечение с определени лекарства, предназначени за лечение на тумори, свързани с радиация. Също така, рискът от разболяване се увеличава от алдехиди, алкени, алкохоли, тютюнопушене. Това е още една причина да се замислим, че здравословният начин на живот е единственият правилен избор на здравия човек.

Поради факта, че структурата на хромозомите на червените клетки в костния мозък е нарушена, се появява нова ДНК, чиято структура е ненормална. Освен това анормалните клетки се клонират, постепенно измествайки нормалните клетки, до ситуация, при която броят на анормалните клонинги не започва да преобладава. В резултат на това анормалните клетки се размножават и нарастват неконтролируемо, точно като раковите клетки. Те не се подчиняват на традиционния механизъм на естествената смърт.

Когато анормалните бели кръвни клетки навлизат в кръвта, те не изпълняват основната задача, оставяйки тялото без защита. Следователно, човек, който развива хронична миелоидна левкемия, става податлив на алергии, възпаления и т.н.

Фази на миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия се развива постепенно, преминавайки последователно през 3 важни фази, които могат да бъдат намерени по-долу.

Хроничната фаза продължава около 4 години. По това време пациентът обикновено отива на лекар. В хроничния стадий заболяването се характеризира със стабилност, следователно симптомите в минимално количество може практически да не притесняват човек. Това се случва, че заболяването се открива на случаен принцип при следващото кръводаряване за изследвания.

Фазата на ускорение продължава около година и половина. По това време патологичният процес се активира, броят на незрелите левкоцити в кръвта се увеличава. При правилен избор на терапия, навременна реакция е възможно връщането на заболяването в хронична фаза.

Терминалната фаза (бластна криза) продължава по-малко от шест месеца и завършва фатално. Етапът се характеризира с обостряне на симптомите. По това време червените клетки на костния мозък са напълно заменени от анормални клонинги от злокачествен характер.

Симптоми на миелоидна левкемия

В зависимост от етапа, в който се намира хроничната миелоидна левкемия в момента, симптомите ще се различават. Въпреки това е възможно да се идентифицират общи черти, присъщи на заболяването на различни етапи. Пациентите имат изразена летаргия, загуба на тегло, апетитът изчезва. С напредването на заболяването далакът и черният дроб се увеличават и кожата става бледа. Пациентите страдат от болки в костите и прекомерно изпотяване през нощта.

Що се отнася до симптомите на всяка фаза, характерните признаци за хроничния стадий ще бъдат: влошаване на здравето, загуба на сила, загуба на тегло. По време на хранене пациентите бързо се чувстват сити, често се появява болка в лявата част на корема. Рядко в хроничната фаза пациентите се оплакват от задух, главоболие и зрителни нарушения. Мъжете могат да изпитат продължителна болезнена ерекция.

За ускорената форма характерните признаци ще бъдат: прогресираща анемия, тежестта на патологичните симптоми, резултатите от лабораторните изследвания ще покажат увеличение на броя на левкоцитните клетки.

Терминалният стадий се характеризира с влошаване на картината на заболяването. Човек често има треска без очевидна причина. Температурата може да се повиши до 39 градуса, човек усеща тремор. Възможно е кървене през лигавиците, кожата, червата. Човекът изпитва силна слабост, изтощение. Слезката се увеличава максимално, дава болка в лявата част на корема и усещане за тежест. Както бе споменато по-горе, смъртта следва след терминалния стадий. Ето защо е най-добре да започнете лечението възможно най-рано.

Диагностика на миелоидна левкемия

Хематологът може да установи миелоидна левкемия при човек. Той провежда визуален преглед, изслушва оплакванията и изпраща пациента за ултразвук на корема, кръвен тест. Допълнително се извършват биохимия, биопсия, пункция на костен мозък, цитохимични изследвания. Кръвната картина в резултатите от теста ще покаже наличието на заболяване, ако:

• делът на миелобластите в кръвта или течността на костния мозък е до 19%, базофилите - над 20% (хронична фаза);
• делът на миелобластите и лимфобластите надвишава 20%, биопсията на костния мозък показва големи клъстери от бласти (терминална фаза).

Лечение на миелоидна левкемия

Как точно да се лекува болестта, лекарят определя, като вземе предвид стадия на заболяването, наличието на противопоказания, съпътстващи заболявания, възраст. Ако заболяването протича без специални симптоми, тогава за лечение на такова състояние като хронична миелоидна левкемия се предписва лечение под формата на укрепващи средства, корекция на храненето, приемане на витаминни комплекси и редовно наблюдение в диспансер. Според учените α-интерферонът има благоприятен ефект върху състоянието на пациентите.

По отношение на назначаването на лекарства, след това с резултатите от тестовете за левкоцити 30-50 * 109 / l, на пациента се предписва миелозан в количество от 2-4 mg / ден. С увеличаване на показателите до 60-150 * 109 / l, дозата на лекарството се повишава до 6 mg / ден. Ако левкоцитозата надвиши посочените стойности, дневната доза миелозан се увеличава до 8 mg. Ефектът ще бъде забележим приблизително 10 дни от началото на терапията. Хемограмата ще се нормализира на фона на намаляване на размера на далака приблизително по време на 3-6 седмици терапия, когато общата доза на лекарството е 250 mg. След това лекарят предписва поддържащо лечение, като приема миелозан веднъж седмично в доза от 2-4 mg. Поддържащото лечение може да бъде заменено с редовни курсове на лекарството в случай на обостряне на процеса, ако броят на левкоцитите се повиши до 20-25 * 109 / l на фона на увеличен далак.

Лъчевата терапия (радиация) се предписва като основно лечение в някои случаи, когато спленомегалията става основен симптом. Облъчването се предписва само ако нивото на левкоцитите в анализите е по-високо от 100 * 109 / l. Веднага щом индикаторът падне до 7-20 * 109 / l, облъчването се спира. След около месец се предписва подкрепа за тялото с мелозан.

По време на лечението на прогресиращата фаза на хроничната миелоидна левкемия се предписва моно- и поли-тип химиотерапия. Ако тестовете покажат значителна левкоцитоза и миелозан не дава ефект, предписвайте миелобромол 125-250 mg на ден, като наблюдавате параметрите на периферната кръв. След около 2-3 седмици хемограмата се нормализира, след което може да се започне поддържаща терапия, като се приема миелобромол 125-250 mg на всеки 7-10 дни.

При тежка спленомегалия се предписва допан, ако други лекарства и лекарства против левкемия не работят. В този случай допан се приема по 6-10 mg на всеки 4-10 дни (както е предписано от лекар). Интервалът между дозите на лекарствата ще зависи от това колко бързо намалява броят на левкоцитите в кръвта и как се променя размерът на далака. Веднага след като броят на левкоцитите намалее до 5-7 * 109 / l, допанът може да бъде отменен. Най-добре е да вземете лекарства след вечеря, а след това да вземете хапчета за сън. Това се дължи на възможността от диспептични симптоми. За поддържаща терапия лекарят може да предпише допам в доза от 6-10 mg на всеки 2-4 седмици, като следи параметрите на хемограмата.

Ако лекарите установят, че заболяването е резистентно към допан, миелозан, миелобромол и радиация, тогава на пациента се предписва хексафосфамид. Ако в резултатите от теста броят на левкоцитите достигне 100 * 109 / l, тогава хексафосфамид се предписва по 20 mg дневно, с показатели от 40-60 * 109 / l, достатъчно е да се приемат 10-20 mg от лекарството два пъти на ден седмица. Тъй като броят на анормалните левкоцити в кръвта намалява, лекарят намалява дозата на лекарството и веднага щом показателите паднат до 10-15 * 109 / l, лечението с лекарството се спира. Курсът на лечение обикновено се изчислява при доза от 140-600 mg за 10-30 дни. Положителните резултати от лечението с лекарства се наблюдават като правило след 1-2 седмици. Ако е необходимо да се проведе поддържаща терапия, хексафосфамид се предписва по 10-20 mg на всеки 5-15 дни. Лекарят предписва интервалите индивидуално, като взема предвид динамиката на лечението, здравословното състояние на пациента.

За лечение на прогресиращата фаза на хроничната миелоидна левкемия се предписват лекарствените програми AVAMP и CVAMP. Програмата AVAMP се състои от два 10-дневни курса с почивка от 10 дни. Списъкът на лекарствата включва : цитозар (30 mg / m на ден 1 и 8 интрамускулно), метотрексат (12 mg / m на ден 2, 5 и 9 интрамускулно), винкристин (1,5 mg / m на ден 3 и 10 интравенозно), 6-меркаптопурин ( 60 mg / m2 всеки ден), преднизолон (50-60 mg / ден, ако тромбоцитопенията е по-малка от 100 * 109 / L). Ако броят на левкоцитите надвишава 40 * 109 / l, хипертромбоцитозата продължава, тогава преднизолон не се предписва.

Програмата AVAMP представлява цял курс от лекарства, подобни на предишната програма, но вместо цитозар се предписва интрамускулно циклофосфамид по 200-400 mg през ден. Полихимиотерапията се провежда 3-4 пъти годишно, като в интервалите между курсовете се предписва миелозан по обща схема и 6-меркаптопурин (100 mg всеки ден в продължение на 10 дни с 10-дневна почивка).

При лечението на хронична миелоидна левкемия, включително бластни кризи, се предписва хидроксикарбамид. Има противопоказания: левкопения (брой на левкоцитите под 3 * 109 / l) и тромбоцитопения (брой на тромбоцитите под 100 * 109 / l). Първо, лекарството се предписва при 1600 mg / m2 всеки ден. Ако левкоцитите в кръвта станат по-малко от 20 * 10 / l, тогава лекарството се предписва при 600 mg / m и ако броят на левкоцитите спадне до 5 * 109 / l, лекарството се отменя.

В случай на резистентност към цитостатици и прогресиране на миелоидна левкемия, лекарите могат да предписват левкоцитапареза успоредно с една от горните схеми на полихимиотерапия. Показания за левкоцитапареза са клинични прояви на застой в съдовете на мозъка (загуба на слуха и болка в главата, усещане за "горещи вълни", тежест в главата) на фона на хипертромбоцитоза и хиперлевкоцитоза.

В стадия на бластна криза се назначава химиотерапия, която действа при остра левкемия. При анемия, инфекциозни усложнения се предписват трансфузия на еритроцитна маса, тромбоцитен концентрат и антибиотична терапия.

Ако пациентът е диагностициран с екстрамедуларни туморни образувания (сливици, припокриващи ларинкса и др.), които застрашават живота му, тогава се предписва лъчева терапия.

Трансплантацията на костен мозък се използва в случай на хронична миелоидна левкемия в хронична фаза. Благодарение на трансплантацията ремисия настъпва при около 70% от пациентите.

Спленектомия в случай на хронична миелоидна левкемия се предписва при разкъсване на далака и състояние, което е изпълнено с разкъсване. Показанията могат да включват: тежък коремен дискомфорт поради огромния размер на далака, както и синдром на болка на фона на повтарящ се периспленит, дълбока тромбоцитопения, хемолитична криза, синдром на блуждаеща далака с риск от усукване на крака.

Прогноза за хронична миелоидна левкемия

Заболяването е животозастрашаващо състояние. Повечето пациенти се сбогуват с живота в ускорения и терминалния стадий на заболяването. До около 10% от пациентите, диагностицирани с миелоидна левкемия, умират в рамките на 2 години. След фазата на взривна криза продължителността на живота може да бъде до шест месеца.

Ако е възможно да се постигне ремисия в терминалната фаза, животът на пациента може да продължи до една година. Въпреки това, на всеки етап от заболяването човек не трябва да се отказва. Вероятно статистиката не включва всички случаи, когато болестта е изчезнала и животът с нея е удължен с няколко години, може би с десетки години.

Хроничната миелоидна левкемия е рак на кръвта, който се характеризира с намаляване на нивото на левкоцитите и появата на голям брой незрели клетки - гранулоцити.

Според статистиката честотата на миелоидната левкемия е еднаква при жените и мъжете, най-често на възраст 30-40 години.

Причини за хронична миелоидна левкемия

Сред основните фактори, провокиращи рак на кръвта, са:

• Наследствена предразположеност – регистрирани са случаи на рак на кръвта при роднини
• Генетично предразположение - наличието на вродени хромозомни мутации, като синдром на Даун, увеличава вероятността от заболяването
• Излагане на радиация
• Използването на химиотерапия и лъчева терапия при лечението на други видове рак може да провокира миелоидна левкемия

Етапи на хронична миелоидна левкемия

Развитието на хронична миелоидна левкемия протича в три последователни етапа:

Хроничен стадий

Най-дългият етап, който обикновено продължава 3-4 години. Най-често протича безсимптомно или с замъглена клинична картина, което не предизвиква подозрение за туморната природа на заболяването нито от лекари, нито от пациенти. Хроничната миелоидна левкемия се открива, обикновено с произволен кръвен тест.

Ускорителен етап

На този етап заболяването се активира, нивото на анормалните кръвни клетки се увеличава с бързи темпове. Продължителността на ускорението е около година.

На този етап при подходяща терапия има шанс да се върне левкемията в хроничния стадий.

Терминален етап

Най-острият стадий продължава не повече от 6 месеца и завършва фатално. На този етап кръвните клетки са почти напълно заменени с патологични гранулоцити.

Симптоми на хронична миелоидна левкемия

Проявите на заболяването пряко зависят от етапа.

Симптоми на хроничен стадий:

В повечето случаи протича безсимптомно. Някои пациенти се оплакват от слабост, повишена умора, но като правило не придават значение на това. На този етап заболяването се открива по време на следващия кръвен тест.

В някои случаи може да има загуба на тегло, загуба на апетит, повишено изпотяване, особено по време на нощен сън.

При увеличен далак може да се появи болка в лявата част на корема, особено след хранене.

В редки случаи се развива тенденция към кървене поради намаляване на нивата на тромбоцитите. Или, напротив, с тяхното увеличаване се образуват кръвни съсиреци, което е изпълнено с инфаркт на миокарда, инсулт, нарушено зрение и дишане, главоболие.

Симптоми на ускорения стадий:

По правило на този етап се усещат първите прояви на заболяването. Пациентите се оплакват от лошо здраве, силна слабост, прекомерно изпотяване и болки в ставите и костите. Притеснен от повишаване на телесната температура, повишено кървене и увеличаване на корема поради нарастването на туморната тъкан в далака.

Диагностика на хронична миелоидна левкемия

С диагностиката на хронична миелоидна левкемия се занимава онколог-хематолог.

Кръвни изследвания

Основният диагностичен метод. Може да се използва не само за диагностициране, но и за определяне на стадия на патологичния процес.

В хроничния стадий в общия кръвен тест се отбелязва увеличение на тромбоцитите и появата на гранулоцити на фона на намаляване на общия брой на левкоцитите.

На етапа на ускорение делът на гранулоцитите вече представлява 10-19% от левкоцитите, съдържанието на тромбоцити може да се увеличи или, напротив, да намалее.

В терминалния стадий броят на гранулоцитите се увеличава постоянно, а нивото на тромбоцитите спада.

Извършва се биохимичен кръвен тест за анализ на функционирането на черния дроб и далака, които по правило страдат от миелоидна левкемия.

Биопсия на костен мозък

За това изследване костният мозък се взема с тънка игла, след което материалът се изпраща в лабораторията за подробен анализ.

Най-често костният мозък се взема от главата на бедрената кост, но могат да се използват калканеусът, гръдната кост и крилата на тазовите кости.

В костния мозък се наблюдава картина, подобна на кръвен тест - увеличава се броят на незрелите левкоцити.

Хибридизация и PCR

Изследване като хибридизация е необходимо, за да се идентифицира анормална хромозома, а PCR е анормален ген.

Цитохимично изследване

Същността на изследването е, че при добавяне на специални багрила към кръвни проби се наблюдават определени реакции. Според тях лекарят може не само да определи наличието на патологичен процес, но и да проведе диференциална диагностика между хроничната миелоидна левкемия и други варианти на рак на кръвта.

При цитохимично изследване при хронична миелоидна левкемия се наблюдава намаляване на алкалната фосфатаза.

Цитогенетични изследвания

Това изследване се основава на изследването на гените и хромозомите на пациента. За това се взема кръв от вената, която се изпраща за специален анализ. Резултатът, като правило, е готов само след месец.

При хронична миелоидна левкемия се открива т. нар. Филаделфийска хромозома - виновникът за развитието на заболяването.

Инструментални методи на изследване

За диагностициране на метастази, състоянието на мозъка и вътрешните органи са необходими ултразвук, компютърна и ядрено-магнитен резонанс.

Лечение на хронична миелоидна левкемия

Трансплантацията на костен мозък дава реален шанс за възстановяване на пациенти с хронична миелоидна левкемия.

Този вариант на лечение се състои от няколко последователни етапа.

Търсете донор на костен мозък.Близките роднини са най-подходящият донор за трансплантация. Ако сред тях не се намери подходящ кандидат, е необходимо да се потърси такъв в специални банки донори.

След откриването му се провеждат различни тестове за съвместимост, за да се гарантира, че донорният материал няма да бъде агресивно възприет от тялото на пациента.

Подготовка на пациента за операцияпродължава 1-1,5 седмици. По това време пациентът се подлага на химиотерапия и лъчева терапия.

Трансплантация на костен мозък.

По време на процедурата във вената на пациента се вкарва катетър, през който стволовите клетки навлизат в кръвния поток. Те се установяват в костния мозък и след известно време започват да работят там. За предотвратяване на основното усложнение – отхвърлянето – се предписват лекарства за потискане на имунната система и предотвратяване на възпаление.

Намален имунитет.Обикновено минава около месец от момента на въвеждането на стволовите клетки до началото на тяхната работа в тялото на пациента. По това време, под въздействието на специални лекарства, имунитетът на пациента намалява, това е необходимо, за да се предотврати отхвърлянето. От друга страна обаче, това създава висок риск от инфекция. Пациентът трябва да прекара този период в болница, в специално отделение - той е защитен от контакт с възможна инфекция. Предписват се противогъбични и антибактериални средства, телесната температура се следи постоянно.

Клетъчно присаждане.Благосъстоянието на пациента постепенно започва да се подобрява и да се връща към нормалното.

Възстановяване на функцията на костния мозъкотнема няколко месеца. През целия този период пациентът е под наблюдението на лекар.

Химиотерапия

При хронична миелоидна левкемия се използват няколко групи лекарства:

Препарати с хидроксиурея, които инхибират синтеза на ДНК в туморните клетки. Страничните ефекти включват храносмилателни разстройства и алергии.

От съвременните лекарства често се предписват инхибитори на протеин тирозин киназа. Тези лекарства инхибират растежа на анормални клетки, стимулират тяхната смърт и могат да се използват на всеки етап от заболяването. Страничните ефекти включват крампи, мускулни болки, диария и гадене.

Интерферонът се предписва след нормализиране на броя на левкоцитите в кръвта за потискане на образуването и растежа и възстановяване на собствения имунитет на пациента.

Възможните странични ефекти включват депресия, промени в настроението, загуба на тегло, автоимунни патологии и неврози.

Лъчетерапия

Лъчева терапия за хронична миелоидна левкемия се провежда при липса на ефект от химиотерапията или при подготовка за трансплантация на костен мозък.

Гама облъчването на далака помага за инхибиране на туморния растеж.

Спленектомия

В редки случаи може да се предпише отстраняване на далака или, по медицински термини, спленектомия. Показанията за това са рязко намаляване на тромбоцитите или силна коремна болка, значително увеличение на органа или заплаха от разкъсване.

Левкоцитофореза

Значителното увеличение на белите кръвни клетки може да доведе до сериозни усложнения като микротромбоза и оток на ретината. За да ги предотврати, лекарят може да предпише левкоцитофореза.

Тази процедура е подобна на обикновеното пречистване на кръвта, само че в този случай туморните клетки се отстраняват от нея. Това подобрява състоянието на пациента и предотвратява усложненията. Левкоцитофорезата може да се използва и в комбинация с химиотерапия за подобряване на отговора на лечението.

Хроничната миелоидна левкемия е онкологичен процес, който възниква в незрели клетки на хемопоетичната тъкан, разположени в паренхима на далака и костния мозък. Това заболяване е опасно за човешкия живот, тъй като развитието му е придружено от патологична промяна в кръвта, което води до ранна смърт. Ако пациентът е диагностициран с хронична миелоидна левкемия, е необходима спешна медицинска помощ.

Онкологичното увреждане на миелоидните хематопоетични клетки, предшествениците на гранулираните левкоцити, което е хронично, в повечето случаи (95 от 100) се свързва с появата на анормална хромозома в тях, която на мястото на откриването е наречена Филаделфия.

Появата на този вид мутация се случва, както следва:

• поради влиянието на определени негативни фактори върху човешкото тяло, abl гените от хромозома 9 и bcr от хромозома 22 се сливат;
• патологичното съединение провокира образуването на анормален протеин ABL-BCR, който активира процеса на злокачествено заболяване на кръвната клетка;
• бластна клетка, която е мутирала поради хромозомно нарушение, бъдещият миелоиден гранулиран левкоцит, спира в развитието си и започва активно да се дели, образувайки туморна структура в костния мозък;
• клонове на анормални кръвни клетки навлизат в кръвния поток, където те също активно растат, измествайки здрави тромбоцити, левкоцити и еритроцити, като по този начин напълно нарушават функционирането на кръвоносната система.

Появата на такова нарушение в ДНК на левкоцитите и неконтролирано увеличаване на кръвта на анормални клетки води до развитие на рак в кръвоносната система. Но почти никога не е възможно да се идентифицира хроничната миелоидна левкемия в началната фаза, тъй като това патологично състояние дълго време не е придружено от специфични симптоми, които могат да причинят безпокойство у човек.

Хронична миелоидна левкемия при деца

Онкологичното заболяване от този тип не е типично за малки пациенти, честотата на диагностициране е само 1-5% от клиничните случаи на всички детски левкемии.

Това патологично състояние може да възникне при малко дете в един от двата вида:

1. Ювенилна (юношеска) хронична миелоидна левкемия. Този вид заболяване се счита за "възрастен" и преобладава при деца след 5-годишна възраст. Характерна особеност на този вид заболяване е наличието на филаделфийска хромозома в структурата на левкоцитите.
2. Инфантилна (недоразвита, детска) миелоидна левкемия. Този тип заболяване засяга предимно бебета на възраст под две години и се различава от ювенилната форма по липсата на анормална хромозома в бластните клетки. Друга характерна особеност на този вид заболяване е изразеното намаляване на броя на левкоцитите в кръвта при болни деца още в ранен стадий на развитие на патологичното състояние, което води до често кървене, което е много трудно да се спре.

Струва си да се знае!Колкото по-младо е детето, толкова по-остро протича заболяването. Най-често детската форма на миелоидна левкемия е нелечима - смъртта на бебето настъпва много бързо поради ранното развитие на тромбоцитопения, което води до обширно вътрешно кървене, което често е невъзможно да се спре.

Класификация на хроничната миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия в клиничната практика обикновено се подразделя на етапи в зависимост от това колко зрели са кръвните клетки, които изграждат туморните структури.

Развитието на хроничната миелоидна левкемия преминава през 3 фази, всяка от които се характеризира с определени клинични признаци и морфологични промени в кръвта:

1. Хронична фаза или начало на патологичен процес. Хроничната миелоидна левкемия започва да се развива постепенно. На първо място възниква миелоидна пролиферация (растеж на тъканите на костния мозък поради активиране на деленето на бластните клетки), което води до появата на специфични промени в кръвта. На този етап няма общи клинични признаци, следователно хроничната миелоидна левкемия в началото на своето развитие обикновено е случайна находка.
2. Фаза на ускорение или преходна. На този етап клиничните симптоми са слабо изразени и състоянието на пациентите може да се счита за стабилно. Само хистологичните признаци претърпяват промяна - започва увеличаване на количествения състав на левкоцитите и миелоцитите.
3. Терминал, крайна фаза. Крайният стадий на заболяването се характеризира с появата на изразени клинични признаци, които пациентите трудно понасят. Появата им показва началото на взривна криза. Една от особеностите на заболяването, което винаги е придружено от крайната фаза, е инфаркт на далака и неговото очевидно нарастване поради натрупването на голям брой бластни клетки в хемопоетичния орган. При повече от половината от пациентите в тази фаза на заболяването се разкрива фиброза (уголемяване на тъканите) на костния мозък.

Струва си да се знае!Обикновено е възможно да се открие хронична миелоидна левкемия на костния мозък, далака и кръвта в последната фаза на заболяването, което е свързано с липсата на специфични симптоми на 1-ви и 2-ри етап. Такава коварност на заболяването води до чести смъртни случаи, но бавното му развитие, което може да продължи много години, озарява тази картина, тъй като при много пациенти е възможно да се идентифицира патологично състояние в ранна фаза, когато се диагностицира друго заболяване.

Причини, провокиращи развитието на патология на кръвта

Хроничната миелоидна левкемия е първото и единствено онкологично заболяване, причината за което е надеждно установена. Основната предпоставка, провокираща появата на заболяването, е появата на анормална хромозома в бластните клетки на хемопоетичните органи. Болестта в резултат на такава генетична мутация се развива много бавно и човек може да доживее до старост, без да знае за наличието на онкологична патология в кръвта му. Но развитието на хронична миелоидна левкемия също е бързо.

Заболяването може бързо, за няколко месеца, да достигне крайната фаза, ако има определени рискови фактори в живота на човек, основните от които са:

• живеещи в райони с висок радиационен фон или райони в непосредствена близост до атомни електроцентрали;
• продължително лечение с цитостатици или неконтролиран прием на антибактериални лекарства с повишена токсичност;
• редовно, продължително, излагане на човешкото тяло на токсични и химични вещества;
• анамнеза на дадено лице за синдрома на Клайнфелтер или Даун.

Ако поне един от тези рискови фактори присъства в живота на човек, той трябва да бъде по-внимателен към своето благосъстояние и, ако се появят минимални здравословни нарушения, да се консултирате със специалист за съвет. Също така на хората в риск се препоръчва годишна превантивна диагностика. Навременното откриване на патологични промени в състава на кръвта ви позволява напълно да излекувате развиващата се хронична форма на миелоидна левкемия.

Симптоми на онкопатология на хемопоетичните органи

Признаците на заболяването липсват дълго време, първите специфични симптоми на хронична миелоидна левкемия, които карат човек да се тревожи и да посети лекар, обикновено се появяват в терминалния стадий на заболяването, когато е невъзможно да се излекува. Началната фаза на заболяването се характеризира със замъглени, леки симптоми. Но познавайки ги, човек може да подозира развитието на патологично състояние и, като се свърже своевременно с хематоонколог, да диагностицира хроничната миелоидна левкемия в ранна фаза, която е добре податлива на терапия.

Основните признаци, които трябва да бъдат тревожни, включват:

• подути лимфни възли;
• анемия, характеризираща се с бледност на кожата;
• постоянно чувство на гадене и умора;
• необоснована загуба на апетит и загуба на тегло;
• появата на синини и синини по кожата;
• чести и продължителни външни или вътрешни кървене;
• усещане за пълнота в лявата част на коремната кухина поради увеличаване на размера на далака.

Тези симптоми са характерни за много заболявания, но появата им не може да бъде пренебрегната, тъй като те могат косвено да показват развиваща се онкология на кръвта. Често благодарение на оплакванията на пациента за наличието на тези признаци може да се открие своевременно опасно заболяване.

Диагностиката включва лабораторни и инструментални методи за потвърждаване или отричане на развитието на заболяването

Ако се подозира хронична миелоидна левкемия, лекарят преди всичко събира анамнеза и провежда физикален преглед, който позволява да се открият промени в кожата, увеличение на лимфните възли, далака и черния дроб, което косвено показва наличието на патологичен процес на злокачествено заболяване в човешката хемопоетична система. При наличие на тези признаци пациентите със съмнение за развитие на хронична миелоидна левкемия се насочват за специални диагностични изследвания, основната от които е лабораторна диагностика, включваща:

• общи и биохимични, с помощта на които се записва количественият и качествен състав на биологичната течност;
• хистологично изследване на биопсичен материал, взет чрез тънкоиглена пункция от костния мозък.

За да се изясни естеството на хода на хроничната миелоидна левкемия, на всички пациенти се предписва допълнителен. Най-информативни при това заболяване са рентгенография, ултразвуково изследване на коремната кухина, CT и MRI. Използвайки тези техники, специалистите не само изясняват естеството на онкологичния процес, но и идентифицират наличието на вторични злокачествени огнища.

Информативно видео

Видове терапия за хронична миелоидна левкемия: медикаментозна, хирургична, лъчева

Всички терапевтични мерки, използвани за спиране на онкологичния процес, поразил хемопоетичните органи, се предписват от хематоонколог въз основа на фазата на развитие на заболяването, общите признаци, които характеризират неговото протичане и тежестта на съпътстващата хронична миелоидна левкемия клинична картина.

Терапевтичните мерки се предписват индивидуално за всеки пациент, в зависимост от стадия на заболяването:

1. В началната, хронична фаза не се изисква специално лечение. За поддържане на стабилно състояние на пациентите им се предписва възстановителна терапия, която се състои в коригиране на храненето, намаляване на физическата активност и спазване на режима на работа и почивка.
2. Фазата на активиране на хроничната миелоидна левкемия изисква разширяване на терапевтичните мерки. Пациентите трябва да преминат курсове на биологична терапия с интерферон и химия с хлоретиламиноурацил, хексафосфамид или митобронитол. Според показанията може да бъде назначен.
3. С настъпването на бластна криза лечението става безполезно. В тази последна фаза на заболяването пациентите получават изключително симптоматична терапия, която им позволява да облекчат болезнените симптоми на заболяването и да запазят качеството на живот до последните дни.

Прогнози за възстановяване

Възможно е да се спре развиващата се хронична миелоидна левкемия само в началния стадий на патологичния процес, при условие че лечението се провежда правилно. Но това се случва много рядко, тъй като навременното откриване на заболяването представлява сериозни затруднения. Повечето от пациентите умират в преходна или терминална фаза на хронична миелоидна левкемия. От диагностицирането на заболяването до настъпването на смъртта на тези етапи на заболяването минават около две години. Особена опасност е появата на бластна криза - през тази фаза пациентите с рак живеят не повече от шест месеца. Най-неблагоприятно е наличието на анормална филаделфийска хромозома в кръвните гени.

Профилактика на миелоидна левкемия

Днес не съществуват определени превантивни мерки за предотвратяване на хронична миелоидна левкемия. Единственото нещо, което хематоонколозите съветват хората, изложени на риск от развитие на онкологичен процес в хемопоетичните органи, е да се подлагат на редовни скринингови изследвания.

• с включване в дневното меню на ястия, обогатени с витаминни и минерални комплекси;
• пълно отхвърляне на зависимости (пушене, злоупотреба с алкохол, вечерно преяждане) или свеждането им до минимум;
• поддържане на активен, здравословен начин на живот с редовни упражнения в осъществими спортове;
• намаляване на излагането на UV лъчи: избягване на излагане на пряка слънчева светлина.

Информативно видео

Миелоидната левкемия е злокачествена трансформация на стволовите клетки на костния мозък, който е отговорен за производството на кръвни клетки - червени и бели кръвни клетки и тромбоцити. При миелоидна левкемия (левкемия) костният мозък произвежда бластни, незрели клетки, които постепенно изместват нормалните клетки от кръвния поток.

Заболяването е предимно хронично и засяга предимно възрастни. За да се постави диагноза, е необходим кръвен тест за миелоидна левкемия. Тъй като на различни етапи на заболяването настъпват значителни промени, е необходимо тестовете да се извършват няколко пъти. Ако се подозира миелоидна левкемия, лекарите препоръчват редовни прегледи.

Причини

Миелоидната левкемия е резултат от мутация в костния мозък. Анормалната клетка губи способността си да функционира нормално и започва да се дели спонтанно. Раковите клетки, размножавайки се, постепенно изтласкват здравите. В резултат на това се появява и анемия и тялото губи защитата си от инфекции. Левкемичните клетки проникват в лимфните възли, кооперират се при тумори и провокират патологични процеси.

Причината за миелома може да бъде радиоактивно излъчване или излагане на канцерогени, включително лекарства, разредители за боя и борба с гризачи и насекоми.

Наследствените фактори при левкемия, както и при други заболявания, имат място. В семейства, където роднини се разболяват от множествена миелома, има голяма вероятност от заболяване сред потомството. На децата не се предава самата болест, а предразположение към нея.

Съществува хипотеза за инфекциозната етиология на заболяването. В този случай расата и мястото на пребиваване на дадено лице са от значение.

Диагностика

Предварителната диагноза на миелоидната левкемия се основава на резултатите от стандартната диагностична процедура за всяко заболяване. Лекарят трябва да бъде предупреден за увеличаването на броя на левкоцитите.

За миелома, на първо място, трябва да се вземе предвид броят на левкоцитите и тяхното съотношение с изчисляването на левкоцитната формула. При изчисляване на левкоцитната формула се наблюдава изместване наляво, появата на промиелоцити. Процентът на базофилите и еозинофилите расте. Броят на тромбоцитите е нормален или леко повишен. Наблюдават се симптоми на лека анемия.

Ако миелоидната левкемия прогресира, те се променят. Поради това е необходимо след известно време да се повтори кръвният тест за миелоидна левкемия. Резултатите от изследването показват тежка анемия, образуваните елементи променят размера си и се деформират (анизоцитоза и пойкилоцитоза), броят на левкоцитите се увеличава многократно в сравнение с предишните резултати. Броят на бластните клетки достига 15%. и ерзинофилите надвишават нормата. Действието на алкалната фосфатаза в неутрофилите е блокирано.

Симптомите, свързани с миелоидна левкемия, са чернодробни проблеми, което се доказва от повишаване на активността на серумните ензими, аланин аминотрансфераза и алкална фосфатаза.

Симптоми

Симптомите на миелоидна левкемия са:

• Болка в костите. Болят бедрени кости, гръбначен стълб, таз, ребра;

• Патологични фрактури;
• Хиперкалциемия. Проявява се с повръщане, гадене, запек, полиурия. Могат да се появят мозъчни нарушения, човекът изпада в летаргия или кома;
• Заболяване на бъбреците. Нефропатията се проявява под формата на повишаване на съдържанието на калций и пикочна киселина в кръвта, появата на протеин в урината;
• Анемията е нормохромна. нормално СУЕ се повишава рязко;
• Остеопороза;
• Компресия на гръбначния мозък от гръбначни тумори. Проявява се под формата на болки в гърба, влошени при кашляне, кихане. Нарушена е работата на пикочния мехур и червата.;
• Уязвимост срещу бактериални инфекции. Свързани с отслабване на имунната система;
• Кръвоизливи. , матка, венци, подкожни кръвоизливи.

Подготовка за анализ

Правилата за даряване на кръв за общ анализ не предвиждат специфични правила за подготовка. Известно е как се прави кръвен тест за хронична миелоидна левкемия. , сутрин, за да избегнете "шума", който изкривява резултатите. В деня преди кръводаряването не се препоръчва тежка физическа активност. Силно нежелателно е в рамките на три дни преди процедурата да се използват мазни и пържени храни. Ако тези условия са изпълнени, тогава диагностичният кръвен тест за миелоидна левкемия ще бъде изключително информативен.

Направете или пръст. Венозната кръв е по-концентрирана от капилярната, поради което някои лекари изискват този вид проба за анализ.

Дешифрирането на резултатите от миелоидна левкемия отнема два дни от момента, в който резултатите са приети за обработка. Ако лабораторията е претоварена с работа, тогава резултатът може да бъде получен по-късно.

Осигурете събиране на проби от костен мозък за цитогенетичен анализ от бедрената кост. Пробите се вземат чрез биопсия или аспирация. Изследват се хромозоми. Засегнатите клетки съдържат анормална хромозома 22. За да се открие анормална хромозома, се използва полимеразна верижна реакция.

Лечение

Качеството на анализа е ключът към успешната терапия. Изборът на метод на лечение и интензивността на препоръчаните процедури зависят от фазата на заболяването. При някои пациенти с множествен миелом се наблюдава нарастваща прогресия на процеса в продължение на много години и не изисква антитуморно лечение.

При пациенти с метастази се прилага локална лъчева терапия. С бавното развитие на миелоидна левкемия се използват тактики за очакване.

Ако болката расте, което показва растеж на тумора, се предписват цитостатици. Сроковете на лечение, при наличие на положителни резултати, продължават до две години.

Лечението се извършва за предотвратяване на усложнения. За облекчаване на хиперкалциемията се използват кортикостероиди на фона на обилно пиене. Лекарствата се използват за лечение на бъбречни заболявания и остеопороза.

Прогноза

Множествената миелома в бавна фаза не е индикация за незабавно лечение. Необходимостта от започване на терапията е появата на парапротеин в кръвта или намаляване на вискозитета, наличие на кървене, болка в костите, фрактури, хиперкалциемия, увреждане на бъбреците, компресия на гръбначния мозък, инфекциозни усложнения.

Компресията на гръбначния мозък изисква хирургично лечение, както и локално облъчване. Счупванията на костите изискват ортопедична фиксация.

В някои случаи, ако лъчетерапията не е показана, се използва цитотоксично лечение. В този случай трябва да се има предвид, че вторичната миелоидна левкемия може да се превърне в страничен ефект.

Ако не се лекува, пациентите с множествен миелом могат да живеят до две години. Пълното излекуване на миелома е въпрос на бъдещето.

Съвременните методи на лечение са в състояние да забавят разрушителния ефект на заболяването върху организма и да се борят срещу неговите специфични симптоми.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Хронична миелоидна левкемия (C92.1)

Онкохематология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
RSE на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социалното развитие
Република Казахстан
от 9 юли 2015г
Протокол No6

Име на протокола:Хронична миелоидна левкемия

Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)- клонален миелопролиферативен процес, който се развива в резултат на злокачествена трансформация в ранните хематопоетични прогенитори. Цитогенетичният маркер на ХМЛ е придобитата хромозомна транслокация t (9; 22), която се нарича Филаделфийска хромозома (Ph +). Появата на Ph`-хромозомата се случва в резултат на обмена на генетичен материал между хромозоми 9 и 22 t (9; 22). В резултат на трансфера на генетичен материал от хромозома 9 до 22, върху него се образува слят ген BCR-ABL.

Код на протокола:

ICD код -10: C92.1 - хронична миелоидна левкемия

Дата на разработване на протокола: 2015 година.

Съкращения, използвани в протокола:
* - лекарства, закупени като част от единичен внос
ХИВ - вирус на човешкия имунодефицит
ITK - инхибитори на тирозин киназа
ELISA - ензимно-свързан имуносорбентен анализ
OAM - общ анализ на урината
KLA - пълна кръвна картина
BMT - трансплантация на хемопоетични стволови клетки / костен мозък
ХМЛ - хронична миелоидна левкемия
ЕКГ - електрокардиограма
Ултразвук - ултразвуково изследване
BCR - ABL - точка на прекъсване на клъстер регион-Абелсън
CCA - Комплексни хромозомни аберации
ELN - Европейска мрежа за левкемия
FISH - Флуоресцентна in situ хибридизация
RT-Q-PCR - Количествена PCR с обратна транскрипция в реално време
Nested PCR - Вложена полимеразна верижна реакция
HLA - човешки левкоцитен антиген
Ph - Филаделфийска хромозома
СЗО - Световната здравна организация.

Потребители на протокола:терапевти, общопрактикуващи лекари, онколози, хематолози.

Скала за ниво на доказателства

Ниво на доказателства	Характеристики на изследванията, които са в основата на препоръките
А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на рандомизирани клинични проучвания (RCT) или големи RCT с много ниска вероятност (++) отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
V	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контрола проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контроли проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
С	Кохортно или случай-контрол проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация, или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или + ), резултатите от които не са, могат директно да бъдат разширени до съответната съвкупност.
д	Описание на поредица от случаи или
	Неконтролирано изследване или
	Експертно мнение

Класификация

Клинична класификация:
По време на ХМЛ има 3 фази: хронична, преходна (фаза на ускорение) и терминална фаза (бластна трансформация или бластна криза). Критериите за фазите на ускорение и взривна криза са представени в таблицата.

Критерии за фазите на ускоряване и взривна криза според СЗО и ELN

Настроики	Фаза на ускорение		Фаза на взривна криза
	Кой	ELN	Кой	ELN
Далак	увеличаване на размера, въпреки продължаващата терапия	Не е приложимо	Не е приложимо	Не е приложимо
Левкоцити	увеличаване на броя на левкоцитите (> 10x109 L) в кръвта въпреки продължаващата терапия	Не е приложимо	Не е приложимо	Не е приложимо
Взривове,%	10-19	15-29	≥20	≥30
базофили,%	>20	>20	Не е приложимо	Не е приложимо
Тромбоцити, х 109 / l	> 1000 неконтролирана терапия <100 неконтролируемые терапией	Не е приложимо	Не е приложимо	Не е приложимо
CCA / Ph + 1	Има	Има	Не е приложимо	Не е приложимо
Екстрамедуларни огнища2	Не е приложимо	Не е приложимо	Има	Има

1 - клонални хромозомни аномалии в Ph + клетки

2 - с изключение на черния дроб и далака, включително лимфните възли, кожата, централната нервна система, костите и белите дробове.

Клинична картина

Симптоми, разбира се

Диагностични критерии и диагноза :
Наличието на Филаделфийска хромозома (балансирана транслокация t (9; 22) (q34; q11) според данните от стандартното цитогенетично изследване на костен мозък 1
· Наличието на гена BCR-ABL в клетките на костния мозък или периферната кръв по данни от молекулярно-генетични методи (FISH, полимеразна верижна реакция в реално време);
· Миелопролиферативен синдром - неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво до бласти (до 10%) с наличие на всички преходни форми (без "левкемичен провал"), базофилно-еозинофилна асоциация, в някои случаи тромбоцитоза, в миелограмата - хиперклетъчна костен мозък, хиперплация, еритроиден растеж (при 50% от пациентите в ранна хронична фаза).

Оплаквания:
· слабост;
Изпотяване;
Умора;
Субфебрилно състояние;
• охлаждане;
· Болки в костите или ставите;
· Намаляване на телесното тегло;
· Хеморагични изригвания под формата на петехии и екхимози по кожата;
· Епистаксис;
· Менорагия;
· Повишено кървене;
· Увеличени лимфни възли;
Болка и тежест в горната лява част на корема (увеличен далак);
· Тежест в десния хипохондриум.

Анамнеза: трябва да обърнете внимание на:
· Дългосрочна слабост;
· Бърза умора;
· Чести инфекциозни заболявания;
· Повишено кървене;
· Появата на хеморагични обриви по кожата и лигавиците;
· Увеличаване на черния дроб, далака.

Физическо изследване:
Бледност на кожата;
· Хеморагични обриви - петехии, екхимози;
Задух;
тахикардия;
Увеличаване на черния дроб;
· Уголемяване на далака;
· Увеличени лимфни възли.

1 - В около 5% от случаите на ХМЛ Филаделфийската хромозома може да липсва и диагнозата се потвърждава само въз основа на молекулярно-генетични методи - FISH или полимеразна верижна реакция (откриване на химерния BCR-ABL ген)

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
· UAC;

миелограма;

· Биохимичен кръвен тест (пикочна киселина);
· Рентгенова снимка на гръдния кош.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
· Изследване на костен мозък по метода FISH (t (9; 22) / BCR / ABL);

· ELISA за ХИВ маркери;
ELISA за маркери на херпес вируси;
· Тест на Реберг – Тареев;
OAM;
· Коагулограма;

· HLA типизиране;
ЕКГ;
Ехо - кардиография;
· КТ на гръдни и коремни сегменти с контраст.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при планова хоспитализация:
· UAC;
· Кръвна група и Rh фактор;
· Биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, ниво, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
· Ултразвук на коремни и далачни органи, периферни лимфни възли;
· Рентгенова снимка на гръдния кош.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво:
· KLA с броене на тромбоцити и ретикулоцити;
· Биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, нива на IgA, IgM, IgG, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
· Ултразвук на периферни лимфни възли, коремни органи, вкл. далак;
· Рентгенова снимка на гръдния кош;
миелограма;
· Цитогенетично изследване на костен мозък;
· Изследване на костен мозък по метода FISH (t (9; 22) / BCR / ABL);
· ELISA и PCR за маркери на вирусен хепатит;
· ELISA за ХИВ маркери;
ЕКГ;
· Ехо-кардиография;
· Тест на Реберг-Тареев;
OAM;
· Коагулограма;
· Кръвна група и Rh фактор;
· HLA типизиране.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво:
· Pro-BNP (предсърден натриуретичен пептид) в кръвния серум;
· Бактериологично изследване на биологичен материал;
· Цитологично изследване на биологичен материал;
· Имунофенотипиране на периферна кръв / костен мозък на проточен цитометър (панел за остра левкемия);
· Хистологично изследване на биопсия (лимфен възел, илиачен гребен);
· PCR за вирусни инфекции (вирусен хепатит, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс, вирус на Epstein-Barr, вирус на варицела/зостер);
· Рентгенова снимка на околоносните синуси;
· Рентгенова снимка на костите и ставите;
· FGDS;
· USDG на плавателни съдове;
· Бронхоскопия;
· Колоноскопия;
· Ежедневно проследяване на кръвното налягане;
· 24-часово ЕКГ мониториране;
· Спирография.

Диагностични мерки, извършени на етапа на спешна медицинска помощ:
· Събиране на оплаквания и анамнеза на заболяването;
· Физическо изследване.

Инструментални изследвания:
· Ултразвук на коремни органи, лимфни възли:увеличаване на размера на черния дроб, далака, периферната лимфаденопатия.
· CT сканиране на гръдния сегмент:за да се изключи инфилтрация на белодробната тъкан.
· ЕКГ: нарушение на провеждането на импулси в сърдечния мускул.
· ЕхоКГ:за изключване на сърдечни дефекти, аритмии и други заболявания при пациенти, придружени от увреждане на сърдечните части.
· FGDS: левкемична инфилтрация на лигавицата на стомашно-чревния тракт, която може да причини улцерозни лезии на стомаха, дванадесетопръстника 12, стомашно-чревно кървене.
· Бронхоскопия:откриване на източника на кървене.

Показания за консултация с тесни специалисти:
· Лекар за ендоваскуларна диагностика и лечение - поставяне на централен венозен катетър от периферен достъп (PICC);
· Хепатолог – за диагностика и лечение на вирусен хепатит;
· Гинеколог – бременност, метрорагия, менорагия, консултация при предписване на комбинирани орални контрацептиви;
Дерматовенеролог - кожен синдром
· Специалист по инфекциозни болести – съмнение за вирусни инфекции;
· Кардиолог – неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, нарушения на сърдечния ритъм и проводимост;
Невропатолог остър мозъчно-съдов инцидент, менингит, енцефалит, невролевкемия;
· Неврохирург - остър мозъчно-съдов инцидент, дислокационен синдром;
· Нефролог (еферентолог) - бъбречна недостатъчност;
· Онколог – съмнение за солидни тумори;
Оториноларинголог - за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на околоносните синуси и средното ухо;
Офталмолог - зрителни увреждания, възпалителни заболявания на окото и придатъците;
· Проктолог - анална фисура, парапроктит;
• психиатър - психоза;
· Психолог - депресия, анорексия и др.;
· Реаниматор - лечение на тежък сепсис, септичен шок, синдром на остра белодробна травма със синдром на диференциация и терминални състояния, поставяне на централни венозни катетри.
· Ревматолог - синдром на Свит;
· Торакален хирург - ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· Трансфузиолог - за избор на трансфузионна среда с положителен индиректен антиглобулин тест, неефективност на трансфузиите, остра масивна кръвозагуба;
Уролог - инфекциозни и възпалителни заболявания на отделителната система;
· Фтизиатър – съмнение за туберкулоза;
· Хирург - хирургични усложнения (инфекциозни, хеморагични);
· Лицево-челюстен хирург - инфекциозни и възпалителни заболявания на зъбо-челюстната система.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:
· Общ кръвен анализ:броене на левкоцити, еритроцити и тромбоцити. Характеризира се с абсолютна неутрофилна левкоцитоза с изместване на ядрената формула наляво (до промиелоцити или бласти), липса на левкемична недостатъчност, базофилно-еозинофилна асоциация. В началото на заболяването нивото на хемоглобина може да бъде в нормални граници или повишено и може да се наблюдава умерена тромбоцитоза. Във фазата на акселерация и бластна криза могат да се развият тромбоцитопения и анемия.
· Химия на кръвта: има повишаване на LDH активността, хиперурикемия.
· Морфологични изследвания:в аспирата на костния мозък хиперцелуларен костен мозък, увеличаване на броя на бластите, базофилите и еозинофилите.
· Имунофенотипиране:се извършва за определяне на имунофенотипа на бласти с техния излишък (повече от 20-30%).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза.
Диагнозата на хронична миелоидна левкемия в класическите случаи не е трудна. Трудностите обикновено възникват в началния период на заболяването, когато все още няма ясни левкемични изменения в кръвта и изразени признаци на системна метаплазия в органите.
Основният патогномоничен признак на заболяването е откриването на Филаделфийската хромозома (t (9; 22)) и химерния BCR / ABL ген по време на цитогенетично изследване.
Диференциалната диагноза може да се проведе с левкемоидна реакция от миелоиден тип, която се проявява при различни инфекции (сепсис, туберкулоза) и някои тумори (Ходжкинов лимфом, солидни тумори), както и други хронични миелопролиферативни заболявания. Основните диагностични критерии за хронична миелоидна левкемия са:

• наличието на анемия, нехарактерна за левкемоидна реакция;
• увеличаване на броя на базофилите и еозинофилите в левкограмата;
• понякога хипертромбоцитоза;
• миелограмни данни, които при миелоидна левкемия се характеризират с увеличаване на броя на миелокариоцитите и рязко изместване наляво, докато при левкемоидната реакция миелограмата е слабо променена;
• динамика на кръвната картина (левкемоидната реакция обикновено изчезва с елиминирането на причината, която я е причинила, докато промените в кръвта при миелоидна левкемия са стабилно прогресиращи).

Във фазата на бластна криза трябва да се проведе диференциална диагноза с остра левкемия. Продължителността на процеса, както и степента на метаплазия в органите в тези случаи не са решаващ критерий, ако вземем предвид, от една страна, възможността за ранно обостряне на хронична левкемия, когато възникнат определени затруднения при определяне на времето на началото и продължителността на хода на заболяването, а от друга страна, наличието на остра левкемия с продължително протичане, при която черният дроб и далакът са значително увеличени. В такива случаи ключовите точки на диференциалната диагноза са някои разлики в кръвната картина:

• наличието при хронична миелоза на междинни форми между "силови" елементи и зрели гранулоцити, докато острата левкемия се характеризира с "левкемично зейне";
• наличието на еозинофилно-базофилна асоциация, която липсва при остра левкемия;
• понякога се наблюдава при хронична миелоза, хипертромбоцитоза, докато при остра левкемия вече има тромбоцитопения от самото начало.

За диференциалната диагноза с хронични миелопролиферативни заболявания (идиопатична миелофиброза, еритремия) решаваща роля играят цитогенетичните и молекулярно-генетичните изследвания.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
· Получаване на хематологична ремисия, цитогенетичен и молекулен отговор.

Тактика на лечение:

Лечение без лекарства.
режим:обща защита.
Диета:на пациенти с неутропения не се препоръчва да спазват специфична диета ( ниво на доказателства В).

Трансфузионна подкрепа
Профилактичните трансфузии на инактивирани от афереза ​​вирус, за предпочитане облъчени тромбоцити се извършват с тромбоцитопения по-малко от 10x109/l или при ниво по-малко от 20x109/l в случай на треска или планирани инвазивни процедури. (ниво на доказателство D)
Пациентите, които са резистентни към трансфузии на тромбоцити, изискват скрининг за HLA антитела и индивидуална селекция на тромбоцити.
Преливане на левкофилтрирана, за предпочитане облъчена еритроцитна маса се извършва при наличие на лоша поносимост на анемия (слабост, замаяност, тахикардия), особено при наличие на симптоми в покой. (ниво на доказателство D)
Показанията за трансфузионна терапия се определят преди всичко от клиничните прояви индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, толерантността към химиотерапията и развитието на усложнения на предходните етапи на лечение.
Лабораторните показатели за определяне на индикациите имат помощна стойност, главно за оценка на необходимостта от профилактични трансфузии на тромбоцитен концентрат.
Показанията за трансфузии също зависят от времето след курса на химиотерапията - отчита се прогнозираното намаляване на показателите през следващите няколко дни.
Еритроцитна маса/суспензия (ниво на доказателствад):
· Нивата на хемоглобина не трябва да се повишават, стига нормалните резерви и компенсаторните механизми да са достатъчни, за да задоволят нуждите на тъканите от кислород;
· Има само една индикация за трансфузия на еритроцит-съдържаща среда при хронична анемия – симптоматична анемия (проявяваща се с тахикардия, задух, ангина пекторис, синкоп, деново депресия или ST елевация);
· Нивото на хемоглобина под 30 g/l е абсолютна индикация за трансфузия на еритроцити;
При липса на декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове, индикации за профилактично преливане на еритроцити при хронична анемия могат да бъдат нивата на хемоглобина:

Концентрат на тромбоцитите (ниво на доказателствад):
При понижаване на нивото на тромбоцитите под 10 x 10 9 / l се извършва трансфузия на тромбоцити за афереза, за да се поддържа нивото им най-малко 30-50 x 10 9 / l, особено през първите 10 дни от курса .
· При наличие на висок риск от хеморагични усложнения (възраст над 60 години, повишаване на нивата на креатинина над 140 μmol / L), е необходимо да се поддържа ниво на тромбоцитите над 20 x 10 9 / L.

Прясно замразена плазма (ниво на доказателствад):
· Трансфузии на FFP се извършват при пациенти с кървене или преди инвазивни процедури;
· Пациенти с INR ³2,0 (за неврохирургични интервенции ³1,5) се считат за кандидати за трансфузия на FFP при планиране на инвазивни процедури.

Медикаментозно лечение:
По време на изследването, докато се получат резултатите от цитогенетично изследване, потвърждаващо наличието на Ph + хромозома в клетките на костния мозък, на пациента се предписва хидроксикарбамид. Дозата на лекарството се определя, като се вземе предвид броят на левкоцитите и теглото на пациента. При левкоцитоза повече от 100 x 10 9 / l, hydrea се предписва в доза от 50 mcg / kg дневно. Освен това, с намаляване на броя на левкоцитите в кръвта, дозата на хидрея се намалява: с левкоцитоза 40-100 x 10 9 / l се предписват 40 mg / kg, с 20-40 x 10 9 / l - 30 mg / kg, с 5 - 20 x 10 9 / l - 20 mg / kg дневно.
Иматиниб може да се започне с всеки брой бели кръвни клетки. Иматиниб се предписва (в хронична фаза) в доза от 400 mg / ден през устата след хранене.
За да получите стабилни резултати, приемането на иматиниб трябва да бъде постоянно, дългосрочно. Корекция на дозите иматиниб се извършва в зависимост от тежестта на усложненията. Необходимо е да се вземе предвид токсичността на терапията при този пациент (таблица 2).

Таблица 2. Скала на хематологичната токсичност

Индекс	СТЕПЕН НА ТОКСИЧНОСТ
	0	1	2	3	4
Левкоцити	≥4,0 × 10 9 / L	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
Тромбоцити	норма	75.0-норма	50-74,9	25,0-49,0	По-малко от 25
хемоглобин	норма	100-норма	80-100	65-79	По-малко от 65
Гранулоцити	≥2,0 × 10 9 / L	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	По-малко от 0,5

В хроничната фаза на ХМЛ лекарството се приема непрекъснато. Прекъсвания в лечението трябва да се правят, когато се развие тежка хематологична токсичност от ³3 градуса.
Лечението се възобновява при възстановяване на клиничните и хематологичните параметри (неутрофили> 1,5 хиляди / μl, тромбоцити> 75 хиляди / μl). След облекчаване на токсичността, иматиниб в доза от 400 mg се възобновява, ако прекъсването на лечението е по-малко от 2 седмици. При повтарящи се епизоди на цитопения или когато те продължават повече от 2 седмици, дозата иматиниб може да бъде намалена до 300 mg / ден. По-нататъшното намаляване на дозата иматиниб е непрактично, тъй като не е възможно да се постигне неговата терапевтична концентрация в кръвта. Поради това при повтарящи се епизоди на цитопения се правят прекъсвания в лечението с иматиниб. При стабилизиране на клиничните и хематологичните параметри в рамките на 1-3 месеца е необходимо да се обмисли въпросът за възобновяване на лекарството в доза от 400 mg / ден.
Пациенти, които преди това са получавали бусулфан, се препоръчва да продължите приема бусулфан(преходът към терапия с иматиниб е неефективен поради възможността от миелосупресия).
Тактиката за лечение на пациенти в случай на непоносимост към иматиниб или недостатъчен отговор на терапията, както и във фазата на акселерация и бластна криза са представени в Таблица 2, критериите за отговор в Таблици 4 и 5.

Хронична фаза
1-ви ред	Всички пациенти	Иматиниб4 400 mg дневно
2-ри ред (след иматиниб)	Токсичност, непоносимост	Дазатиниб или Нилотиниб
	Неоптимален отговор	Продължете да приемате иматиниб в предишни или високи дози, дазатиниб или нилотиниб
	Няма отговор	Дазатиниб или нилотиниб AlloHSCT с прогресия до акселерация или бластна криза и в присъствието на T315I мутация
3-ти ред	Неоптимален отговор към дазатиниб или нилотиниб	Продължете с дазатиниб или нилотиниб. В случай на предишна резистентност към иматиниб, наличието на мутации при пациенти с EBMT резултат ≤2, помислете за alloTCM
	Няма отговор към дазатиниб или нилотиниб	alloTCM
Фаза на ускоряване и криза
1-ва линия на терапия	Пациенти, които не са получили ITK	Иматиниб 600 mg или 800 mg или дазатиниб 140 mg или нилотиниб 400 mg х 2 пъти дневно, последвано от alloTCM
2-ра линия на терапия	Пациенти, които преди това са получавали иматиниб	Терапия с AlloTCM, нилотиниб или дазатиниб

4 Пациенти с висок риск в хронична фаза на ХМЛ може да са в състояние да използват нилотиниб и дазатиниб в първата линия на терапия (с общ резултат > 1,2 според Socal et al, > 1480 според EURO, > 87 според EUTOS - калкулатор за изчисляване на точки http: // www .leukemia-net.org / content / leukemias / cml / eutos_score / index_eng.html, или http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score /index_eng.html). Лекарството се избира по следната схема (ниво на доказателствад) .

Дози лекарства(Ниво на доказателства: A):
Иматиниб 400 mg / ден;
Нилотиниб 300 mg / ден;
Дазатиниб 100 mg / ден

Амбулаторно лечение на наркотици:
− списък на основните лекарства с посочване на формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):

Антинеопластични и имуносупресивни лекарства
- иматиниб 100 mg капсули;
- нилотиниб 200mg, капсули;
− дазатиниб *таблетки от 70 mg;
- хидроксикарбамид 500mg, капсули;
- алопуринол 100 mg, таблетки.

Лекарства, които отслабват токсичния ефект на противораковите лекарства
Филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg/ml, 1 ml;
· Ондансетрон, инжекционен разтвор 8 mg / 4 ml.

Антибактериални средства
Азитромицин таблетка/капсула, 500 mg;
Амоксицилин / клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg;
Левофлоксацин таблетка, 500 mg
Моксифлоксацин таблетка, 400 mg
Офлоксацин, таблетка, 400 mg;
Ципрофлоксацин таблетка, 500 mg;
Метронидазол таблетка, 250 mg;
· Метронидазол, дентален гел 20гр;
Еритромицин 250 mg таблетка.

Анидулафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg / флакон;
Вориконазол таблетка, 50 mg;

· Клотримазол, разтвор за външно приложение 1% 15ml;
Флуконазол капсула/таблетка 150 mg.

Ацикловир таблетка, 400 mg



Фамцикловир таблетки, 500 mg

Сулфаметоксазол/триметоприм, 480 mg таблетка.

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс

· Декстроза, инфузионен разтвор 5% 250мл;
· Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500мл.

Хепарин, инжекционен разтвор 5000 IU / ml, 5 ml; (за промиване на катетъра)


Ривароксабан таблетка.
Транексамова киселина капсула / таблетка 250 mg;

Амброксол, разтвор за перорално приложение и инхалация, 15mg / 2ml, 100ml;

Атенолол 25 mg таблетка
Ацетилсалицилова киселина, 50 mg, 100 mg таблетки



Дротаверин, 40 mg таблетка;

Лактулоза, сироп 667g / l, по 500 ml;

Лизиноприл, таблетка от 5 mg;
Метилпреднизолон таблетка, 16 mg;

Омепразол, капсула 20 mg;

Преднизолон, таблетка, 5 mg;


Торасемид, таблетка от 10 mg;
Фентанил, терапевтична трансдермална система 75 mcg / h; (за лечение на хронична болка при пациенти с рак)

Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100 ml;

Стационарно лечение на наркотици:
- списък на основните лекарства с посочване на формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):
Иматиниб 100 mg капсули
Нилотиниб 200mg, капсули;
Дазатиниб * таблетки от 70 mg;
Хидроксикарбамид 500 mg, капсули.

- списък с допълнителни лекарства с посочване на формата на освобождаване (по-малко от 100% от вероятността за употреба):

Лекарства, които отслабват токсичния ефект на противораковите лекарства:
... филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg / ml, 1 ml;
... ондансетрон, инжекционен разтвор 8 mg / 4 ml;
... алопуринол 100 mg таблетки.

Антибактериални средства:
Азитромицин таблетка/капсула, 500 mg; лиофилизиран прах за приготвяне на разтвор за интравенозна инфузия, 500 mg;
Амикацин, прах за инжекции, 500 mg / 2 ml или прах за приготвяне на инжекционен разтвор, 0,5 g;
Амоксицилин / клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg; прах за приготвяне на разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение 1000 mg + 500 mg;
Ванкомицин прах/лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 1000 mg;
· Гентамицин, инжекционен разтвор 80mg / 2ml 2ml;
Имипинем, циластатин прах за инфузионен разтвор, 500 mg / 500 mg;
· Колистиметат натрий*, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 1 милион единици/флакон;
Левофлоксацин, инфузионен разтвор 500 mg / 100 ml; таблет, 500 m;
· Линезолид, инфузионен разтвор 2 mg/ml;
Меропенем, лиофилизат / прах за инжекционен разтвор 1,0 g;
· Метронидазол, таблетка, 250 mg, инфузионен разтвор 0,5% 100ml, дентален гел 20g;
Моксифлоксацин, таблетка, 400 mg, инфузионен разтвор 400 mg / 250 ml;
Офлоксацин, таблетка, 400 mg, инфузионен разтвор 200 mg / 100 ml;
Пиперацилин, тазобактам прах за инжекционен разтвор 4,5 g;
Тигециклин*, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 50 mg/флакон;
Тикарцилин/клавуланова киселина, лиофилизиран прах за приготвяне на инфузионен разтвор 3000mg/200mg;
Цефепим, прах за инжекционен разтвор 500 mg, 1000 mg;
· Цефоперазон, сулбактам прах за инжекционен разтвор 2 g;
Ципрофлоксацин, инфузионен разтвор 200 mg / 100 ml, 100 ml, 500 mg таблетка;
Еритромицин 250 mg таблетка
Ертапенем лиофилизат, за приготвяне на разтвор за интравенозни и интрамускулни инжекции от 1 g.

Противогъбични лекарства
Амфотерицин В*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 50 mg/флакон;
Анидулофунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg / флакон;
Вориконазол, прах за инфузионен разтвор 200 mg / флакон, 50 mg таблетка;
Итраконазол, перорален разтвор 10 mg / ml 150,0;
Каспофунгин, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg;
· Клотримазол, крем за външно приложение 1% 30гр, 15мл;
Микафунгин, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 50 mg, 100 mg;
Флуконазол, капсула/таблетка 150 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml.

Антивирусни лекарства
Ацикловир, крем за външна употреба, 5% - 5,0, таблетка 400 mg;
Ацикловир, прах за инфузионен разтвор, 250 mg;
Ацикловир, крем за външна употреба, 5% - 5,0;
Валацикловир таблетка, 500 mg;
Валганцикловир таблетка, 450mg;
· Ганцикловир*, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 500 mg;
Фамцикловир, таблетки, 500mg No14.

Лекарства, използвани за пневмоцистоза
Сулфаметоксазол/триметоприм, концентрат за инфузионен разтвор (80mg + 16mg)/ml, 5 ml, 480 mg таблетка.

Допълнителни имуносупресивни лекарства:
Дексаметазон, инжекционен разтвор 4 mg / ml 1 ml;
Метилпреднизолон таблетка 16 mg инжекция 250 mg
Преднизолон, инжекционен разтвор 30 mg / ml 1 ml, таблетка 5 mg.

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитен и киселинно-алкален баланс, парентерално хранене
Албумин, инфузионен разтвор 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· Вода за инжекции, инжекционен разтвор 5ml;
Декстроза, инфузионен разтвор 5% - 250ml, 5% - 500ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
Калиев хлорид, разтвор за интравенозно приложение 40mg/ml, 10ml;
· Калциев глюконат, инжекционен разтвор 10%, 5 ml;
· Калциев хлорид, инжекционен разтвор 10% 5ml;
Магнезиев сулфат, инжекционен разтвор 25% 5 ml;
· Манитол, инжекционен разтвор 15% -200,0;
Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500ml, 250ml;
· Натриев хлорид, калиев хлорид, инфузионен разтвор на натриева оцетна киселина в бутилка 200ml, 400ml, 200ml;
· Натриев хлорид, калиев хлорид, инфузионен разтвор на натриев ацетат 400 ml;
Натриев хлорид, калиев хлорид, инфузионен разтвор на натриев бикарбонат 400 ml;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-хистидин, L-изолевцин, L-левцин, L-лизин хидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан , L-тирозин, L-валин, натриев ацетат трихидрат, натриев глицерофосфат пентихидрат, калиев хлорид, магнезиев хлорид хексахидрат, глюкоза, калциев хлорид дихидрат, емулсия на смес от зехтин и соево масло d/inf.: трикамерна;
Хидроксиетил нишесте (пентанишесте), инфузионен разтвор 6% 500 ml;
· Комплекс от аминокиселини, емулсия за инфузия, съдържаща смес от зехтин и соеви масла в съотношение 80:20, разтвор на аминокиселини с електролити, разтвор на декстроза, с обща калорична стойност 1800 kcal 1 Трисекционен контейнер от 500 мл.

Лекарства, използвани за интензивно лечение (кардиотонични лекарства за лечение на септичен шок, мускулни релаксанти, вазопресори и лекарства за анестезия):
Аминофилин, инжекционен разтвор 2,4%, 5 ml;
Амиодарон, инжекционен разтвор, 150 mg / 3 ml;
Атенолол 25 mg таблетка
Атракуриум бесилат, инжекционен разтвор, 25 mg / 2,5 ml;
Атропин, инжекционен разтвор, 1 mg / ml;
Диазепам, разтвор за интрамускулно и интравенозно приложение 5mg/ml 2ml;
Добутамин*, инжекционен разтвор 250 mg / 50,0 ml;
Допамин, разтвор/концентрат за приготвяне на инжекционен разтвор 4%, 5 ml;
• прост инсулин;
· Кетамин, инжекционен разтвор 500 mg / 10 ml;
· Морфин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
Норепинефрин*, инжекционен разтвор 20mg/ml 4,0;
· Пипкурониев бромид, лиофилизиран прах за инжекции 4 mg;
· Пропофол, емулсия за интравенозно приложение 10 mg / ml 20 ml, 50 ml;
· Рокурониев бромид, разтвор за интравенозно приложение 10mg/ml, 5 ml;
· Тиопентал натрий, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение, 500 mg;
Фенилефрин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
Фенобарбитал, таблетка от 100 mg;
· Човешки нормален имуноглобулин, инфузионен разтвор;
Епинефрин, инжекционен разтвор 0,18% 1 ml.

Лекарства, влияещи върху коагулационната система на кръвта
Аминокапронова киселина, разтвор 5% -100 ml;
... антиинхибиторен коагулантен комплекс, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор, 500 IU;
... ацетилсалицилова киселина, 50 mg, 100 mg таблетки
Хепарин, инжекционен разтвор 5000 IU / ml, 5 ml;
· Хемостатична гъба, размер 7 * 5 * 1, 8 * 3;
Надропарин, инжекционен разтвор в предварително напълнени спринцовки, 2850 IU anti-Xa / 0,3 ml, 5700 IU anti-Xa / 0,6 ml;
Еноксапарин, инжекционен разтвор в спринцовки 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml, 8000 anti-Xa IU / 0,8 ml.

Други лекарства
Бупивакаин, инжекционен разтвор 5 mg / ml, 4 ml;
· Лидокаин, инжекционен разтвор, 2%, 2 ml;
· Прокаин, инжекционен разтвор 0,5%, 10 ml;
· Човешки имуноглобулин нормален разтвор за интравенозно приложение 50 mg / ml - 50 ml;
Омепразол, капсула 20 mg, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 40 mg;
Фамотидин, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 20 mg;
Амброксол, инжекционен разтвор - 15 mg / 2 ml, разтвор за перорално приложение и инхалация - 15 mg / 2 ml, 100 ml;
Амлодипин, таблетка/капсула 5 mg;
Ацетилцистеин, прах за разтвор за перорално приложение, 3 g;
Хепарин, гел в туба 100000 ED 50 g;
Дексаметазон, капки за очи 0,1% 8 ml;
Дифенхидрамин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
· Дротаверин, инжекционен разтвор 2%, 2 ml;
Каптоприл 50 mg таблетка
· Кетопрофен, инжекционен разтвор 100 mg / 2ml;
Лактулоза, сироп 667 g/l, по 500 ml;
Хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин маз за външно приложение 40g;
Лизиноприл, таблетка от 5 mg;
Метилурацил, мехлем за локално приложение в туба от 10% 25g;
Нафазолин, капки за нос 0,1% 10ml;
Ницерголин, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 4 mg;
· Повидон-йод, разтвор за външно приложение 1 л;
Салбутамол, разтвор за пулверизатор 5mg/ml-20ml;
· Диоктаедричен смектит, прах за приготвяне на суспензия за перорално приложение 3,0 g;
Спиронолактон, капсула 100 mg;
Тобрамицин, капки за очи 0,3% 5ml;
Торасемид, таблетка от 10 mg;
Трамадол, инжекционен разтвор 100 mg / 2ml;
Трамадол, капсула 50 mg, 100 mg;
Фентанил, терапевтична трансдермална система 75 mcg / h (за лечение на хронична болка при пациенти с рак);
Таблетка фолиева киселина, 5 mg;
Фуроземид, инжекционен разтвор 1% 2 ml;
Хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин маз за външно приложение 40g;
Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100ml
Хлоропирамин, инжекционен разтвор 20 mg/ml 1 ml.

Медицинско лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:не се извършва.

Други лечения:

Други амбулаторни лечения:не се прилагат.

Други видове лечение на стационарно ниво:

Трансплантация на хемопоетични стволови клетки.
Алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки може да доведе до излекуване на пациенти с ХМЛ. Този тип лечение обаче е приложимо при няколко пациенти с ХМЛ, предвид високия риск от усложнения и смъртност.
При поставяне на диагноза и в процеса на лечение на пациенти с ХМЛ е необходимо да се вземат предвид прогностичните фактори, които определят продължителността на живота и прогнозата на пациентите.
Относителният риск при пациенти с ХМЛ може да бъде изчислен преди започване на терапията.

Скали за прогнозиране за пациенти с ХМЛ:

	Socal et al.	ЕВРО	EUTOS [21 ]
Възраст (години)	0,116 (възраст -43,4)	0,666, ако е на възраст над 50 години	Не се използва
Размери на далака (см) палпация под ребрената дъга	0,345 x (далак-7,51)	0,042 x дим. далак	4 х дим. далак
Тромбоцити (x10 9 / l)	0,188 x [(тромбоцити / 700) 2 -0,563]	1,0956, ако тромбоцити ≥1500	Не се използва
Взриви в кръвта,%	0,887 × (взривове-2,1)	0,0584 x взривове	Не се използва
Базофили в кръвта,%	Не се използва	0,20399, ако базофилите са повече от 3	7 х базофили
Еозинофили в кръвта,%	Не се използва	0,0413 х еозинофили	Не се използва
Относителен риск	Изложител на сумата	Сума х 1000	Сума
Къс	<0,8	≤780	≤87
Междинен	0,8-1,2	781-1480	Не се използва
Високо	>1,2	>1480	>87

Прогнозна скала за вероятността от отговор към лекарства с TKI от 2-ро поколение според Hammersmith

Други видове лечение, предоставени по време на фазата на линейка:не се прилагат.

Хирургична интервенция:

Амбулаторна хирургия:не се извършва.

Стационарна хирургия:
С развитието на инфекциозни усложнения и животозастрашаващо кървене, пациентите могат да бъдат подложени на хирургични интервенции за спешни индикации.

Показатели за ефективност на лечението

Критерии за отговор на лечението и наблюдение.

Категория на отговора	Определение	Мониторинг
Хематологични Пълен	Тромбоцити<450х10 9 /л Левкоцити<10 х10 9 /л Няма незрели гранулоцити, базофили<5% Далакът не се палпира	При първоначална диагноза, след това на всеки 15 дни до постигане на пълен хематологичен отговор, след това на всеки 3 месеца
Цитогенетичен Пълен (CCgR) 5 Частичен (PCgR) Малък Минимум Не	Няма метафази с Ph 1-35% Ph + метафази 36-65% Ph + метафази 66-95% Ph + метафази > 95% Ph + метафази	В момента на поставяне на диагнозата, след 3 месеца, 6 месеца, след това на всеки 6 месеца, докато се достигне CCgR, след това на всеки 12 месеца, ако не е налично редовно молекулярно наблюдение. Изследването трябва винаги да се провежда в случай на неуспех на лечението (първична или вторична резистентност) и при необяснима анемия, тромбоцитопения и левкопения.
Молекулярна Пълен (CMR) голям (MMR)	Няма BCR-ABL mRNA транскрипт, открит чрез количествен RT-PCR и/или вложен PCR в две кръвни проби с адекватно качество (чувствителност> 104) Съотношение BCR-ABL към ABL≤0,1% в международната скала	RT-Q-PCR: на всеки 3 месеца до достигане на MMR, след това поне веднъж на всеки 6 месеца Анализ на мутации: извършва се в случай на неоптимален отговор или неуспех на лечението, винаги преди замяна с друг ITC

5 При недостатъчен брой метафази степента на цитогенетичен отговор може да бъде оценена чрез FISH резултати (най-малко 200 ядра). CCgR с BCR-ABL положителни ядра<1%.

Определяне на оптимални, неоптимални отговори, неуспех на лечението при първични пациенти с хронична фаза на ХМЛ, получаващи иматиниб 400 mg / ден.

Време	Оптимален отговор	Неоптимален отговор	Неуспешно лечение	Внимание!
Първична диагностика	-	-	-	Висок риск CCA / Ph +
3 месеца	CHR, не по-малко от малък цитогенетичен отговор	Няма цитогенетичен отговор	По-малко от CHR	-
6 месеца	Поне PCgR	По-малко PCgR	Без CgR	-
12 месеца	CCgR	PCgR	По-малко PCgR	По-малко MMR
18 месеца	MMR	По-малко MMR	По-малко CCgR	-
По всяко време по време на терапията	Стабилен или нарастващ MMR	Загуба на MMR, мутации	Загуба на CHR, загуба на CCgR, мутации, CCA / Ph +	Повишаване на нивото на препис CCA / Ph +

Таблица 6. Определяне на отговора на лечението към второ поколение TKI като терапия от втора линия при пациенти, резистентни към иматиниб.

Препарати (активни съставки), използвани при лечението

Хемостатична гъба

Азитромицин (Азитромицин)

Алопуринол (Алопуринол)

Албумин човешки

амброксол (амброксол)

амикацин

Аминокапронова киселина

Аминокиселини за парентерално хранене + Други лекарства (Мастни емулсии + Декстроза + Мултиминерал)

Аминофилин

Амиодарон

амлодипин

Амоксицилин

Амфотерицин В (Амфотерицин В)

Анидулафунгин

Антиингибиторен коагулантен комплекс

Атенолол (Атенолол)

Атракуриев безилат

Ацетилсалицилова киселина

Ацетилцистеин

ацикловир

Бупивакаин

Валацикловир

Валганцикловир

Ванкомицин (Ванкомицин)

Вода за инжекции

Вориконазол

Ганцикловир

гентамицин

Хепарин натрий

Хидроксикарбамид

Хидроксиетил нишесте

Дазатиниб

Дексаметазон

Декстроза

диазепам

Дифенхидрамин

Добутамин

допамин

Дротаверин (Drotaverinum)

Иматиниб

Имипенем

Имуноглобулин човешки нормален (IgG + IgA + IgM) (Имуноглобулин човешки нормален (IgG + IgA + IgM))

Човешки нормален имуноглобулин

Итраконазол (Итраконазол)

Калиев хлорид

Калциев глюконат

каптоприл (каптоприл)

каспофунгин

кетамин

кетопрофен (кетопрофен)

Клотримазол

Колистиметат натрий

Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене

тромбоцитен концентрат (CT)

лактулоза (лактулоза)

Левофлоксацин

Лидокаин

лизиноприл (лизиноприл)

Линезолид

Магнезиев сулфат

Манитол (Манитол)

Меропенем

Метилпреднизолон (Метилпреднизолон)

Метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин)

Метронидазол (Метронидазол)

Микафунгин

Моксифлоксацин (Моксифлоксацин)

морфин

Надропарин калций

Натриев ацетат

Натриев хидрокарбонат

Натриев хлорид

Нафазолин

нилотиниб (нилотиниб)

ницерголин

норепинефрин

Омепразол (Омепразол)

Ондансетрон

Офлоксацин

Пипекурониев бромид (Pipekuroniyu bromide)

пиперацилин (пиперацилин)

Плазма, прясно замразена

Повидон - йод (Повидон - йод)

Преднизолон

прокаин

Пропофол

Ривароксабан

Рокурониев бромид (Rocuronium)

салбутамол (салбутамол)

Диоктаедричен смектит

спиронолактон (спиронолактон)

Сулфадиметоксин

Сулфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

тазобактам (тазобактам)

Тигециклин

тикарцилин (тикарцилин)

Тиопентал натрий

тобрамицин (тобрамицин)

Торасемид

трамадол (трамадол)

Транексамова киселина

Тримекаин

Триметоприм

Фамотидин

Фамцикловир

фенилефрин

Фенобарбитал

фентанил

Филграстим

флуконазол (флуконазол)

Фолиева киселина

Фуросемид

хлорамфеникол

Хлорхексидин

хлоропирамин

Цефепим

Цефоперазон

Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин)

Еноксапарин натрий

Епинефрин

Еритромицин

Еритроцитна маса

Еритроцитна суспензия

Ертапенем

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:

Показания за спешна хоспитализация:
· Инфекциозни усложнения;
Взривна криза;
· Хеморагичен синдром.

Показания за планова хоспитализация:
· За проверка на диагнозата и избор на терапия;
· Провеждане на химиотерапия.

Профилактика

Превантивни действия:не.

Допълнително управление:
При пациенти с установена диагноза ХМЛ те се наблюдават от хематолог и ефективността на лечението се проследява по показатели (вж. параграф 15).

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на РЦХД МХСР РК, 2015г.
   1. Литература: 1) Шотландска междуколегиална мрежа за насоки (SIGN). ЗНАК 50: наръчник за разработчика на насоки. Единбург: ЗНАК; 2014. (Публикация ЗНАК № 50). ... Достъпно от URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Кузнецов С.В. и др. Хронична миелоидна левкемия: успех на съвременното лечение и перспективи // Хематология и трансфузиология - 2001. - №4. - С. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Хронична миелоидна левкемия: ESMO Clinical Practice Guidelines за диагностика, лечение и проследяване. Annals of Oncology 23 (Допълнение 7): vii72 – vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Хронична миелоидна левкемия: актуализация на концепциите и препоръките за управление на European Leukemia Net. J Clin Oncol 2009; 27: 6041-6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Хронична миелогенна левкемия, BCR-ABL1 положителен. В Swerdlowsh. et al (eds), Класификация на СЗО на тумори на хематопоетични и лимфоидни тъкани. Лион: IARC 2008; 32-37. 6) Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А., Зингерман Б.В., Захарова Е.С., Челишева Е.С., Виноградова О.Ю., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Ковалева Л.Г., Колошейнова Л.Г., Колошейнова Л.Ю., Колосова Л.Ю., Колосова Л.Ю. Ю. Ефективността на терапията с матиниб мезилат (Glivec) при хронична фаза на миелоидна левкемия; 2003.7) Рюдигер Хелман. Как лекувам бластна криза на ХМЛ. 26 юли 2012 г.; Кръв: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Осъществимост и безопасност на пилотно рандомизирано проучване за степен на инфекция: неутропенична диета срещу стандартни насоки за безопасност на храните. J Pediatr Hematol Oncol. март 2006 г.; 28 (3): 126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Рандомизирано сравнение на варени и неварени диети при пациенти, подложени на индукционна терапия за ремисия за остра миелоидна левкемия. J Clin Oncol. 2008 г. 10 декември; 26 (35): 5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Изследване на използването на неутропеничната диета: проучване на диетолози от Обединеното кралство. J Hum Nutr диета. 2014 август 28.11) Boeckh M. Неутропенична диета – добра практика или мит? Трансплантация на кръвен мозък Biol. 2012 септември; 18 (9): 1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Поставяне под въпрос ролята на неутропеничната диета след трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Трансплантация на кръвен мозък Biol. 2012 г.; 18: 1387-1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., и Jacobs, L.A. Ефектът от неутропеничната диета в амбулаторни условия: пилотно проучване. Oncol Nurs Forum. 2006 г.; 33: 337-343. 14) Указание за кръвопреливане, CB0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Програмирано лечение на заболявания на кръвоносната система: Сборник от диагностични алгоритми и протоколи за лечение на заболявания на кръвоносната система / изд. V.G.Savchenko. - М .: Практика, 2012 .-- 1056 с. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Указания за трансфузия: кога да се преливат. Образователна програма за хематология Am Soc Hematol. 2013; 2013: 638-44. 17) Тимъти Хюз и Дебора Уайт. Кой TKI? Срам от богатство за пациенти с хронична миелоидна левкемия. ASH Образователна книга 6 декември 2013 г. том. 2013 г. бр. 1 168-175. 18) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. Прогностична дискриминация при хронична гранулоцитна левкемия с „добър риск“. Кръв 1984; 63: 789-799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. Нов прогностичен резултат за преживяемост на пациенти с хронична миелоидна левкемия, лекувани с интерферон алфа. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 850-858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V et al. Прогнозиране на пълен цитогенетичен отговор и последваща преживяемост без прогресия при 2060 пациенти с ХМЛ на лечение с иматиниб: резултатът EUTOS. Кръв 2011; 118: 686-692.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич - кандидат на медицинските науки, АД "Национален научен център по онкология и трансплантология", ръководител на отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
2) Клодзински Антон Анатолиевич - кандидат на медицинските науки, АД "Национален научен център по онкология и трансплантология", хематолог на Отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
3) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, професор в JSC Казахски медицински университет за продължаващо обучение, ръководител на курса по хематология.
4) Габасова Сауле Телембаевна - RSE в REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на отделението по хемобластоза.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор на медицинските науки, професор, академик на Московския авиационен институт на Републиканското държавно предприятие към Казахския изследователски институт по онкология и радиология, главен научен сътрудник на отдела по хемобластоза.
6) Табаров Адлет Берикболович - ръководител на отдела за управление на иновациите на Републиканското държавно предприятие в REM "Болница на медицинския център, Административен отдел на президента на Република Казахстан", клиничен фармаколог, педиатър.

Декларация за липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Рецензенти:
1) Афанасиев Борис Владимирович - доктор на медицинските науки, директор на Научноизследователския институт по детска онкология, хематология и трансплантология на името на R.M. Горбачова, ръководител на катедра по хематология, трансфузиология и трансплантология на Държавното бюджетно общообразователно учебно заведение за висше професионално образование „Първа Св. I.P. Павлова.
2) Рахимбекова Гульнара Айбековна - доктор на медицинските науки, професор, АД "Национален научен медицински център", ръководител на катедра.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - доктор по медицина, магистър по бизнес администрация, главен хематолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.

Индикация за условията за ревизия на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или когато се появят нови методи за диагностика и/или лечение с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

Внимание!

• Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.